RSUD Dr.

ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK No Rekam Medis :…

Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung Kab. Lebak FORMULIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR ( VAP ) Nama Pasien :…
Telp. (0252) 201313 - 201315 Tanggal Lahir :…
Ruang :
Bulan / Tahun :
Tanggal MRS :
Diagnosa :
Petunjuk : Isi pada kolom yang sesuai dengan tanda check list ( √ )
Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ventilator Bundle Prevention Cheklist
Tanggal
Intubation Date

bila tidak dilakukan.

dilakukan, tanda "-"
Beri tanda "√" bila
Extubation Date
Oral care 2-3x/day
Head Of Bed ≥ 30°
Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi)
Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces)
Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece
Peptic Ulcer Drug Profilaksis
Deep Vein Trombosit Profilaksis
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%) SKOR Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala
Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)
Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)
VAC

Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian

0
stabil
Setelahatau turun stabil,
periode (disebut periode
nilai stabil)
PEEPmin naik ≥ 3cmH2O atau
FiO2min naik ≥ 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada 1
periode stabil
TEMPERATUR
36°C - 38°C 0
>38°C 1
<36°C 1
LEUKOSIT
IVAC

4000 - 11.999/mm3 0
≥12000/mm3 1
≤4000/mm3 1
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN Beri tanda √ pada antibiotik yang diberikan
Nama Ab1 : ………………….
Nama Ab2 : ………………….
 I
Nama Ab3 : ………………….
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada / ada non-purulen 0
Ada, purulent 1
VAP

Hasil Pemeriksaan Kultur sputum

Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast, Candida) 0
Ada pertumbuhan
Tumbuh kuman
kuman selain selain
yeast, yeast,dengan
candida Candida
jumlah ≥10 5 1
1
CFU/ml Total Score
Keterangan : Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dilakukan.
Bila Score ≥3, curiga VAP. Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia
VAC: Ventilator Associated Condition akibat pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator.
IVAC: Infection-related Ventilator-Associated Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasangan diisi. Total hari pemasangan menjadi
Complication denominator penghitungan.
VAP: Ventilator-Associated Pneumonia Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya.
Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting (2013)
Formulir Monitoring Pasien dengan Ventilator
 No Rekam Medis :…………………………………………….
Nama Pasien :…………………………………………… ( L / P )
Tanggal Lahir :……………………………………………

om yang sesuai dengan tanda check list ( √ )

13 14 15 Total
KETR
(hari)

ATED EVENT
Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala

Beri tanda √ pada antibiotik yang diberikan

Formula penghitungan angka kejadian VAP :
Jumlah psn dgn VAP x 1000
Jumlah hari pemasangan ventilator
Dibuat oleh, Mengetahui ,

IPCLN Head Nurse/ICN-Incharge

RM.02.66.10.17
 RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK No Rekam Medis :……………………………
FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILANS
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung Kab. Lebak Nama Pasien : ………………………...( L / P )
HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA ( HAP )
Telp. (0252) 201313 - 201315 Tanggal Lahir : …………………………………
Ruang :
Tgl Masuk RS :
Tgl Keluar RS :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir :
Petunjuk : Isi pada kolom yang sesuai dengan tanda check list ( √ )
Tanggal
BUNDLE PREVENTION
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cuci tangan 5 momen
Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh
Segera melepas APD selesai tindakan
Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan
Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin
GEJALA
Demam (> 38°C)
Hipotermia (< 36,5°C)
Leukositosis (≥ 12.000)
Leukopenia (< 4000)
Sputum purulen
Batuk / dyspnea / tachipnea
Suara nafas rales / bronchial
PaO2/FiO2 ≤ 240
Saturasi O2 < 94%
Bradikardi (<100x/mnt)
Tachikardi (>170x/mnt
Batuk darah/hemoptysis
Pleuritic chest pain
FOTO THORAX
Ada Infiltrat
Konsolidasi
Kavitasi
Pneumatoceles
HASIL LAB
Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura
Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum
Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda √ bila sesuai kriteria, beri tanda - bila tidak sesuai kriteria.
Formulir Pengumpulan Data Surveilans HAP RM. 02.71.10.17