SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini (daftar terlampir), dengan ini menyatakan bahwa
kami menyerahkan kuasa hak penerimaan atas pembayaran biaya transportasi lokal dan uang
saku peserta pada kegiatan Workhsop Penguatan Jurnal Online (Open Journal System) dalam
Lingkungan Kopertais Wilayah V Aceh Tahun 2018 di gedung Biro Rektorat lantai II UIN
Ar-Raniry Banda Aceh pada tanggal 11 November 2018 sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh
juta rupiah) dengan rincian :
a) Biaya transportasi lokal : 6.600.000 (enam juta enam ratus ribu rupiah)
b) Uang saku peserta : 3.400.000 (tiga juta empat ratus ribu rupiah)
Kepada:
Nama : M. Chalis, M.Ag
Unit Kerja : UIN Ar-Raniry Banda Aceh
Alamat : JL Ateung Tuha DSN Beringin Desa Cot Mesjid
Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh
Nomor Telepon/HP : 08116808223
Nama bank dan nomor rekening : Bank Aceh Syariah KC Banda Aceh, nomor Rekening
61002200036701

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 11 November 2018

Pemberi Kuasa,

(Fauzan, S.Pd.I., MA)