Anda di halaman 1dari 1

KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

MITRA MULYA
Jl.Raya Wates-Kediri Km. 3 Ds. Wonorejo Wates Kediri Telp (0354) 444299

SCREENING HEALTH

Nama : «Nama»
Kelas : «Kelas»
Umur : «Umur»
Berat Badan : «Berat_Badan» kg
Tinggi Badan : «Tinggi_Badan» cm

PEMERIKSAAN

Gizi : «Gizi»
Rambut / Kulit Kepala : «Rambut_Kulit_Kepala»
Mata : «Mata»
Hidung / Tenggorokan : «Hidung_Tenggorokan»
Mulut : «Mulut»
Gigi : «Gigi»
Telinga : «Telinga»
Kulit : «Kulit»
Paru / Jantung : «Paru_Jantung»
Kesimpulan : «Kesimpulan»
Saran : «Saran»

Kediri, 30 Nopember 2015


Dokter yang memeriksa

dr. Endah Sri Kuntari