RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Ny. P TANGGAL : 14 /0 8 / 2018

DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : R. Unit Stroke RST
S O A P I E
- Klien mengeluh - Keadaan umum : Penurunan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan  Melakukan  S : Klien mengatakan rasa
lemas dan pusing lemah Curah 3x24 jam diharapkan TD darah klien dapat turun secara monitoring TTV pusingnya sudah berkurang dan
klien
jika kepalanya - GCS : E3V4M4 Jantung perlahan mencapai 160/1110 mngeluh susah untuk tidur
digerakkan ke - Pemeriksaan TTV : NOC : Cardiac Pump Effectiveness  Mempertahankan
samping posisi klien untuk
 TD : 230/110 mmHg Indikator 1 2 3 4 5  O:
mengurangi
 N : 50 x/m TD Sistolik peningkatan TIK - Keadaan umum : lemah
- GCS : E4V5M5
 RR : 22x / m TD Diastolik
 Mempertahankan - Pemeriksaan TTV :
 S : 36,50C Nadi Perifer penggunaan O2 TD : 160/110 mmHg
- Klien tampak untuk N : 65x/m
Keterangan :
memberikan RR : 22x / m
lemah TDS TDD Nadi nutrisi otak
- Terpasang O2 nasal 1. >200 mmHg 120 mmHg 40 x/menit NOC : Cardiac Pump Effectiveness
2. 180-185 110 45
canul 2 lpm 3. 160 100-105 50 Indikator Awal Trgt Akhir

- Klien terpasang 4. 140 90 55

TD Sistolik 1 3 3
5. 130 70-80 60-100
pempers
NIC : Shock Management TD Diastolik 2 2 2

1. Monitor TTV, TD orthostatic, status mental, dan Nadi Perifer 3 5 5

output urin  A : Masalah teratasi
2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang  P : Intervensi dilanjutkan dan
optimal didelegasikan
3. Monitor parameter hemodinamik (MAP)
4. Monitor tekanan oksimetri
5. Monitor timbulnya gejala gagal napas
 Berteriak Gelisah
Meludah
1 ≥6 x/jam Insomnia
Saat diberikan
obat
2 RESUME
4-5 x/jam KEPERAWATAN
Tidak mau Saat dibenarkan
mandi posisinya
NAMA KLIEN: Ny. S TANGGAL : 15 / 08 / 2018
3 3 x/jam Tidak mau Saat diberi makan
DX. MEDIS : CVA-ICH minum obat RUANG : R. Unit Stroke RSTMeludah 1 4 4
4 3 x/jam Tidak mau Saat diajak
makan komunikasi  A : Masalah belum teratasi
5 1 x/jam Tidak ada
NIC : Anxiety Reduction  P : Intervensi dilanjutkan dan

1 Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan didelegasikan

2 Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien

3 Berikan objek yang menunjukkan perasaan aman
4 Kaji tanda verbal dan non verbal
5 Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
kecemasan

RESUME KEPERAWATAN
 NAMA KLIEN: Ny. St TANGGAL : 15/ 08 / 2018
DX. MEDIS : CVA-SAH RUANG : R. Unit Stroke RST
S O A P I E
- - Keadaan umum : Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 1x4  Melakukan  S:
lemah pola napas jam diharapkan pola napas klien menunjukkan ventilasi monitoring TD,
RR, dan Nadi  O:
- GCS : E2V2M4 yang adekuat
- Keadaan umum : lemah
- Pemeriksaan NOC : Respiratory Status Ventilation  Mempertahankan
penggunaan O2 - GCS : E2V3M5
TTV : Indikator 1 2 3 4 5 - Pemeriksaan TTV :
5lpm nasal canul
 TD : 150/90 RR TD : 140/100
 Monitoring N : 60x/m
 N : 59 x/m Ritme pernapasan
adanya RR : 23x / m
 RR : 30 x/m Otot bantu napas penggunaan otot S : 370C
 S : 36,50C bantu napas dan -
Keterangan :
kecemasan klien NOC : Respiratory Status Ventilation
- Klien tampak RR Rithme Otot bantu napas selama proses Indikator Awal Trgt Akhir
lemah pernapasan HD
1 ≥30 Chynestoke 4 otot bantu napas RR 1 4 4
- Terdapat (sternomastoide
penggunaan otot dan scalene Ritme 4 5 4
anterior, medius, pernapasan
bantu napas postrior) Otot bantu 2 4 4
- Penggunaan O2 2 27-29 Biot’s 3 otot bantu napas napas
(sternomastoide  A : Masalah teratasi sebagian
NRBM 15 lpm dan scalene
- Terpasang anterior, medius)  P : Intervensi dilanjutkan dan
3 24-26 Kusmaul 2 otot bantu napas didelegasikan
monitor jantung (sternomastoide
dan scalene
anterior)
4 21-23 Hiperventilasi 1 otot bantu napas
(sternomastoide)
5 16-20 Eupnea Tidak ada
NIC : Respiratory Monitoring
1. Monitor TD, N, S, dan RR
2. Pertahankan posisi klien Head UP 300
3. Monitor aliran dan saturasi O2
4. Monitor pola pernapasan abnormal
5. Monitor penggunaan otot bantu napas