ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POSTNATAL CARE (PNC)

A. Konsep Dasar Medis

1. Defenisi Post Partum
Post partum atau puerpurium (masa nifas) adalah masa penyesuaian fisik dan
fisiologis tubuh kembali mendekati sebelum hamil. Masa puerpurium atau masa nifas
dimulai setelah selesainya partus dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu atau 40 hari,
pada periode ini tubuh terus mengalami perubahan dan pemulihan kembali ke keadaan
sebelum hamil.
Periode dibagi menjadi 3 periode yaitu :
a. Immediately Post Partum : 4 jam pertama
b. Early Post Partum : minggu pertama
c. Late Post Partum : minggu kedua sampai dengan minggu keenam
Nifas juga dibagi dalam 3 periode yaitu :
a. Puerpurium dini
Kepulihan dimana telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama islam
dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
b. Puerpurium intermedial
Kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6 – 8 minggu
c. Remote Puerpurium
Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil
atau waktu peralihan mempunyai komplikasi waktu untuk sehat sempurna bila
berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.

2. Tujuan
a. Memantau adaptasi fisiologis dan psikologis
b. Meningkatkan pemulihan punksi tubuh
c. Meningkatkan istirahat dan kenyamanan
d. Meningkatkan hubungan orang tua dan bayi
e. Meningkatkan peluang merawat bayi
f. Teaching self care dan bayi.
Dalam masa nifas alat-alat genitalia interna maupum eksterna akan berangsur -angsur
pulih kembali. Perubahan-perubahan alat genitalia ini dalam keseluruhannya disebut
Involusi. Disamping involusi ini juga terjadi perubahan-perubahan lainnya yakni
hemokonsentrasi dan proses laktasi.

3. Involusi
Setelah bayi dihirkan kemudian placenta uterus menjadi keras karena kontraksi dan
relaksasi otot-ototnya.
a. Tinggi funsus uteri

Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat Uteri

Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Placenta lahir 2 jari dibawah pusat 750 gram
1 minggu Pertengahan pusat simpisis 500 gram
2 minggu Tidak teraba diatas simpisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50 gram
8 minggu Sebesar normal 80 gram

Uteri menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang lebih kurang
15 cm, lebar lebih kurang 12 cm, dan tebal lebih kurang 10 cm, dinding uterus lebih
kurang 5 cm. Bekas inplantasi placenta merupakan suatu luka yang kasar dan
menonjol kedalam cavum uteri segera setelah pesalinan, penonjolan tersebut
diameternya  7,5 cm setelah 2 minggu diameter 3,5 cm dan pada 6 minggu mencapai
2,4 mm.
Pada keadaan normal berat uterus lebih kurang 30 gram, perubahan ini
berhubungan erat dengan keadaan momentum yang mengalami perubahan yang
bersifat proteolisis. Otot-otot jelas berkontraksi segera pada post partum, pembuluh-
pembuluh darah yang berada diantara anyaman otot-otot uterus akan terjepit. Proses
ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta lahir.
b. Serviks
Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks adalah segera postpartum
bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ni disebabkan oleh korpus uteri
yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga
seolah-olah dan pada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam
cincin.
Warna serviks merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah,
konsistensinya lunak.
 Setelah janin lahir : dapat dimasukkan tangan pemeriksa
 Setelah 2 jam postpartum : 2 – 3 jari pemeriksa
 Setelah 1 minggu : 1 jari pemeriksa
Pada saat post partum pinggir ostium eksternum tidak rata tapi retak-retak karena
robekan pada saat persalinan. Pada akhir minggu pertama lingkaran retraksi
berhubungan bagian atas dari canalis servikalis, oleh karena hyperplasia dan retraksi
serviks, robekan serviks menjadi sembuh, tapi masih terdapat retakan pada pinggir
ostium eksternum. Vagina pada minggu ke-3 post partum mulai kembali normal.
c. Endometrium
Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya
trombosis, degenerasi dan nekrosis terutama ditempat implantasi placenta.
 Pada hari I tebalnya 2 – 5 mm, pemukaan kasar akibat pelepasan desidua dan
selaput janin.
 Setelah 3 hari permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dan bagian yang
mengalami degenerasi sebagian besar endometrium terlepas.
 Regenerasi endometrium terjadi dan sisa-sisa sel desidua basalis yang memakan
waktu 2 – 3 minggu, jaringan-jaringan di tempat implantasi placenta mengalami
proses yang sama ialah degenerasi dan kemudian terlepas. Pelepasan jaringan
berdegenerasi ini berlangsung lengkap. Dengan demikian tidak ada pembentukan
jaringan parut pada bekas impalntasi placenta.
 d. Ligamentum-ligamentum, diafragma pelvis, fascia berangsur-angsur Cepat kembali
seperti semula.
Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendur mengakibatkan uterus
jatuh ke belakang. Tidak jarang pula wanita mengeluh ‘ kandungannya turun’, setelah
melahirkan oleh karena ligamentum fascia jaringan penunjang alat desidua tersebut
juga otot-otot dinding perut dengan dasar panggul dianjurkan untuk melakukan latihan-
latihan tertentu. Pada hari ke-2 post partum setelah dapat diberikan fisioterapi.
e. Luka-luka jalan lahir
Luka-luka jalan lahir seperti episiotomi yang telah dijahit, luka pada vagina dan
serviks umumnya bila tidak seberapa luas akan sembuh permanent, kecuali bila
terdapat infeksi, infeksi mungkin mengakibatkan salulitis yang dapat menjalar ke
sentral terjadi keadaan sepsis.

4. Hemokonsentrasi
Pada masa hamil didapt hubungan pendek yang dikenal sebagai shunt antara sirkulasi
ibu dan plasenta, setelah melahirkan, shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah
pada ibu relative akan bertambah, keadaan ini menimbulkan beban pada jantung,
sehingga dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita vitium kordis, keadaan
ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi
sehingga volume darah kembali seperti sedia kala. Hal ini terjadi pada hari-hari ke-3
sampai 15 hari post partum.

5. Laktasi
Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada kelenjar-kelenjar
mamma untuk menghadapi laktasi ini, perubahan yang terdapat pada kedua mammae
antara lain sebagai berikut.

a. Proliferasi jaringan terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mammae dan lemak.

b. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan
berwarna kuning (kolostrum).
c. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae,
pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas.
d. Setelah partus, permukaan menekan estrogen dan progesterone terhadap hipofisis
hilang, timbul pengaruh hormone-hormon hipofisis kembali, antara lain laktogenik
hormone (prolaktin) yang akan mengakibatkan kelenjar-kelenjar terisi air susu
pengaruh hormone oksitosin mengakibatkan miophthelium kelenjar-kelenjar susu
berkontraksi sehingga terjadi pengeluaran susu.
Umumnya produksi air susu baru berlangsung benar pada hari ke-2 sampai ke-3 post
partum. Pada hari-hari pertama air susu mengandung kolostrum yang merupakan cairan
kuning lebih kental daripada air susu, mengandung banyak protein, albumin dan globulin
dan benda-benda kolostrum dengan diameter 0,001 – 0,025 mm. Karena mengandung
banyak protein dan mudah dicerna maka sebaiknya kolostrum jangan dibuang. Selain
pengaruh hormonal tersebut, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu
adalah dengan menyusui bagi ibu sendiri.
Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada putting mammae
sendiri dan gonadotropin menurun pada laktasi, tetapi meningkat lagi pada waktu frekuensi
menetekkan.
Rangsangan psikis merupakan refleks dari mata ibu ke atas, mengakibatkan oksitosin
dihasilkan sehingga air susu dapat dikeluarkan dan pula, sebagai efek sampingan.
 Memperbaiki involusi uterus. Keuntungan lain menyusui bayi sendiri ialah akan
menjelmanya rasa kasih saying sehingga bertumbuh suatu pertalian yang intim antara ibu
dan anak. Air susu ibu (ASI) mempunyai sidat melindungi bayi terhadap infeksi seperti
gastroenteritis, radang jalan pernapasan dan paru-paru, ototos media. Sambungan air
susu ibu mengandung lactoferin, lysozyme, dan immuno globulin A.

6. Perubahan lain Saat Nifas

a. After pain atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus, kadang-kadang
sangat menganggu selama 2 -3 hari post partum, perasaan mules ini lebih terasa bila
wanita tersebut sedang menyusui, perasaan sakit ibu pun timbul bila masih terdapat
sisa-sisa dan selaput ketuban, sisa placenta atau gumpalan darah di dalam kavum
uteri.
b. Vital Sign
1) Suhu
 Saat partus lebih 37,2 C
 Sesudah partus naik 0,5 C
 12 jari pertama suhu kembali normal
 suhu lebih 38 C mungkin ada infeksi.
2) Nadi
 60 – 80 kali/menit
 segera setelah partus bradikardi.
3) Tekanan darah
Tekanan darah meningkat karena upaya persalinan dan keletihan, hal ini akan
normal kembali dalam waktu 1 jam.
c. Pengeluaran per vaginam
Lokhea adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa
nifas.
1) Hari 1 – 3 : lokhea rubra
Terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua,
sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekonium. Dalam keadaan abnormal ;
bekuan banyak, bau agak busuk, mengganti pembalut terus menerus.
2) Hari 3 – 7 : lokhea sanguinolenta
Berwarna merah kuning, berisi darah dan lender.
3) Hari 7 – 14 : lokhea serosa
Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi.
4) Setelah 2 minggu : lokhea alba
 Cairan putih, bau agak sedikit amis.
 Keadaan abnormal dari pengeluaran lokhea yaitu :
 Perdarahan berkepanjangan
 Pengeluaran lokhea tertahan (lokheastatis)
 Lokhea purulenta, berisi nanah, dan berbau busuk
 Rasa nyeri yang berlebihan
 Dengan memperhatikan bentuk perubahan, dapat diduga
 Terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber perdarahan
 Terjadi infeksi intrauteri.
d. Vital sign setelah kelahiran anak
1) Temperature
Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 38 C (100,4F) disebabkan
oleh efek dehidrasi dari persalinan, kerja otot yang berlebihan selama kala II dan
fluktuasi hormone. Setelah 24 jam wanita keluara dari febris.
2) Nadi
Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiac output, sisa kenaikan pada jam
pertama atau demikian setelah melahirkan anak. Kemudian mulai berkurang rata-
rata yang tidak diketahui. Dalam 8 sampai 10 minggu setelah kelahiran anak,
harus turun ke rata-rata sebelum hamil.
3) Pernapasan
Pernapasan akan jauh ke dalam keadaan normal wanita sebelum persalinan.
4) Tekanan darah
Tekanan darah berubah rendah semua. Atosiatik hipotensi adalah indikasi merasa
pusing atau pusing tiba-tiba setelah bangun, dapat terjadi 48 jam pertama
dihasilkan oleh spraichnic engorgement yang mungkin terjadi setelah persalinan.

Penyimpangan dan Kondisi Normal dan Penyebab Masalah :

1) Diagnosis sepsis puepuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu mancepai
38C (100,4F) catatan setelah 24 jam pertama setelah kelahiran anak dan
berulang-ulang atau berlangsung dalam 2 hari. Kemungkinan lain adalah mastitis
endometritis, infeksi traktus urinarius dan infeksi sitemik lainnya, milk fever.
2) Kecepatan rata-rata nadi atau satu yang bertambah mungkin indikasi hipovolemik
akibat perdarahan.
3) Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasa tingginya sub arakhnoid
(spiral) block.
4) Tekanan darah rendah mungkin refleks dan hipovolemik sekunder dan perdarahan
kenaikan menunjukkan bahwa kemungkinannya disebabkan terlalu banyak
menggunakan vasopressor atau medikasi oksitosin.

e. System Kardiovaskular
1) Volume darah
Perubahan dalam volume darah tergantung beberapa factor sebagai contoh
kehilangan darah selama melahirkan anak, mobilisasi dan ekskresi air ekstra
vaskuler ( fisiologi edema)
Kehamilan menyebabkan hipovolume (bertambahnya paling sedikit 40% lebih dari
nilai keadaan sebelum hamil mendekati aterm). Memenuhi lebih toleransi
kehilangan darah selama kehilangan anak.
Wanita kehilangan 500 – 400 cc darah selama persalinan pervaginam pada janin
tunggal dan kira-kira dua kali selama persalinan cesarean. Respon wanita pada
kehilangan darah selama awal puerpurium berbeda dan wanita yang tidak hamil.
Eliminasi simulasi uteroplasenta mengurangi ukuran dasar vaskularisasi maternal
10% sampai 15%.
Kehilangan fungsi endokrin placenta melepaskan stimulus untuk vasodilatasi.
Mobilisasi air ekstra vaskuler disimpan selam terjadi kehamilan syok hipovolemik
kadang-kadang tidak terjadi dengan normalnya kehilangan darah.
 2) Cardiac output
Rata-rata nadi, stroke volumedan cardiac output meningkat seluruhnya pada
kehamilan secara tiba-tiba setelah persalinantetap meningkat mengalir terus ke
utero placenta dan berkencing kemudian kembali kesirkulasi umum.
Nilai kenaikan tanpa memperhatikan tipe persalinan atau menggunakan konduksi
anastesi.
3) Neurologi
Berubah selama puerperium diakibatkan reaksi kebalikan dan adaptasi maternal
ke kehamilan dan diakibatkan selama kehamilan dan melahirkan. Sakit kepala
saat postpartum mungkin disebabkan kondisi yang bermacam-macam termasuk
kehamilan dengan Hipertensi (PIH), stress dan keluarnya cairan cerebrospinal
kedalam ekstra dural selamam penempatan jarum dari epidural atau anestesi
spiral

f. Sistem Muskuloskeletal
Adaptaasi system musculoskeletal ibu yang terjadi selama kehamilan merupakan
kebalikan pada puerperium, adaptasi termasuk relaksasi dan hipermobilisasi dan
tulang-tulang dan perubahan pusat gravitasi pada ibu disebabkan membesarnya
uterus, stabilisasi tulang-tulang komplet 6-8 minggu setelah kelahiran.

g. Sistem Integument
Cloasma pada kehamilan kadang-kadang menghilang pada akhir kehamilan.
Hiperpigmentasi pada aerola dan linea nigra mungkin tidak susut hilang secara
sempurna setelah kelahiran bagian daripada dada, abdomen, pinggul dan paha
mungkin menghilang tetapi kadang-kadang tidak hilang. Tidak normalnya vascular
seperti spider angiomas (revi), palmar interna dan regresi epulis umum dalam respon
terhadap aliran yang deras menurun.

h. After Pains
After pains adalah rasa sakit yang mencengkeram (kram) pada abdomen bagioan
bawah, yang sering dijumpai pada hari ke-7 hingga ke-10 post natal. Gejala ini paling
sering ditemukan pada multipara karena uterus yang teregang, penuh dua kali lipat
cenderung lebih kendor daripada uterus primipara dan demikian harus berkontraksi
lebih kuat untuk menghasilak involusi.
Gejala ini biasa terjadi ketika ibu sedang menyusui bayinya. Karena pengisapan
putting menimbulkan pelepasan oksitosin yang membuat uterus kontraksi. Kontraksi
postnatal yang terjadi ketika menyusui adalah cara alami untuk mencegah pendarahan
post natal. Pemberian obat-obatan analgesic seperti kodein atau parasetamol sekitar 1
jam sebelum jam menyusui tiba akan mengurangi rasa sakit pada serangan afterpains
tersebut.

7. Perawatan Post Partum

a. Mobilisasi
Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan. Ibu harus istirahat , tidur terlentang
selama 8 jam pasca persalinan kemudian boleh miring-miring kekiri dan kekanan untuk
mencegah adanya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk
dan latihan-latihan senam, hari ke-3 jalan-jalan, hari ke-4 atau 5 boleh dipulangkan.
Mobolisasi diatas mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas
dan sembuhnya luka-luka.
 b. Diet
Makanan harus bermutu tinggi, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makan-makanan
yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.
c. Miksi
Berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri. Kadang-kadang wanita
mengalami sulit kencing karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme
oleh iritasi m.sphincter ani selama persalinan, juga oleh karena adanya edema
kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita
sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi.
d. Defekasi
Dorong air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air
besar dan terjadi obstipasi apalagi berak merah dapat diberikan obat laksans per oral
atau per rectal. Bila masih belum bisa dilakukan klisma.
e. Perawatan Mammae
Kedua mammae harus sudah dirawat selama kehamilan, areolam mammae dan
putting susu dicuci teratur dengan sabun dan diberi minyak atau cream, agar tetap
lemas, jangan sampai mudah lecet atau pecah-pecah sebelum menyusui mamae
harus dibuat lemas dengan melakukan massage secara menyeluruh. Setelah areola
mammae dan putting susu dibersihkan, barulah bayi dususui, bila bayi meninggal,
laktasi harus dihentikan dengan cara :
 Pembalutan mammae sampai tertekan
 Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan periodel,
etomocryptin sehingga pengeluaran LH berlebihan

8. Pemeriksaan Post Natal

Ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin baru boleh keluar rumah setelah
habis nifas yaitu 40 hari. Bagi wanita dengan persalinan normal ini baik dan dilakukan
pemeriksaan kembali 6 minggu setelah persalinan normal bagi wanita dengan persalinan
luar biasa harus kembali untuk control seminggu kemudian.
Pemeriksaan post natal antara lain meliputi :

a. Pemeriksaan umum : tekanan darah, nadi, keluhan dan sebagainya.

b. Keadaan umum : suhu badan, selera makan, dan lain-lain.
c. Payudara : ASI dan putting susu.
d. Dinding perut apakah ada hernia
e. Keadaan perineum
f. Kandung kemih, apakah ada sistokel dan uretrokel.
g. Rectum, apakah ada rektrokel dan pemeriksaan tonus muskulus spingter ani
h. Adanya flour albus
i. Keadaan serviks, uterus dan adneksa.
Nasehat untuk ibu post natal :

a. Fisioterapi postnatal sangat baik bila diberikan

b. Sebaiknya bayi disusui
c. Kerjakan gymnastic (senam nifas)
d. Untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk
menjarangkan anak.
e. Bawalah bayi anda untuk memperoleh informasi.
 9. Adaptasi Psikososial Pada Postpartum
Fase-fase transisi :
a. Fase antisipasi kehamilan
Fase antisipasi menjadi orang tua, membuat keputusan dan harapan membagi
pekerjaaan dalam keluarga
b. Fase bulan madu (periode post partum)
Kontak lebih lama dan rutin, menggali keadaan anggota keluarga yang baru
Menurut Rubin, fase adaptasi ibu :
1) Taking In
 Dependent, kelelahan
 Pasif
 Focus pada diri sendiri
 Perlu tidur dan makan
 taking in ini timbul pada jam pertama kelahiran sampai 1-2 hari
2) Taking Hold
 Dependent
 Independence
 Focus melibatkan bayi
 Melakukan perawatan diri sendiri
 Waktu yang baik untuk penyuluhan
 Dapat menerima tanggung jawab
3) Letting Go
 Independent pada pecan yang baru
 Letting go terganti pada hari-hari terakhir pada minggu pertama persalinan

B. Diagnosa Keperawatan Intervensi dan Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan episiotomi, trauma jalan lahir, after pain, ketidanyamanan
payudara.
Tujuan :
Nyeri hilang/berkurang
Intervensi :
 Kaji adanya lokasi dan sifat nyer
R/ mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat.
 Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi, perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan
local, eksudat purulent.
R/ dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya
komunikasi yang memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
 Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi.
R/ penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan
langsung pada perineum.
 Kaji nyeri tekan uterus, tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpaint.
R/ selama 12 jam pertama post partum kontraksi uterus kuat dan regular, dan ini
berlanjut selama 2 – 3 hari selanjutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya
berkurang.
 Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan kontak dibawah abdomen dan melakukan
aktivitas persalinan.
R/ meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa control dan kembali memfokuskan
perhatian.
  Inspeksi payudara dan jaringan putting, kaji adanya pembesaran dan atau putting
pecah-pecah.
R/ pada 24 jam post partum, payudara harus lunak dan tidak penuh, dan puting harus
bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan, pembesaran payudara, nyeri tekan
putting atau adanya pecah-pecah pada putting dapat terjadi hari ke-2 sampai ke-3
postpartum.
 Anjurkan menggunakan penyokong
R/ mengangkat payudara ke dalam dan kedepan mengakibatkan posisi lebih nyaman.
 Berikan analgetik 30 – 60 menit sebelum menyusui
R/ memberikan kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpaint paling hebat
karena pelepasan oksitosin, bila klien bebas dari ketidaknyamanan ia dapat
memfokuskan pada perawatannya sendiri dan bayinya dan pada pelaksanaan tugas
–tugas mengenai ibu.
2. Menyusui tak efektif berhubungan dengan isapan bayi kurang, tingkat pengetahuan
pengalaman.
Tujuan :
Menyusui menjadi efektif
Intervensi
 Kaji pengetahuan dan pengalamam klien tentang menyusui sebelumnya
R/ membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan
rencana perawatan.
 Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenal fisiologi dan keuntungan menyusui,
perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus, dan factor-faktor yang
memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.
R/ membantu menjamin kandungan susu adekuat, mencegah putting pecah dan luka,
memberikan kenyamanan dan membuat peran ibu menyusui.
 Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui
R/ posisi yang tepat biasanya mencegah luka putting tanpa memperhatikan lamanya
menyusui.
 Kaji putting klien ; anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui
R/ identifikasi dan intervensi dini dapat mencegah / membatasi terjadinya luka atau
pecah putting, yang dapat merusak proses menyusui
 Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20 – 30 menit,
instruksikan klien menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan bra
berlapis elastic dan mengganti pembalut bila bosan atau lembab.
R/ pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan putting,
sedangkan sabun dapat menyebabkan kering.
 Anjurkan penggunaan kompres es sebelum menyusui dan taruhan putting dengan
memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan menggunakan teknik hoffman.
R/ latihan dan kompres es membantu membuat putting lebih ereksi, teknik hoffman
melepaskan perlengketan yang menyebabkan inverse putting.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan atau kerusakaan
kulit, penurunan HB, prosedur invasive dan atau peningkatan pemajanan lingkungan .
Tujuan :
Infeksi tidak terjadi
Intervensi :
 Pantau suhu dan nadi dengan rutin ; catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau
malaise.
R/ peningkatan suhu sampai 38,3C dalam 24 jam pertama menandakan infeksi.
  Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus ; perhatikan perubahan involusional atau adanya
nyeri tekan uterus eksterm.
R/ fundus yang pada awalnya 2 cm dibawah umbilicus meningkat 1 -2 cm/hari.
Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini, atau terjadinya nyeri tekan
eksterm, menandakan kemungkinan tertahannya jaringan plasenta atau imflamasi.
 Catat jumlah dan bau rabas lakhial atau perubahan pada kehilangan normal dan
rubra menjadi serosa
R/ lokhea secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada endometritis,
rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan
normal dari rubra menjadi serosa sampai alba.
 Anjurkan perawatan perineal dan mandi setiap hari dan ganti pembalut perineal
sedikitnya setiap 2 jam dari depan ke belakang.
R/ pembersihan sering dari depan ke belakang (simfisis pubis kearah anal)
membantu mencegah kontaminasi rectal memasuki vaginan atau uretra.
 Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut
yang kotor.
R/ membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi.
4. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan efek-efek hormonal (perpindahan
cairan/peningkatan aliran plasma ginjal), trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek
anastesia.
Tujuan :
Eliminasi urin menjadi normal
Intervensi :
 Kaji masukan cairan dan haluaran urin terakhir
R/ pada periode pasca natal awal, kira-kira 4 kg cairan hilang, melalui haluaran urin
dan kehilangan tidak kasat mata termasuk dioforesis.
 Anjurkan berkemih dalam 5 – 8 jam post partum, alirkan air hangat diatas perineum.
R/ kandung kemih penuh mengganggu motilitas dan involusi uterus dan
meningkatkan lokhea, distensi berlebihan kandung kemih dalam waktu lama dapat
merusak dinding kandung kemih.
 Anjurkan minum 6 sampai 8 gelas cairan perhari
R/ membantu mencegah static dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu
melahirkan.
 Pasang kateter urin sesuai indikasi
R/ untuk mengurangi distensi kandung kemih, untuk memungkinkan involusi uterus
dan mencegah atoni kandung kemih karena distensi belebihan.
5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan
masukan/pergantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (diaforesia, hemoragi,
peningkatan haluaran urin, muntah.
Tujuan :
Kekurangan volume cairan tidak terjadi
Intervensi :
 Kaji tanda-tanda vital
R/ takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan, pada kejadiandehidrasi
atau hemoragi, peningkatan TD larema obat-obat vasopressor oksitosin, penurunan
TD merupakan tanda lanjut dan kehilangan cairan berlebihan.
 Perhatikan adanya rasa haus berikan cairan sesuai toleransi
R/ rasa haus mungkin diperlukan cara homeostasis dari pergantian cairan melalui
peningkatan rasa haus.
  Evaluasi masukan cairan dan haluaran urin selama diberikan infuse i.v atau sampai
pola berkemih menjadi normal.
R/ membantu dalam analisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan.
 Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui
R/ klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI adekuat
 Berikan cairan i.v yang mengandung elektrolit
R/ membantu menciptakan volume dasar sirkulasi dan menggantikan kehilangan
korona dan kelahiran dan diaphoresis
6. Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan setelah
kelahiran plasenta, ketidakadekuatan pergantian cairan, efek-efek infuse oksitosin.
Tujuan :
Kelebihan voleume cairan tidak terjadi.
Intervensi :
 Pantau TD. Nadi, auskultasi bunyi napas, perhatikan batuk berdahak, bising (rales)
atau ronkhi, perhatikan adanya dispnea atau stridor.
R/ kelebihan sirkulasi dimanifestasikan dengan pengingkatan TD dan nadi dan
akumulasi cairan pada paru-paru
 Kaji adanya, lokasi dan luasnya edema
R/ bahaya eklamsia atau kejang ada selama 72 jam, tetapi dapat terjadi secara actual
selambat-lambatnya 5 hari setelah kelahiran
 Evaluasi keadaan neurologis klien, perhatikan hiperrefleksia, peka rangsang atau
perubahan kepribadian
R/ intoksikasi cerebral adalah indicator awal dari kelalahan retensi cairan.
 Pasang kateter indwelling sesuai indikasi
R/ untuk memantau haluaran urin setiap hari bila dibutuhkan oleh kondisi klien.
 Berikan furosemid (lasix) sesuai indikasi
R/ furosemid bekerja pada ansa henle untuk meningkatkan haluaran urin dan
menghilangkan edema pulmonal
7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek-efek progesterone, dehidrasi,
kelebihan analgetik atau anstesia, diare prapersalinan, kurang masukan, nyeri perineal.
Tujuan :
Proses defekasi menjadi normal
Intervensi :
 Auskultasi adanya bising usus ; perhatikan kebiasaan pengosongan normal atau
diastosis rekti.
R/ mengevaluasi fungsi usus. Adanya diastosis rekti berat menurunkan tonus otot
abdomen yang diperlukan untuk upaya mengejan selama pengosongan.
 Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar, peningkatan
cairan dan upaya untuk membuat pola pengosongan normal.
R/ makanan kasar (mis, buah-buahan dan sayuran khususnya dengan biji dan kulit
dan peningkatan cairan menghasilkan builk dan merangsang eliminasi.
 Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi,sesuai toleransi.
R/ membantu meningkatkan peristaltic gastrointestinal
 Kaji episiotomi ; perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan cairan.
R/ edema berlebihan atau trauma perineal dengan laserasi derajat ketiga dan
keempat dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan mencegah klien dan merelaksasi
perineum selama pengosongan karena takut untuk terjadi oedema selanjutnya.
 Berikan laksatif, pelunak feses, supositoria atau enema.
 R/ untuk meningkatkan kembali kebebasan defekasi normal dan mencegah mengejan
atau stress perianal selama pengosongan.
8. Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurang
dukungan dari orang terdekat, kurang pengetahuan, stressor.
Tujuan :
Intervensi :
 Kaji kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan, ketersediaan sumber pendukung
dan latar belakang budaya.
R/ mengidentifikasi factor-faktor resiko potensial dan sumber-sumber pendukung yang
mempengaruhi kemampuan klien/pasangan untuk menerima tantangan peran menjadi
orang tua.
 Perhatikan respons klien/pasangan terhadap keahlian dan peran menjadi orang tua.
R/ kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua
mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah yang kuat.
 Kaji ketrampilan komunikasi interpersonal pasangan dan hubungan mereka satu sama
lain.
R/ hubungan yang kuat diartikan dengan komunikasi yang jujur dan ketrampilan
mendengan dan interpersonal yang baik membantu mengembangkan pertumbuhan.
 Berikan ‘rawat bersama’/ruang fisik dan privasi untuk kontak diantara ibu, ayah dan
bayi.
R/ memudahkan kedekatan, membantu mengembangkan proses pengenalan.
 Anjurkan pasangan/sibung untuk mengunjungi dan menggendong bayi dan konstipasi
pada aktivitas perawatan bayi secara rutin
R/ membantu meningkatkan ikatan dan mencegah perasaan putus asa. Menentukan
realitas keadaan bayi
9. Resiko tinggi terhadap koping individual tak efektif berhubungan dengan krisis
maturasional dari kehamilan/mengasuh anak dan melakukan peran ibu dan menjadi orang
tua, kecemasan personal, ketidakadekuatan system pendukung, persepsi tidak realistis.
Tujuan :
Koping individual tak efekti ftak terjadi
Intervensi :
 Kaji terhadpa gejala depresi yang fana (perasaan sedih post partum) pada hari ke-2
sampai ke-3 mis; ansietas, menangis, kesedihan, konsentrasi yang buruk.
R/ ibu-ibu mengalami depresi sementara atau perasaan emosi kecewa serelah
melahirkan mungkin berhubungan dengan factor-faktor genetic, sosial atau lingkungan
atau respons endokrin fisiologis
 Berikan dukungan emosional dan bimbingan antisipasi untuk membantu klien
mempelajari peran baru dan strategis untuk koping terhadap bayi baru lahir.
R/ ketrampilan menjadi ibu/orang tua bukan secara insting tetapi harus dipelajari.
Penanganan tidur terganggu dan pemenuhan kebutuhan bayi selama 24 jam mungkin
sulit dan strategi koping harus dikembangkan
 Anjurkan pengungkapan rasa bersalah, kegagalan pribadi, atau keragu-raguan tentang
kemampuan menjadi orang tua, khususnya bila keluarga beresiko tinggi terhadap
masalah-masalah menjadi orang tua
R/ membantu pasangan kekuatan dan area masalah secara realistis dan mengenali
kebutuhan terhadap bantuan profesional yang tepat.
10. Gangguan pola tidur berhubungan dengan repsons hormonal dan psikologis,
nyeri/ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melahirkan.
Tujuan :
gangguan pola tidur teratasi
 Intervensi :
 Kaji tingkat keleahan dan kebutuhan untuk istirahat, catat lama persalinan dan jenis
kelahiran.
R/ persalinan atau kelahitran yang lama dan askit khususnya bila ini terjadi malam
meningkatkan tingkat kelelahan
 Kaji factor-faktor,bila ada yang mempengaruhi istirahat, minimalkan gangguan dan beri
istirahat serta periode tidur yang eksatra, berikan lingkungan yang tenang.
R/ membantu meninfkatkan istirahat tidur dan relaksasi dan menurunkan rangsang
 Berikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas pada suplai ASI..
R/ kelelahan dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplai ASI dan penurunan
refleks secara psikologis
 Berikan informasi tentang kebutuhan untuk tidur/istirahat setelah kembali ke rumah.
R/ rencana yang kreatif yang membolehkan untuk tidur dengan bayi lebih awal serta
tidur siang membantu untuk memenuhi kebutuhan tubuh serta mengatasi kelelahan
yang berlebihan
 Berikan obat-obatan (analgetik)
R/ mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan
11. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan perawatan bayi berhubungan dengan
kurang mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber (informasi).
Tujuan :
Klien dapat mengungkapkan pemahaman self care
Intervensi :
 Kaji persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan dan tingkat
kelelahan klien.
R/ makin lama persalinan,makin negative persepsi klien tentang kinerja persalinan dan
semakin lama hal tersebut membuat lien memikul tanggung jawab terhadap perawatan
dan mensintesa informasi baru serta peran-peran baru.
 Berikan informasi tentang peran program latihan post partum progresif
R/ latihan membantu tonus otot, meningkatkan srkulasi, menghasilkan tubuh yang
seimbang dan meningkatkan perasaan sejahtera secara umum
 Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatan perineal dan hygiene.
R/ membantu mencegah infeksi, mempercepat pemulihan dan penyembuhan dan
berperan pada adaptasi yang positif dari perubahan fisik dan emosional
 Berikan informasi tentang ketersediaan metode termasuk keuntungan dan kerugian
R/ pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenal ketersediaan metoda
kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi.
 Diskusikan perubahan fisik dan psikologis yang normal dan kebutuhan-kebutuhan
yang berkenaan dengan periode kecepatan
R/ status emosional klien mungkin kadang-kadang labil pada saat ini dan sering
dipengaruhi oleh kesejahteraan fisik. Antisipasi perubahan ini dapat menurunkan
stress.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 25 April 2011/16.00WIB

Tanggal pengkajian : 25 April 2011/21.00WIB
Ruang :
Pengkaji :

A. Pengkajian
1. Data Subjektif :
a. Identitas pasien :
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 41 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6) Alamat :
b. Identitas penanggung jawab :
1) Nama : Tn. N
2) Umur : 45 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : buruh
6) Alamat : selanegara ,sumpyuh
7) Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat masuk ruang nifas
Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan riwayat
KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB).

3. Keluhan utama :
Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien mengatakan tidak
sedang menderita penyakit lain.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS.
c. Riwayat penyakit keturunan :
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma dll ).
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari
Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada
Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada
Keputihan : tidak ada
6. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke :1
Umur saat menikah : 23 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
7. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. G1 P0 A0
b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 – 8 – 2010
c. Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 – 5 – 2011
d. Umur kehamilan : 36 minggu
e. Riwayat persalinan
Hamil Umur penolong Jenis Komplikasi Keadaan Komplikasi ket
ke anak persalinan post partum bayi nifas
1 Hamil
ini

8. Riwayat KB
Pasien belum pernah mengikuti program KB
9. Keadaan bayi
Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi menangis kuat,
jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat badan 2900 gr.
10. Riwayat obstetri
Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP
11. Pemeriksaan fisik
a. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Suhu : 36,50 C
RR : 16 x/ menit
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan umum : Sedang
d. Pemeriksaan fisik head to toe :
1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada
nyeri tekan
2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret
5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,
tidak ada perdarahan
6) Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi
7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada
pembesaran limfoid
8) Thorax : I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler
9) Abdomen : I : tidak ada luka, tampak striae
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat
P : tidak ada acites
10) Genitalia : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan
Pervaginam sekitar 50 cc,

11) Eksteremitas : kekuatan otot 4 4

4 4
ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada varises.
12) Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid
e. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :
1) Pola oksigenasi
Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit
2) Pola nutrisi
Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum
6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun
Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi,
minum 3-4 gelas/ hari
3) Pola eliminasi
Selama hamil : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih
dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih,
belum BAB
4) Pola aktivitas/ bekerja
Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja
sebagai ibu rumah tangga
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
bekerja
5) Pola istirahat
Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari
6) Pola suhu
Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien 36,50C
7) Pola gerak dan keseimbangan
Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena
lemas
8) Pola berpakaian
Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan
memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
keluarga saat mengganti pakaiannya
9) Pola personal hygine
Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun
mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga
kebersihan makanan dan alat makan
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya
10) Pola komunikasi
Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
11) Pola spiritual
Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)
12) Pola aman & nyaman
Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
13) Pola rekreasi
Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan
disekitar kamar, cenderung diam
14) Pola belajar
Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya
Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal

12. Data Penunjang :

Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 – 10.8
Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 – 6.10
Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 32.0 % 37.0 – 47.0
MCV 95.8 fL 79.0 – 99.0
MCH 32.1 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 33.5 g/dL 330 – 37.0
Trombosit 287 10^3/uL 150 – 450
Golongan darah : O
CT : 5 menit
BT : 5 menit
Kimia klinik
GDS : 73.0 mg/dL normal : 70.0 – 105.0
HbsAG : negativ normal : negativ
Urine
Protein : negativ

Terapi obat :
Injex : cefotaxime 2x1 vial
Oral : Asmet 3x1 tab
Methyl 3x1 tab
SF 1x1 tab

B. Analisa data dan Masalah keperawatan

No Hari/tanggal Data fokus Etiologi Masalah kep.
1. Senin , DS : Involusi uteri Nyeri akut
25 april 2011 - Ps mengatakan masih mules (nyeri) pada
pukul 21.00 perut
wib -P : ps mengatakan nyeri jika disentuh/tekan
dan berkurang saat tiduran
-Q : nyeri seperti diremas
-R : abdomen
-S : skala 3
-T : kadang-kadang
DO :
Pasien tampak gelisah, TD : 120/80 mmHg, N
: 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C
 - GCS 15
2 Senin , DS : Kelemahan Intoleransi
25 april 2011 Pasien mengatakan lemas fisik aktivitas
pukul 21.10 DO :
wib Pasien tampak lemah, TD : 120/80 mmHg, N :
84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C

kekuatan otot 4 4
4 4
GDS : 73.0 mg/dL

C. Intervensi
No Hari/tanggal Masalah kep. NOC NIC
1. Selasa , 26 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan - Observasi P,Q,R,S,T
april 2011 involusi uteri keperawatan selama 1x24 R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk
pukul 07.30 jam, masalah keperawatan mengetahui karakteristik dan
wib nyeri akut diharapkan klasifikasi nyeri
teratasi dengan indicator : - Observasi TTV
- Skala nyeri berkurang dari R/: perubahan kecepatan nadi, nafas,
3 menjadi 1 TD merupakan tanda pasien
- Ekspresi wajah berubah merasakan nyeri
dari gelisah menjadi tenang - Atur posisi pasien
- Nyeri tidak dirasakan lagi R/: untuk memberikan posisi yang
saat ditekan atau sentuh nyaman bagi pasien
- Ajarkan teknik relaksasi distraksi
R/: relaksasi distraksi mengurangi
rasa nyeri pasien
- Kolaborasi berikan obat analgetik (
asmet 1 tab)
R/: analgetik merupakan obat pereda
nyeri

2. Selasa , 26 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan - Kaji kekuatan otot pasien

april 2011 aktivitas b.d keperawatan selama 1x 24 R/: untuk mengetahui kekuatan
pukul 08.00 kelemahan jam, masalah keperawatan pasien
wib fisik Intoleransi aktivitas - Observasi KU dan TTV
diharapkan teratasi dengan R/: untuk mengetahui perubahan
indicator : keadaan pasien
- Pasien tidak lemas - Batasi aktivitas pasien sesuai
- GDS meningkat kemampuan
- Kekuatan otot R/: untuk menyesuaikan kemampuan
dengan aktivitas pasien
4 4 - Beri motivasi pasien untuk makan
4 4 banyak/ sesuai diit
R/: untuk meningkakan energi pasien
- Kolaborasi : Berikan infus D5
R/: D5 merupakan cairan peranteral
glukosa

D. Implementasi
No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon pasien
1. Selasa ,26 Nyeri akut b.d - mengobservasi P,Q,R,S,T - pasien kooperatif
april 2011 involusi uteri - mengobservasi TTV saat dilakukan
pukul 09.00 - mengatur posisi pasien observasi P,Q,R,S,T
wib - mengajarkan teknik relaksasi dan TTV
distraksi - pasien koperatif
- berkolaborasi berikan obat mengatur posisi yang
analgetik (asmet 1 tab ) nyaman dan rekalsasi
distraksi
- pasien kooperatif,
obat asmetmasuk
peroral
2. Selasa ,26 Intoleransi - mengkaji kekuatan otot - Pasien kooperatif
april 2011 aktivitas b.d pasien saat dikaji kekuataan
pukul 09.15 kelemahan fisik- mengobservasi KU dan TTV otot, observasi KU dan
wib - membatasi aktivitas pasien TTV
sesuai kemampuan - Pasien kooperatif
- memberi motivasi pasien melakukan aktivitas
untuk makan banyak/ sesuai - Pasien mau makan
diit banyak
- Kolaborasi : memberikan - D5 12 tpm
infus D5