Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN TROWULAN
DESA BELOH
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 145/564/416-312.3/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Beloh, Kecamatan Trowulan,
Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : SUKANAH
Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto, 31 Desember 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia/ Jawa
Agama :Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Semanding RT 002 RW 001, Desa Beloh,
Kecamatan Trowulan Kabupaten Mojokerto.
Adalah benar-benar sebagai warga Dusun Semanding RT 002 RW 001, Desa Beloh
Kecamatan Trowulan Kabupaten Mojokerto dan keadaan perekonomianya miskin/tidak
mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk persyaratan mengajukan BKSM, anaknya yang
bernama :

Nama : CAHAYA KASIH PUTRI


Tempat/Tgl.Lahir : Surabaya, 18 September 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Pada : MI AN-NUR BELOH
Kelas :I
Alamat : Dusun Semanding RT 002 RW 001, Desa Beloh,
Kecamatan Trowulan Kabupaten Mojokerto.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beloh, 9 November 2018


Yang bersangkutan Kepala Desa Beloh

SUKANAH KARTONO