(Apellidos y Nombres)
Cargo:
Domicilio:
Domicilio de Refer.
Destino:
________________ __________________________
V°B° DIRECTOR FIRMA DEL JEFE DE ÁREA
UGEL - CORONGO RESPONSABLE
RECURSOS ASIGNADOS
PASAJE TERRESTRE
DE: ___________________________ A: __________________________________ S/. _____________
________________________________ _____________________
Jefe del Área de Administración Comisionado
AFECTACIÓN PRESUPUESTAL: