ABSTRAK

Pengantar:

Asuransi kesehatan muncul cepat sebagai impor- Mekanisme tant untuk membiayai kebutuhan

pelayanan kesehatan masyarakat. Kompleksitas industri asuransi kesehatan telah banyak Berbicara

tentang dan kurang dipahami dalam skenario India. Karenanya, sangat penting untuk menilai tingkat

kesadaran bahwa populasi yang tion memiliki sehubungan dengan polis asuransi kesehatan.

Bahan dan metode: Cross-sectional studi prospektif dilakukan selama periode 6 bulan, di administratif

pihak ketiga trator (TPA) meja dari rumah sakit. Data dikumpulkan dengan menggunakan a preformed

kuesioner close-ended setelah mendapat persetujuan dari semua peserta. Hanya pasien yang dirawat di

rumah sakit availing cashless rawat inap dilibatkan dalam penelitian tersebut. Penelitian ini dilakukan

dengan tujuan untuk menentukan tingkat kesadaran tentang kebijakan dan prosedur asuransi di antara

mereka diasuransikan dan mengidentifikasi masalah yang dihadapi oleh mereka diasuransikan ketika

availing pengobatan cashless. serupa pan terhadap variabel dalam kuesioner dikumpulkan dan ditabulasi

menggunakan Excel 2010.

Hasil: Tingkat Respon dari 76% diamati. 56% dari Populasi penelitian direncanakan penerimaan dan 44%

adalah diterima melalui gawat darurat. Studi ini menunjukkan bahwa sekitar 56% dari pemegang

kebijakan pokok yang antara 30 dan 50 tahun. Kesadaran mengenai hal dan kondisi kebijakan asuransi

perawatan kesehatan dan ser yang vicing TPA ditemukan menjadi 70%. Namun, pada berinteraksi

dengan pasien itu terungkap bahwa meskipun dinilai oleh mereka agen asuransi, mereka menghadapi

tantangan sementara availing kesehatan peduli imbalan jaminan pemeliharaan kesehatan dan yang

bodoh tentang prosedur yang terlibat. Untuk masuk saat ini, di 78% dari kasus, TPA yang merespons

dalam waktu 24 jam pemberitahuan; Namun, di 22% kasus ada keterlambatan respon dari TPA sebagian

besar dikaitkan dengan kesenjangan komunikasi antara Asuransi Perusahaan dan TPA. penyakit yang
sudah ada sebelumnya tidak tercakup dalam 14% kasus. 82% kasus harus menunggu selama lebih dari 2

jam untuk izin akhir dari TPA. Selama bertahun-tahun, sebagai dipastikan pada tahun 2016 juga, skenario

asuransi tidak mengalami perubahan yang signifikan.

Kesimpulan: Strategi untuk mengoptimalkan klaim dengan membawa sekitar keseragaman dalam harga

yang dikenakan oleh rumah sakit untuk prosedur yang berbeda diperlukan untuk meningkatkan cakupan.

Kata kunci: Kesadaran, asuransi kesehatan, pihak ketiga administrator. Bagaimana mengutip artikel ini:

Jain K, Sinha SK, Jain D, Kumar R.

Apakah Asuransi Kesehatan memberikan Kami sebuah Jaminan?

Sebuah Studi yang Tingkat Cakupan Asuransi Kesehatan pada Perawatan Tersier Rumah Sakit di India

Utara. Int J Res Yayasan Hospc Kesehatan Adm 2016; 4 (1): 25-30. Sumber dukungan: Nil Konflik

kepentingan: Tidak ada

PENGANTAR

Kesehatan, seperti pendidikan, harus penting dan harus tersedia secara bebas untuk semua warga

negara. Dengan meningkatnya biaya perawatan kesehatan, telah menjadi keharusan untuk membuat

kualitas pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi semua warga negara terlepas dari pendapatan

mereka. Tidak seperti banyak dikembangkan negara yang menghabiskan 6 sampai 8% dari PDB mereka

pada kesehatan, India hampir menghabiskan 4% dari PDB pada health.

1 prioritas rendah ini diberikan kepada kesehatan telah mengakibatkan infrastruktur yang buruk

dan kurangnya canggih Fasilitator terapi dan diagnostik ikatan di rumah sakit sektor publik. Oleh
 karena itu, masyarakat harus melihat ke arah rumah sakit swasta untuk perawatan tersebut. Saat

ini, sebanyak 135.000.000 orang India tidak memiliki akses ke services.

2 kesehatan Laporan Kesehatan Dunia 2010, Kesehatan berjudul Sistem Pembiayaan: The Path to

Universal Coverage, menunjukkan bahwa lebih dari satu miliar orang tidak dapat menggunakan

pelayanan kesehatan yang mereka butuhkan, sementara 100 juta orang mendorong ke dalam

kemiskinan dan 150 juta orang menghadapi keuangan kesulitan karena harus membayar

langsung untuk kesehatan layanan mereka menggunakan pada titik delivery.

3 kemajuan teknologi medis dan peningkatan biaya memiliki iden- sitated eksplorasi pilihan

pembiayaan kesehatan yang lebih baik mengelola masalah yang timbul dari peningkatan

pelayanan kesehatan biaya. Asuransi kesehatan yang muncul cepat sebagai penting Mekanisme

untuk membiayai kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat. Namun, kompleksitas asuransi

kesehatan indus- coba telah banyak dibicarakan dan kurang dipahami, terutama dalam skenario

India. Hanya bagian kecil masyarakat memiliki covered.

4 perawatan kesehatan mereka Semakin rendah kelompok sosial-ekonomi kadang-kadang jatuh

dari cakupan karena nonaffordability. Asuransi kesehatan adalah skema perlindungan untuk

mengurus kesehatan seseorang dan satu dapat memanfaatkan keuntungan dengan membeli

kebijakan dari perusahaan asuransi atau insur- agen Ance. skema asuransi kesehatan sangat

penting bagi orang-orang seperti itu, terutama dari bawah kelompok pendapatan sehingga dapat

memberikan mereka dengan cover yang memadai dalam acara setiap kecelakaan atau illness.

5 Asuransi kesehatan tidak hanya menjanjikan pembayaran kepada tertanggung dalam hal sakit

atau cedera, tetapi juga memastikan bahwa tidak ada kompromi dibuat dalam pengobatan untuk

keinginan funds.
6 saat ini, tren dari beberapa perusahaan terkemuka adalah untuk membangun di polis asuransi

kesehatan sebagai manfaat kepada karyawan mereka. Saat ini, tidak ada asuransi kesehatan

universal di India dan terbatas pada pekerja industri dan keluarga mereka atau untuk orang-

orang yang mampu untuk membeli scheme.

7 seperti Negara ini memiliki sejumlah kesehatan masyarakat insur- skema Ance, seperti Karyawan

Asuransi Negara Skema, Pemerintah Pusat skema Kesehatan (CGHS), ECHS untuk personel

layanan pertahanan, dan kesehatan skema perawatan bagi karyawan yang bekerja di kereta api

atau undertakings. 4 sektor publik Selain masyarakat skema asuransi kesehatan, ada sejumlah

pribadi pemain dalam negeri yang menyediakan asuransi kesehatan untuk sejumlah orang

berdasarkan premi yang dibayarkan oleh tertanggung kepada perusahaan. The Insurance

Regulatory Otoritas Pembangunan (IRDA) adalah lembaga yang bertanggung jawab untuk

mengenali berbagai perusahaan asuransi kesehatan di India. Ada 29 perusahaan asuransi nonlife

di India pada tahun 2013 yang meliputi health.

8 Meskipun demikian, asuransi kesehatan pasar di India belum membuat penyok di sektor ini,

dengan hanya 3,4-3500000 anggota covered.

9 Administrator pihak ketiga (TPA - Kesehatan Jasa) diperkenalkan ke industri asuransi melalui

pemberitahuan dari IRDA (TPA - Layanan Kesehatan). IRDA mendefinisikan TPA sebagai

"perantara asuransi lisensi dari Otoritas yang baik secara langsung maupun tidak langsung,

solicits atau cakupan efek, penjamin emisi, mengumpulkan, biaya premium dari tertanggung,

atau menyesuaikan atau menetap klaim sehubungan dengan asuransi kesehatan, kecuali sebagai

agen atau broker atau perusahaan asuransi. "

10 Peran dasar dari sebuah TPA adalah untuk Fungsi sebagai perantara antara perusahaan asuransi

dan tertanggung dengan menyediakan fungsi administratif. Itu IRDA telah memberikan izin untuk
30 TPA hingga Juni 2.014, 10 The pengenalan perantara ini di sektor ini memiliki diuntungkan

baik tertanggung dan perusahaan asuransi. Selagi asuransi yang diuntungkan oleh penurunan

administrasi biaya, tertanggung diuntungkan oleh service. 10 lebih baik Perusahaan asuransi juga

dapat menggunakan TPA untuk mengelola pengolahan klaim, jaringan penyedia, pemanfaatan

review, atau keanggotaan fungsi. Sementara beberapa TPA mungkin beroperasi sebagai unit

perusahaan asuransi, mereka sering independen. Mengingat permintaan dan penawaran

kompleksitas di pasar asuransi kesehatan dan perawatan kesehatan, TPA menyediakan link

penting antara-perusahaan asuransi nies, penyedia layanan kesehatan, dan pemegang kebijakan.

Inti produk atau jasa dari TPA adalah memastikan cashless rumah sakit- isasi dengan kebijakan

holders.3,11,12 The TPA memerlukan keterampilan untuk mengembangkan jaringan, mengelola

keuangan, dan untuk pengiriman pelayanan kesehatan sesuai dengan klien. TPA memiliki peran

yang lebih luas untuk bermain dalam memastikan standarisasi biaya dan mengelola layanan

cashless di insur- kesehatan Ance. Namun, peran mereka yang sebenarnya dan tanggung jawab

memiliki tetap kurang dipahami, kurang jelas, dan banyak debated.11 Tulang punggung TPA

adalah manajemen informasi sistem. Analisis data mengenai penerimaan rumah sakit seluruh

jaringan, analisis pengobatan, pelacakan-dokumen KASIH yang berkaitan dengan masing-masing

kasus, dan pelacakan kekurangan dalam klaim yang penting klaim management.12 Penelitian

dilakukan pada 650 tempat tidur, multispe- cialty, perawatan tersier, bukan untuk keuntungan

rumah sakit kepercayaan di Delhi dengan tujuan untuk menentukan tingkat kesadaran tentang

kebijakan asuransi antara pasien rawat inap availing rawat inap cashless. Selanjutnya, penelitian

ini bertujuan mengidentifikasi masalah yang dihadapi oleh mereka diasuransikan sementara

availing fasilitas tersebut.

BAHAN DAN METODE

studi prospektif cross-sectional ini dilakukan selama 6 bulan dari Juli hingga Desember 2011 di

650 tempat tidur, perawatan tersier rumah sakit yayasan amal terletak di Delhi. Proses yang ada

di rumah sakit cashless di rumah sakit dipelajari dan dengan demikian dekat-berakhir-

pertanyaan tionnaire dirancang, yang diujicobakan sebelum menggunakan penelitian.

Pengumpulan data dilakukan setelah mendapat persetujuan dari semua peserta. Kerahasiaan

peserta dipastikan pada setiap tahap penelitian dan Data anonim digunakan untuk analisis.

kuesioner memiliki 31 item dan dibagi menjadi tiga bagian: profil demografis, kesadaran tentang

asuransi kesehatan, dan proses asuransi untuk saat ini penerimaan. Sampel penelitian

diputuskan dengan mengambil 10% dari penerimaan keseluruhan pasien rawat inap di availing

minggu asuransi kesehatan. Dipilih secara acak 100 pasien dipelajari. Kuesioner didistribusikan

lebih dari sampel penelitian untuk mencapai ukuran sampel yang diperlukan. Sampel

memasukkan semua pasien yang memiliki asuransi dan pergi melalui prosedur yang berlaku

untuk memanfaatkan rawat inap cashless. Populasi penelitian termasuk kasus darurat yang

otorisasi asuransi permintaan dikirim setelah masuk dan rawat inap yang direncanakan masuk

yang memiliki diperlukan pengolahan terkait TPA dilakukan sebelum masuk. Setiap pasien yang

menderita kardiovaskuler apapun, saraf, mental, fisik atau patologi dikeluarkan dari penelitian.

Tanggapan terhadap variabel dalam-pertanyaan tersebut tionnaire disusun dan ditabulasi.

Sebuah studi singkat itu lagi dilakukan menggunakan yang sama kuesioner pada bulan Juni 2016

untuk menilai-situasi saat ini tion. Dalam penelitian ini, kuesioner diberikan kepada 20 pasien

yang memenuhi kriteria inklusi disebutkan atas.

PENGAMATAN DAN HASIL Organisasi perawatan kesehatan adalah 650 terkemuka bersetubuh,

multispesialis, perawatan tersier, bukan untuk keuntungan rumah sakit kepercayaan, berhasil

dijalankan oleh sebuah tim yang sangat kompeten dan kuat konsultan khusus dalam bidangnya

masing-masing pro- masi perawatan medis yang komprehensif tentang nya lebih dari 800 tempat
tidur. Rumah sakit ini juga merupakan Pusat Akademik terkemuka dan diakui sebagai Institut

Penelitian oleh Departemen Ilmiah dan Penelitian Industri, Pemerintah India. Rumah sakit telah

menghasilkan banyak kolaboratif program penelitian, yang telah diakui bangsa sekutu dan

internasional. Setiap tahun, register rumah sakit lebih dari 4 lakh pasien rawat jalan dan 50.000

pasien rawat inap dengan lebih dari 90% hunian setiap saat. Lebih dari 24.000 sur- Geries

berlangsung di 24 mulus dan kelas dunia stainless baja modular operasi teater. tingkat respon

dari 76% diamati. 56% dari penelitian populasi direncanakan penerimaan dan 44% adalah

diterima melalui gawat darurat. Pembelajaran menunjukkan bahwa sekitar 56% dari pemegang

kebijakan pokok adalah antara 30 dan 50 tahun. Hanya 6% dari studi Populasi terdiri dari individu

pensiun. 42% dari responden memiliki orang tua mereka, pasangan, dan anak-anak tercakup

dalam asuransi. 86% dari pemegang polis yang pembayar pajak penghasilan, dengan demikian

berarti bahwa asuransi majorly dicairkan oleh orang-orang yang bekerja di terorganisir sektor

(publik dan swasta). Sekitar 52% dari responden dalam pelayanan dan 42% adalah wiraswasta.

Hal ini menunjukkan bahwa kesadaran tentang asuransi ini cukup serupa pada kedua kelompok.

Dari jumlah tersebut 52% yang bergaji, 40% diasuransikan di bawah polis asuransi perusahaan,

dan 60% telah membeli polis asuransi kesehatan sendiri (Tabel 1). Kesadaran mengenai syarat

dan kondisi dari polis asuransi perawatan kesehatan dan pelayanan yang TPA ditemukan menjadi

70%. Namun, pada berinteraksi dengan pasien itu terungkap bahwa meskipun dinilai oleh agen

asuransi mereka, mereka menghadapi tantangan sementara memanfaatkan- ing manfaat

kesehatan dalam asuransi kesehatan dan yang tahu tentang prosedur yang terlibat. Beberapa

dari mereka bahkan tidak sadar tentang penyakit yang tercakup dalam asuransi kesehatan. Itu

juga menemukan bahwa perubahan TPA melayani tidak disampaikan kepada mereka dan

menjadi sadar setelah mereka diterapkan untuk klaim di bawah asuransi kesehatan. Tabel 2

menggambarkan rincian perawatan asuransi kesehatan wajib dikeluarkan Kebijakan Ance

berlangganan oleh peserta penelitian. Untuk masuk saat ini, sekitar 40% dari asuransi kasus

diputuskan dalam contoh pertama itu sendiri, sedangkan untuk sisa permintaan informasi

tambahan yang diterima. Dalam 78% kasus TPA menjawab dalam waktu 24 jam dari isyarat,

namun dalam 22% kasus ada penundaan tanggapan dari TPA sebagian besar dikaitkan dengan

komunikasikan kesenjangan nikasi antara Perusahaan Asuransi dan TPA, baik mengenai

pembaharuan atau berkaitan dengan perubahan TPA. Dalam 44% kasus tidak ada kondisi yang

melekat pada hibah dari persetujuan klaim yang dibuat di bawah jaminan pemeliharaan

kesehatan (Grafik 1). Dalam sisa kasus beberapa keterbatasan tingkat cakupan yang ditandai.

Dalam 26% kasus ada pembatasan pada ruang sewa makhluk sanksi. Di lain 14% dari kasus yang

sudah ada sebelumnya sebuah Penyakit tidak ditutupi. Dalam 54% kasus sebuah perangkat

tambahan ment dari jumlah yang disetujui diperlukan dan ini menyebabkan keterlambatan

dalam pasien keluar dari rumah sakit tersebut. 51% kasus harus menunggu selama lebih dari 2

jam untuk final clearance dari TPA, di 31% kasus ini menunggu diperpanjang melampaui 4 jam

(Grafik 2). Dari 44 responden yang telah dicairkan asuransi manfaat sebelumnya, hanya 26 yang

disetujui untuk cashless sakit seperti pitalization sementara yang lain diminta untuk

mendapatkan reimburse- yang ment dilakukan. Dari jumlah tersebut, 10 kasus jumlah total

adalah diganti dan di 8 kasus pemotongan parsial dibuat (Grafik 3). Penyelidikan ke dalam jenis

potongan dibuat berada di luar ruang lingkup penelitian. Dari total, 12 kasus diselesaikan dalam

waktu 45 hari pengajuan untuk penggantian sedangkan sisanya diselesaikan dalam waktu 3

bulan dari pengajuan klaim. Sejarah klaim sebelumnya dari peserta studi adalah diberikan pada

Tabel 3. Dalam studi singkat, 55% penerimaan yang direncanakan penerimaan dengan sekitar

60% dari pemegang kebijakan pokok antara 30 dan 50 tahun. Setengah responden berada di

layanan dan setengah lainnya adalah wiraswasta. Kesadaran seluruh responden adalah mirip

dengan Hasil yang diamati dalam penelitian yang dilakukan pada tahun 2011. Namun, dalam
penelitian ini ditemukan bahwa jam dibawa ke memproses klaim telah berkurang dari 6 jam di

awal studi untuk kurang dari 4 jam di lebih dari 80% kasus (Tabel 4, Grafik 4). Selain itu,

responden juga menyatakan bahwa mereka memiliki pilihan yang lebih luas dari rumah sakit

untuk pergi ke dan mereka juga mendapatkan manfaat cashless untuk rawat jalan tertentu

manfaat. Selain itu, klaim untuk penggantian biaya harus berkurang dengan terjadinya

peningkatan jumlah rumah sakit yang empaneled oleh asuransi individu perusahaan.

DISKUSI Dalam studi saat ini, itu menyimpulkan bahwa sebagian besar pemegang kebijakan

pokok milik usia produktif Kelompok (30-50 tahun) yang sejalan dengan kesimpulan ditarik

dalam sejumlah penelitian yang dilakukan sebelumnya pada subject.13-15 Demikian pula, studi

sebelumnya telah datang ke kesimpulan bahwa pendapatan adalah salah satu yang paling

penting penentu untuk membeli asuransi, yang juga memegang benar dalam study.16-18 ini

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Bhatt et AL10 di subcon- India tinent

mengungkapkan bahwa pemegang polis memiliki sangat sedikit pengetahuan dan kesadaran

tentang sakit seperti empaneled pitals untuk layanan cashless rawat inap dan Keberadaan TPA,

yang merupakan alasan mengapa mereka bergantung berat pada agen asuransi. Penyedia

layanan kesehatan mengalami keterlambatan substansial dalam penyelesaian klaim mereka oleh

TPA. Para penulis studi ini diamati serupa Pengalaman meskipun penetrasi asuransi di lingkungan

perawatan kesehatan semakin diprivatisasi lebih dekade. Meskipun kebutuhan untuk asuransi

tertinggi di bawah strata masyarakat, hanya 14% yang wajib pajak nonincome, dengan demikian

berarti bahwa asuransi tersebut majorly dicairkan oleh sektor diselenggarakan masyarakat.

Meskipun penuaan populasi telah meningkat dengan kebutuhan yang jelas untuk yang lebih

besar cakupan, cakupan 6% hanya mungkin juga mencerminkan lebih tinggi premi yang klien

yang lebih tua akan perlu membayar. Berdasarkan pengamatan di atas, berikut rekomendasi

dapat disimpulkan dari penelitian ini. Itu komunikasi antara Perusahaan Asuransi Induk dan TPA
perlu ditingkatkan dalam rangka untuk membuat pengolahan klaim halus dan rintangan-bebas.

Hal ini dapat dicapai melalui silang dari database berbagai TPA dari perusahaan asuransi untuk

memecahkan masalah yang berhubungan dengan pembaharuan yang bertanggung jawab untuk

sebagian besar dari penundaan dan kebingungan. Tarif paket untuk semua kasus umum yang

membutuhkan rawat inap harus ditentukan oleh diskusi dengan rumah sakit provider

mempertimbangkan-persyaratan mereka KASIH dan kendala. Kami juga dapat berpikir dalam hal

mempromosikan prosedur penitipan seperti ini memotong biaya untuk sebagian besar. Bekerja

ke arah preventif dan promotif aspek kesehatan akan mengurangi biaya perawatan kesehatan di

jangka panjang karena diagnosis tepat waktu dan intervensi tepat waktu tion. Hal ini dapat

dicapai dengan menyediakan periodik gratis pemeriksaan kesehatan kepada para penerima

manfaat. Penelitian dilakukan dalam jangka waktu terbatas dan beberapa asumsi yang dibuat

selama satu belajar. Karena data dikumpulkan dari meja TPA, itu Ada kemungkinan bahwa orang-

orang yang telah ditolak cashless a rawat inap mungkin telah terjawab.

KESIMPULAN

Meskipun kesadaran dan pemanfaatan asuransi Manfaat cukup memuaskan pada orang-orang

yang bekerja di sektor terorganisir, tapi banyak yang perlu dilakukan untuk membawa orang-

orang yang bekerja di sektor yang tidak terorganisir di bawah payung asuransi kesehatan. Proses

availing cashless rawat inap harus dibuat kurang rumit sebagai penerima harus lari dari pilar ke

posting untuk memanfaatkan keuntungan ketika anggota keluarga sudah sakit dan

membutuhkan perhatian. Dalam rangka meningkatkan cakupan, solusi inovatif yang diperlukan

dalam hal mengoptimalkan klaim dengan membawa sekitar kesamaan harga yang dikenakan

oleh rumah sakit. PENGAKUAN Kami ingin mengakui Dr Vijaydeep Siddharth, Asisten Profesor,
Departemen Administrasi Rumah Sakit, All India Institute of Medical Sciences, Delhi untuk intel-

nya masukan lectual dan kritis