FORM BIODATA

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
TAHUN 2018

NAMA LENGKAP tulis nama dan gelar sesuai yang tercantum pada ijazah
KAB/KOTA TEMPAT LAHIR tulis nama kab/kota tempat lahir sesuai yang tercantum pada ijazah
TANGGAL LAHIR tulis tanggal lahir sesuai dengan yang tercantum pada ijazah
JENIS KELAMIN PRIA / WANITA *)
STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/ KAWIN/ JANDA/ DUDA *)
AGAMA
NPWP
JENJANG :
IJAZAH (SESUAI FORMASI JURUSAN :
YANG DILAMAR) NOMOR IJAZAH :
TGL IJAZAH :
FORMASI NAMA JABATAN :
PENEMPATAN :
SURAT KET. SEHAT NAMA DOKTER TGL :
SURAT BEBAS NARKOBA NOMOR : TGL :
SKCK NOMOR : TGL :
DATA KELUARGA 1. AYAH
- NAMA :
- TEMPAT/TGL LAHIR :
2. IBU
- NAMA :
- TEMPAT/TGL LAHIR :
3. SUAMI/ISTRI
- NAMA :
- TEMPAT/TGL LAHIR :
- STATUS PEGAWAI : PNS/ NON PNS *)
- TANGGAL PERNIKAHAN :
MENIKAH/CERAI MATI/CERAI
- STATUS PERNIKAHAN :
HIDUP *)
- TANGGAL PERCERAIAN :
4. ANAK
- Nama (L/P) : Tempat/tgl lahir
- Nama (L/P) : Tempat/tgl lahir
- Nama (L/P) : Tempat/tgl lahir
ALAMAT DAN TELP/HP ALAMAT :
TELP :

JUMLAH
UNIT KERJA MULAI AKHIR
THN BLN
Eks tenaga honorer kategori II

JUMLAH MASA KERJA