EVALUASI KINERJA

Nama : .................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : .................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................
Lokasi Kerja : .................................................................................................
Tenaga Non PNS : Tenaga BLUD Tetap (Non PNS) RSUD dr.Soehadi Prijonegoro Sragen
Jangka Waktu : 01 Juli 2015 s/d 31 Desember 2015

NO. UNSUR YANG DINILAI NILAI

1. KESETIAAN
A. Setia kepada NKRI yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945 91
2. PRESTASI KERJA
A. Mempunyai kecakapan dan menguasai segala seluk beluk ……………..
bidang tugasnya.
B. Mencapai hasil kerja rata-rata yang ditentukan baik dalam arti ……………..
mutu maupun arti jumlah
C. Selalu bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugasnya ……………..
3. TANGGUNGJAWAB
A. Menyelesaikan tugas dengan baik dan tepat pada waktunya ……………..
B. Tidak pernah berusaha melemparkan kesalahan yang dibuatnya ……………..
kepada orang lain
C. Menyimpan dan memelihara dengan baik barang-barang milik ……………..
Negara / Kantor yang dipercayakan kepadanya.
4. KETAATAN
A. Mentaati perintah kedinasan yang diberikan Atasan / Pimpinan ……………..
dengan baik.
B. Adakalanya tidak masuk kerja atau terlambat masuk kerja dan ……………..
atau lebih cepat pulang dari waktu yang ditentukan tanpa alasan
yang sah, tetapi tidak lebih dari 40 (empat puluh) jam kerja
dalam waktu 1 (satu) Tahun.
C. Memberikan pelayanan terhadap masyarakat dengan baik sesuai ……………..
bidang tugasnya dan bersikap sopan santun
5. KEJUJURAN
A. Melaksanakan tugas dengan ikhlas ……………..
B. Tidak pernah menyalahgunakan wewenangnya ……………..
C. Melaporkan hasil kerjanya kepada atasannya menurut keadaan ……………..
yang sebenarnya
6. KERJASAMA
A. Dapat menyesuaikan pendapat dan bersedia mempertimbangkan ……………..
serta menerima usul yang baik dari orang lain
B. Mampu bekerja bersama-sama dengan orang lain menurut ……………..
waktu dan bidang tugas yang ditentukan
C. Bersedia menerima keputusan ya ng diambil secara ……………..
sah walaupun ia tidak sependapat
 7. PRAKARSA
A. Dalam keadaan yang mendesak, tanpa menunggu petunjuk atau ……………..
perintah dari atasan mengambil keputusan atau melakukan
tindakan yang diperlukan dalam melaksanakan tugasnya, tetapi
tidak bertentangan dengan kebijakan yang telah ditentukan.
B. Berusaha mencari tata cara kerja baru dalam mencapai daya ……………..
guna dan hasil guna yang sebesar-besarnya.
……………..
C. Berusaha memberikan saran yang dipandangnya baik dan
berguna kepada atasan baik diminta atau tidak diminta, yang
berkaitan dengan pelaksanaan tugas.

Keterangan Nilai :
Sangat setuju = 80 – 84 ( Baik Sekali )
Setuju = 75 – 79 ( Baik )
Kurang Setuju = 70 – 74 ( Cukup )
Tidak Setuju = < 70 ( Kurang )

Saran / Pertimbangan Kepada Direksi :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Sragen, …………………………
MENGETAHUI,
ATASAN PEJABAT PENILAI PENILAI
………………………………….. …………………………………..

…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
 7. PRAKARSA
D. Dalam keadaan yang mendesak, tanpa menunggu petunjuk atau ……………..
perintah dari atasan mengambil keputusan atau melakukan
tindakan yang diperlukan dalam melaksanakan tugasnya, tetapi
tidak bertentangan dengan kebijakan yang telah ditentukan.
E. Berusaha mencari tata cara kerja baru dalam mencapai daya ……………..
guna dan hasil guna yang sebesar-besarnya.
……………..
F. Berusaha memberikan saran yang dipandangnya baik dan
berguna kepada atasan baik diminta atau tidak diminta, yang
berkaitan dengan pelaksanaan tugas.

Keterangan Nilai :
Sangat setuju = 80 – 84 ( Baik Sekali )
Setuju = 75 – 79 ( Baik )
Kurang Setuju = 70 – 74 ( Cukup )
Tidak Setuju = < 70 ( Kurang )

Saran / Pertimbangan Kepada Direksi :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Sragen, …………………………
MENGETAHUI,
ATASAN PEJABAT PENILAI PENILAI
KABAG SEKRETARIAT …………………………………..

SARDJONO, SH ……………………………………
NIP. 19620701 198903 1 010 NIP.