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[2nd Argentine consensus on the treatment of

bipolar disorders 2010]

Article in Vertex (Buenos Aires, Argentina) · January 2010

Source: PubMed

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4 1,317

9 authors, including:

Sergio A Strejilevich Gustavo Vazquez

Favaloro University Universidad de Palermo
103 PUBLICATIONS 1,150 CITATIONS 149 PUBLICATIONS 1,525 CITATIONS

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Rodolfo Zaratiegui Luis Herbst

Argentinean Psychiatric Association Hospital Jose T Borda
19 PUBLICATIONS 227 CITATIONS 16 PUBLICATIONS 106 CITATIONS

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PRECISION MEDICINE STRATEGIES FOR CLASSIFICATION OF PSYCHOSIS View project

Prospective Risk Factors for Bipolar Disorders View project

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 V ERTE X REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA

II CONSENSO
ARGENTINO SOBRE
EL TRATAMIENTO DE
LOS TRASTORNOS
BIPOLARES

Strejilevich / Vázquez / García Bonetto /

Zaratiegui / Vilapriño / Herbst / Silva /
Lupo / Cetkovich-Bakmas

551293 – 07/2010

SUPLEMENTO

Volumen XXI
Suplemento Especial
Primer semestre 2010

Director:
Juan Carlos Stagnaro
Director Asociado para Europa:
Dominique Wintrebert
Informes y correspondencia:
VERTEX, Moreno 1785, piso 5
(1093), Buenos Aires, Argentina
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En Europa: Correspondencia
Informes y Suscripciones
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(75012) París, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22
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Comité Científico
ARGENTINA: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetcovich Bakmas, I. Berenstein, R. H.
Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. Monchablon
Espinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L.
Ricón, S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodríguez Echandía, L. Salvarezza,
C. Solomonoff, M. Suárez Richards, E. Toro Martínez, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M.
Zieher, P. Zöpke AUSTRIA: P. Berner. BÉLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes,
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PERÚ: M. Hernández. SUECIA: L. Jacobsson. URUGUAY: A. Lista, E. Probst.
Comité Editorial
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El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el área de Salud Mental
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VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XXI SUPLEMENTO ESPECIAL 1 - PRIMER SEMESTRE 2010
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* Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos, Sociedad Anónima.
Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su
Editor Responsable. Los artículos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan
necesariamente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
 Sumario

20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

1. Introducción pág. 4
2. Metodología pág. 5
3. Epidemiología y costos de la enfermedad pág. 7
4. Aspectos generales sobre el diagnóstico del trastorno bipolar pág. 7
5. Necesidades insatisfechas en el control de los trastornos bipolares pág. 13

Guías de tratamiento

1. Consideraciones generales del tratamiento de los trastornos bipolares pág. 17

2. Recomendaciones generales para el uso de las guías pág 18
3. Evaluación, balance y manejo de los efectos adversos
en el tratamiento de los trastornos bipolares pág. 20
4. Tratamiento del episodio maníaco / hipomaníaco pág. 24
5. Tratamiento de los episodios mixtos pág. 28
6. Tratamiento del episodio de depresión bipolar pág. 31
7. Tratamiento de mantenimiento de los trastornos bipolares pág. 38
8. Anexo I pág. 47
9. Anexo II pág. 48
10. Referencias bibliográficas pág. 49
 20 Consenso argentino
sobre el tratamiento
de los trastornos bipolares 2010

Sergio Strejilevich
Jefe Programa de Trastornos Bipolares, Instituto de Neurociencias, Universidad Favaloro;
Consultor Departamento de Psiquiatría INECO
Congreso 2477 Dto. D (1428) Ciudad de Buenos Aires, Argentina
E-mail: sstrejilevich@ffavaloro.org

Gustavo Vázquez

Titular Departamento de Neurociencias, Universidad de Palermo, Buenos Aires, Argentina

Presidente Capítulo Argentino de la International Society for Bipolar Disorders

Gerardo García Bonetto

Vice Presidente Asathu, Hospital Neuropsiquiátrico Provincial de Córdoba, Córdoba, Argentina

Rodolfo Zaratiegui

Vicedirector del Instituto Superior de Formación de Posgrado de APSA,

Director del Centro Psinapsys, La Plata, Argentina

Juan José Vilapriño

Profesor Titular de Psiquiatría de la Universidad de Mendoza,

Docente de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Cuyo,
Jefe del Servicio de Guardia del Hospital Neuropsiquiátrico “ El Sauce”

Luis Herbst

Servicio de Consultorios Externos, Hospital JT Borda

Jefe Programa de Trastornos del Ánimo, Proyecto SUMA, Buenos Aires

Alfredo Silva

Director del Centro de Prevención y Asistencia de Trastornos Bipolares (Cons. Externos Hospital José T. Borda)

Christian Lupo

Coordinadora de la Carrera de Médicos, Psiquiatra Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario (U.N.R),
Directora del Centro de Investigación y Asistencia en Psiquiatría (CIAP)

Marcelo Cetkovich-Bakmas

Profesor Titular de Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Favaloro

Jefe, Dto. de Psiquiatría INECO; Jefe Dto. de Psiquiatría, Instituto de Neurociencias,
Fundación Favaloro Hospital Universitario, Presidente Asathu.

VERTEX 3
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.

1. Introducción de los tratamientos disponibles como el carbonato de

En el año 2005 se publicó a través de esta misma
revista los resultados del Primer Consenso Argentino
del Tratamiento de los Trastornos Bipolares (191).
A cinco años de su publicación creemos que la eva-
luación de esa iniciativa fue muy positiva. Ha sido
reiteradamente referenciado en publicaciones y diser-
taciones, pero más importante aún, hemos podido
observar como esas guías consiguieron un lugar en el
trabajo cotidiano de muchos colegas de nuestro país
y la región.
Afortunadamente en estos años se han producido
datos y cambios conceptuales en la terapéutica de los
trastornos bipolares (TB) que hacen que ese primer
consenso requiera una actualización. Se han publi-
cado los resultados de importantes investigaciones
académicas y se han sumado nuevos fármacos y for-
mas farmacéuticas al arsenal terapéutico destinado a
estos trastornos. Los ensayos clínicos consecuentes
a la aparición de estos nuevos medicamentos han
generado a su vez datos derivados del contraste de
los mismos con los tratamientos clásicos, lo que ha
permitido contar con una renovada visión sobre el
poder y lugar que hoy en día tienen fármacos como el
litio, el valproato o la lamotrigina en el tratamiento
de estos trastornos. Finalmente, durante estos años se
ha avanzado considerablemente en el conocimiento
de la fisiopatología de los Trastornos Bipolares (TB) y
la comprensión del mecanismo de acción de algunos
litio. Se han precisado la nomenclatura y el marco
metodológico que debe acompañar la investigación
terapéutica de los TB. Todos estos elementos prome-
ten generar una modificación conceptual en el modo
de asistir a las personas afectadas por TBs.
Bajo estas premisas, la Asociación Argentina de
Trastornos del Humor (ASATHU) auspició un segun-
do consenso que a lo largo de todo el 2009 revisó y
actualizó las guías terapéuticas publicadas en 2005
generando esta nueva versión publicada aquí.
Actualmente existen guías recientemente publicadas
de muy buena factura y realizadas en contextos acadé-
micos más fuertes, por lo que iniciar el trabajo de reco-
pilación y valoración de los datos disponibles desde cero
sería un ejercicio inadecuadamente pretensioso. Para
este consenso se tomó como modelo guías existentes,
desarrollándose una lectura crítica de las mismas e incor-
porando la evidencia y experiencia local disponibles. En
la medida de lo posible se privilegió artículos en espa-
ñol para referenciar los conceptos generales siempre que
la calidad de la fuente fuese adecuada. Ese proceso de
selección de información generó la posibilidad de lograr
un material más uniforme y adaptado a las idiosincra-
sias locales y desarrollar un trabajo de discusión entre
colegas locales que dejaron como resultado una masa de
conocimientos y un ejercicio de discusión clínica que
tienen un valor en sí mismo.
De esta manera si bien estas guías tienen puntos
de contactos con otras ya publicadas, al mismo tiem-

Resumen
La guía de consenso de expertos argentinos en el tratamiento de los trastornos bipolares es el resultado de tres jornadas de
trabajo conjunto de los 9 principales expertos locales bajo la organización de la Asociación Argentina de Trastornos del Humor
(ASATHU). Este trabajo es una actualización de las guías publicadas en esta revista en el año 2006. Para su confección se adoptó
un criterio mixto: se discutieron los datos aportados por la medicina basada en la evidencia publicados hasta el presente y los
mismos fueron balanceados con los conocimientos adquiridos a partir de la experiencia clínica de los expertos locales sobre el
tema. Presenta recomendaciones generales y secuencias terapéuticas sugeridas para la fase de mantenimiento, el episodio ma-
níaco/hipomaníaco o mixto y el episodio depresivo. A su vez estos han sido divididos de acuerdo a la clasificación en tipo I y
II; con o sin ciclado rápido. Se incluye además una serie de recomendaciones para el diagnóstico temprano y diferencial de los
trastornos bipolares.
Palabras clave: Trastornos bipolares - Recomendaciones de tratamiento - Guías basadas en la evidencia - Consenso de exper-
tos - Estabilizantes del ánimo - Antidepresivos - Antipsicóticos.

ARGENTINE CONSENSUS ON THE TREATMENT OF BIPOLAR DISORDERS 2010

Summary
The consensus guidelines of argentine experts in the treatment of bipolar disorders are the result of three days of work of the 9
main local experts under the organization of the Argentine Association of Mood Disorders (ASATHU). This work is an update
of the guidelines published on this journal in 2006. It was adopted a mixed criterion for its preparation: all the recent data of
the evidence medicine based published until now were discussed and were balanced with the knowledge acquired from clinical
experience of the local experts on the bipolar field. It presents general recommendations and suggested therapeutic sequences
for maintenance, manic/hypomanic or mixed episode and depressive episode treatments. Bipolar disorders have been divided
according to the international classifications in type I and II; with or without rapid cycling. This work also includes a series of
recommendations for early and differential diagnosis of bipolar disorders.
Key words: Bipolar disorders - Recommendations of treatment - Evidence base guidelines - Consensus of experts - Mood sta-
bilizers – Antidepressants - Antipsychotic drugs.

VERTEX 4
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
po presentan diferencias destacables. Como ejemplo,
en estos años se ha hecho más fuerte la idea de que el
correcto tratamiento de los TBs depende de un enfo-
que sanitario que involucre a todo el sistema de salud.
Por esta razón y esperando influir con este documen-
to en autoridades sanitarias se ha decidido incorpo-
rar en estas guías una sección en donde se resumen
aquellas necesidades que el presente consenso con-
sideró insatisfechas respecto del control de los TBs
en nuestro país. De la misma manera, a diferencias
de otras guías, estas cuentan con apuntes prácticos
sobre la epidemiología, clínica y el diagnóstico de los
trastornos bipolares. Se decidió incluir estas secciones
teniendo en cuenta que las mismas suelen ser utiliza-
das por profesionales de la salud no especialistas, para
quienes las mismas pueden resultar orientativas.
Finalmente, una mención especial sobre el espíri-
tu general que imperó en este consenso. Los expertos
convocados a este consenso tienen como caracterís-
tica común tener una fuerte impronta clínica en su
actividad, estando actualmente todos al frente de tra-
tamientos individuales y coordinando instituciones
asistenciales. Eso se notó durante toda la discusión,
donde cada dato fue sopesado con la experiencia clí-
nica individual de cada uno de los convocados. En
este consenso se evidenció una especial preocupación
por los efectos adversos del tratamiento y su impacto
en el manejo de largo plazo de la enfermedad. En los
últimos años se está experimentando una mayor pre-
ocupación sobre los efectos colaterales del tratamien-
to a largo plazo de estos desórdenes. Medidas y cuida-
dos que antes parecían accesorios o destinados a casos
especiales se han ido incorporando a la rutina básica
de tratamiento. Como fuerte señal de esta tenden-
cia, la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares
(ISBD) recientemente publicó una guía de monitoreo
del tratamiento de los trastornos bipolares (142). En
este consenso se ha agregado una sección destinada
a ponderar la seguridad de los diferentes tratamien-
tos asi como un sistema de valorización de los efectos
adversos que se integra con los niveles de evidencia.
2. Metodología
2.1. Criterios de selección del grupo de expertos
Para el presente consenso, la ASATHU ofició de
entidad convocante. Sobre la base de 4 miembros de
dicha asociación se convocaron otros 8 profesiona-
les que fueron elegidos con los siguientes criterios:
debían poder acreditar una importante experiencia
clínica en el manejo de trastornos bipolares; debían
ser profesionales que presentaran antecedentes aca-
démicos vinculados al tema en discusión y debían
tener antecedentes de investigación en esta área. De
un número mayor de profesionales que cumplían
VERTEX 5
ampliamente estos criterios se eligió finalmente un
grupo menor que a su vez fuese representativo de las
principales agrupaciones de psiquiatras de nuestro
medio. Algunos profesionales inicialmente seleccio-
nados para participar de este consenso se excusaron
de participar por diversos motivos personales. Final-
mente se encargó a los representantes para la región
de la International Society for Bipolar Disorders (ISBD)
y la Red Iberoamericana de Investigación en Trastornos
Bipolares (IANBD) (SAS y GV) la coordinación edito-
rial de este trabajo.
2.2. Metodología de trabajo
Durante los días 1 y 2 de mayo de 2009 se llevó
a cabo una reunión de inmersión de los miembros
del presente consenso de expertos. Durante la mis-
ma se debatió y definió una discusión previamente
iniciada por correo electrónico en la cual se fijó la
metodología y recopiló la evidencia a discutir. De esta
reunión surgieron una serie de consideraciones gene-
rales y los diagramas de flujo que constituyen la base
de este trabajo. Sobre ese material, los coordinadores
editoriales desarrollaron un primer documento que
fue enviado a cada uno de los participantes para su
revisión. Finalmente, el presente trabajo surge de esa
última corrección.
2.3. Formato general del documento
Dada la buena evaluación que tuvo el documento
surgido del primer consenso se decidió mantener su
formato corrigiendo algunas secciones y agregando
otras. Al inicio de cada sección se señala toda modifi-
cación que se haya o no incluido así como las razones
para haber efectuado las mismas.
2.4. ¿Qué es una guía de consenso sobre tratamiento?
Actualmente hay a disposición diferentes algorit-
mos y guías sobre el tratamiento de los TB. Aunque
hay similitudes entre estos materiales también se pre-
sentan diferencias que deben ser tenidas en cuenta
para su correcta utilización. Los algoritmos son una
serie cerrada de indicaciones destinadas a tratar en
forma sistemática una enfermedad. Las Guías de Tra-
tamiento en cambio intentan orientar de manera más
general en el abordaje terapéutico de una patología sin
pretender generar pasos rígidos u obligatorios. Suelen
ser el resultado de un consenso de expertos en donde
se evalúa la evidencia disponible y se la sopesa con
la experiencia y los costes generales del tratamiento.
Las Guías de Tratamiento suelen estar diseñadas de
manera de poder ser utilizadas “en el mundo real” de
la atención clínica y por eso muchas veces requieren
adaptaciones locales que tengan en cuenta el marco
de su posible utilización.
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
El presente trabajo deber ser entendido como
una guía y no como un algoritmo. Por lo tanto las
recomendaciones que surgen del mismo deben ser
utilizadas como líneas orientativas sin perder de
vista la situación de cada paciente y entendiendo
la factibilidad de cada tratamiento en cada caso
particular.
2.5. Niveles de evidencia utilizados para la confección
de estas guías
A diferencia del consenso anterior en el cual se
utilizaron los criterios de categorización de eviden-
cia utilizados por las guías de la Federación Mundial
de Sociedades de Psiquiatría Biológica (82), en este
se tomaron como medida los niveles de evidencia
utilizados por el consenso canadiense (CANMAT)
(202). Dichos criterios fueron elegidos por el pre-
sente consenso por varios motivos. En primer lugar,
al momento de la reunión de este grupo de trabajo
recientemente se había publicado una revisión de
las mismas (203). Dicha revisión fue efectuada por
un grupo internacional muy balanceado de exper-
tos y en consonancia con los esfuerzos de la ISBD
por generar mayor homogeneidad en la nomen-
clatura y criterios de evaluación de los datos de
investigación terapéutica. Por otra parte, las guías
CANMAT separan los “Niveles de Evidencia” de
los “Criterios de Recomendación”. En los niveles
de evidencia se aplica un criterio generado por la
calidad de la evidencia científica existente y en los
Criterios de Recomendación se sopesan los mismos
con la experiencia clínica, efectividad y seguridad
de cada tratamiento. Básicamente, para la confec-
ción de los niveles de recomendación se utilizaron
dos criterios para considerar los niveles de eviden-
cia: a) la efectividad de cada droga en las distintas
etapas del tratamiento; b) sus efectos adversos a
corto y largo plazo.
Es importante tener en cuenta que en el trata-
miento de los TB la respuesta a una droga no impli-
ca que ese paciente no podría haber respondido del
mismo modo a otra con menor cantidad de efectos
adversos a largo plazo. Sin embargo, una vez obte-
nido una respuesta positiva a una droga, el cambio
a otra del mismo nivel de efectividad presupone
un riesgo potencial ya que los resultados podrían
no ser los mismos. De esta manera el inicio de una
secuencia terapéutica debe realizarse con aquella
droga que presenta mayor efectividad y el menor
nivel de potenciales efectos adversos a largo plazo
(44).
En las tabla 1 y 2 se resumen estos criterios utiliza-
dos para la confección de las presentes guías.
VERTEX 6
Tabla 1. Niveles de evidencia.
• nivel 1: Meta-análisis o estudios doble ciego
randomizados y controlados (DCR) que incluyen
rama placebo y que hayan sido replicados.
• nivel 2: Al menos un estudio DCR con placebo o
comparación activa.
• nivel 3: Al menos un estudio prospectivo, no
controlado con un mínimo de 10 sujetos.
• nivel 4: Reporte de casos u opinión de expertos.
Tabla 2. Niveles de recomendación.
• 10 nivel: Criterios de evidencia en Nivel 1 ó 2, más
experiencia clínica de eficacia y seguridad.
• 20 nivel: Nivel 3 de evidencia o mayor, más
experiencia clínica de eficacia y seguridad.
• 30 nivel: Nivel 4 de evidencia o mayor, más
experiencia clínica de eficacia y seguridad.
• No recomendación: Nivel 1 y 2 de ausencia de
eficacia.
2.6. Criterios nosográficos elegidos para el diseño de
los diagramas de flujo
Desde el punto de vista de las clasificaciones inter-
nacionales no ha habido cambios respecto de la posi-
ción nosográfica de los Trastornos Bipolares en estos
5 años. Sin embargo a nivel de los grupos de expertos
sobre trastornos afectivos la perspectiva de un espec-
tro ampliado de los trastornos bipolares ha ganado
aún mayor sustento y consideración. En 2008 la ISBD
publicó una guía diagnóstica en donde se marcaron
los puntos de consenso diagnóstico y estableció una
serie de propuestas de cara a la versión 5 del DSM
en donde la noción de espectro ampliado recibió un
claro consenso (63). De esta manera, es posible que la
nueva versión del DSM finalmente adopte un crite-
rio dimensional para el diagnóstico de los trastornos
bipolares (104).
Del mismo modo que en 2005 y de acuerdo a estas
últimas recomendaciones de la ISBD, esta reunión de
consenso considera adecuado utilizar el concepto de
espectro bipolar para poder abarcar las diferentes pre-
sentaciones clínicas de estos trastornos.
El concepto de espectro bipolar implica englobar

bajo una misma denominación general cuadros que
pueden ser muy diferentes desde el punto de vista
clínico y evolutivo pero presentar una etiopatogenia
común y similares lineamientos terapéuticos. A pesar
que autores como Akiskal han propuesto una serie de
subtipos para identificar posibles diferentes formas de
TB (3) que normalmente son incluidas dentro de la
denominación “No Especificada” (NOS) (63), para la
confección de estas guías se continuó con el criterio
previamente establecido de restringir las recomenda-
ciones terapéuticas a las formas I y II. Lamentable-
mente no hay nuevos datos que permitan establecer
pautas terapéuticas racionales específicas para otras
formas de TB que no sean la I y II. El único modifica-
dor de curso tomado en cuenta para estas guías es del
de “Ciclado Rápido” para el cual se continua con la
definición establecida por el DSM IV de 4 o más epi-
sodios afectivos en el lapso de un año.
3. Epidemiología y costos de la enfermedad
Los Trastornos Bipolares (TBPs) son enfermedades
de alta incidencia y causantes de enormes costos y
sufrimientos. La proyección del importante incre-
mento que tendrá el número de personas afectadas en
nuestra región determinó que la Organización Pana-
mericana de la Salud los considerase epidemia desde
el año 2000 (ver Resolución CDROR19, 26/9/1997). Su
fuerte impacto sobre la función ocupacional y social
ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a
calificarlas como la 6° enfermedad más discapacitan-
te (137). Es evidente que durante años se ha subesti-
mado la incidencia y el impacto sanitario generado
por estos trastornos.
3.1. Prevalencia
La prevalencia vida de las formas I y II de los TBs
ha sido tradicionalmente estimada entre el 1 y 2%
(96), pero si se extiende esta valoración a las formas
no especificadas incluidas en el espectro bipolar la
misma trepa a cifras estimadas entre el 4 y 6% (11,
89). Estas estimaciones han sido recientemente res-
paldadas por los datos del “National Comorbidity Sur-
vey Replication” en donde se encontró una incidencia
del 1% para el tipo I, 1,1% para el tipo II y 2,4% para
las formas no especificadas (NOS) de TBs (131).
3.2. Costos
Como se señaló anteriormente, los TBs se encuen-
tran entre las 10 enfermedades que generan más gas-
to en el mundo. Dentro de estos costos, el 85% son
indirectos, principalmente a expensas de la pérdida
de días de trabajo (50%), necesidad de cuidados por
VERTEX 7
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
terceros y la elevada tasa de suicidios consumados
(47). Esto determina que solo el 15% de los costos son
afrontados por el sistema de salud y el 85% restante
deben ser pagados por el afectado, sus allegados y la
sociedad en general.
El tratamiento adecuado de los TB permite una dis-
minución significativa del número de episodios y una
recuperación del funcionamiento socio laboral. Se ha
calculado que tras dos años de tratamiento efectivo
la reducción de los costos indirectos es tan impor-
tante que absorbe íntegramente los costos directos y
permite ahorros significativos (84). Sin embargo, una
importante proporción de los afectados presentan per-
sistentes fallas funcionales aún luego de controlados
los episodios. Trabajos realizados en nuestro medio
han hallado que cerca del 40% de las personas en tra-
tamiento por estos desórdenes no consiguen sostener
un empleo pleno (166), dato equivalente al hallado
en otros contextos socioeconómicos tanto de países
desarrollados como en vía de desarrollo (162).
Las personas afectadas por TBs utilizan 2.5 veces
más el sistema de salud que la población general al
presentar un riesgo incrementado de sufrir patología
cardiovascular (49) y neoplásica (17) entre otras (105).
El tratamiento adecuado podría reducir disminuir la
mortalidad general de los afectados (8).
4. Aspectos generales sobre el diagnóstico del
Trastorno Bipolar
Del mismo modo que en 2005, este segundo con-
senso de expertos continúa considerando que la prin-
cipal barrera para el tratamiento de los trastornos
bipolares son las demoras en establecer un diagnósti-
co correcto y oportuno de este desorden.
Se ha estimado que el 50% de las personas afec-
tadas por TB no reciben tratamiento alguno para su
padecimiento (97). Sumado a esto, reportes de diver-
sas comunidades muestran que, entre aquellas perso-
nas que recurren al sistema de salud por causa de los
TBs, 7 de cada 10 deben esperar una media de 8 años
desde su primera consulta hasta que se efectúe el diag-
nóstico de su padecimiento (16, 74, 85, 99, 135, 166).
Durante ese lapso de tiempo reciben diagnósticos y
tratamientos inadecuados que agravarían iatrogénica-
mente el curso evolutivo de estos trastornos (92).
Las demoras y errores en la detección de los TB
parecen incrementarse en primer nivel de asistencia
sanitaria. En un trabajo realizado en EE.UU. se encon-
tró que los médicos generalistas habían fallado en
identificar correctamente al 78% los posibles casos de
TB que estaban bajo su atención y habían sido detecta-
dos por un instrumento de tamizaje diagnóstico (57).
En nuestro país el riesgo de sufrir demoras diagnósti-
cas sería significativamente mayor si la primera con-
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
sulta es realizada con un psicólogo (166). En nuestro
país se han realizado talleres de entrenamiento en la
detección de trastornos bipolares especialmente foca-
lizados a psicólogos clínicos y médicos generalistas
durante los cuales se relevó una encuesta que mostró
que entre estos dos grupos de profesionales el nivel de
instrucción teórico y clínico sería insuficiente como
para poder establecer adecuadamente el diagnóstico
de los TBs (167).
4.1. ¿Por qué es fundamental diagnosticar adecuada-
mente los trastornos bipolares?
En los trastornos bipolares, como en otras pato-
logías, realizar un diagnóstico correcto y oportuno e
informar adecuadamente del mismo a la persona afec-
tada son factores fundamentales para lograr un trata-
miento y una evolución exitosa de la enfermedad (20,
92, 148). Es importante resaltar esto ya que en nues-
tro país, en comparación con otros, existe una mayor
oferta de tratamientos psicológicos que pueden sub-
estimar o directamente considerar de manera negati-
va el realizar un diagnóstico psiquiátrico oportuno e
informar adecuadamente del mismo (136).
Realizar oportuna y correctamente el diagnósti-
co de trastorno Bipolar abre una secuencia específi-
ca de tratamientos así como de recursos clínicos para
el seguimiento. En términos farmacológicos implica
tanto la indicación como la exclusión de determina-
dos grupos de drogas (68). Informar al usuario de su
diagnóstico es el primer paso de la secuencia adecua-
da de tratamientos psicológicos así como de un paso
imprescindible para poder organizar todo el andamia-
je terapéutico (37). Como en otras enfermedades, el
retraso en establecer un diagnóstico correcto o equi-
vocar el mismo, puede disminuir la eficacia del trata-
miento o directamente generar consecuencias iatrogé-
nicas. Tiempos de demoras diagnósticas mayores a un
año son predictores independientes de mayor impac-
to socio-laboral y un mayor número de internaciones
e intentos de suicidio (74, 85, 166) y menor calidad
de vida (99). Este agravamiento del curso evolutivo
de la enfermedad estaría producido por la indicación
inadecuada de drogas, especialmente antidepresivos
(14). El retraso del inicio de la terapéutica psicológica
adecuada ha sido asimismo asociado a peor pronós-
tico de la enfermedad (148). Finalmente, en los últi-
mos años se ha ido sumando evidencia que muestra
que el progreso de la enfermedad sin el tratamiento
adecuado acarrea un decremento de aquellos factores
que podrían brindar protección al sistema nervioso
central lo que explicaría este agravamiento del pro-
nóstico general de la enfermedad (91).
4.2. ¿Se están sobre-diagnosticando los Trastornos
Bipolares?
Algunos colegas y pacientes opinan que existe
VERTEX 8
actualmente una moda en diagnosticar trastornos
bipolares que determina un sobrediagnóstico de la
patología. Si bien esta es una posibilidad que debe
ser evaluada constantemente para evitarla, hasta el
momento solo un trabajo de metodología adecuada,
aún no replicado, con reportes consecuentes extraí-
dos de la misma muestra, indicaría que se podría estar
sobredimensionando el diagnóstico de esta patología
(212, 213). Adicionalmente, otro trabajo, del mismo
grupo, mostró que la consistencia del diagnóstico
de TB es tan mala como la de otras patologías (150).
El resto de la evidencia disponible y proveniente de
diversas comunidades continúa mostrando que alre-
dedor del 70% de las personas afectadas por TBs debe
esperar un promedio de 8 años para obtener un diag-
nóstico adecuado y que en ese lapso reciben diag-
nósticos y tratamientos incorrectos que agravarían
el curso de la enfermedad (16, 85, 99, 135, 166). Sin
embargo, decidimos discutir de todos modos esta pre-
gunta o aseveración ya que aunque no presenta por
el momento evidencia suficiente como para generar
un alerta, la fuerte extensión de la idea de un posible
sobre diagnóstico de los TBs en nuestro medio gene-
ra actitudes clínicas que obstaculizan el diagnóstico
correcto de estas patologías.
4.3. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de los Trastornos
Bipolares?
El diagnóstico de los trastornos bipolares se realiza
a través de una adecuada valoración de datos clínicos
y evolutivos. Estos datos deben ser relevados duran-
te el examen psiquiátrico en donde se deben buscar
activa y tenazmente los elementos clínicos que con-
figuran el diagnóstico de trastorno bipolar. En el exa-
men clínico siempre debe incluirse un familiar u alle-
gado en condiciones de brindar información sobre la
persona examinada. Un examen clínico que no haya
contado con información de terceros no debe consi-
derarse válido para establecer o no el diagnóstico de
estos trastornos.
Aunque hay constantes esfuerzos por encontrar
métodos auxiliares de diagnóstico, en la actualidad
no existen marcadores biológicos de ningún tipo
que hayan demostrado ser útiles para arribar a un
diagnóstico certero o facilitar la selección del tratamiento
adecuado.
Dada esta dependencia absoluta de la capaci-
dad clínica para establecer el diagnóstico adecuado,
el mismo es muy dependiente del nivel de entrena-
miento del profesional de la salud. Los datos dispo-
nibles muestran que las fallas diagnósticas aumentan

significativamente cuando el mismo es realizado por
médicos generalistas y disminuyen significativamente
cuando son realizados por profesionales que trabajan
en unidades especializadas (57, 167). Por esta razón,
a nivel del primer estamento de salud, es aconsejable
establecer la “sospecha” del posible diagnóstico de TB
y realizar en la medida de lo posible una confirmación
del mismo por parte de especialistas antes de iniciar el
tratamiento específico.
A continuación repasaremos sintéticamente
algunas claves para el diagnóstico del trastorno
bipolar así como sus diagnósticos diferenciales
principales.
4.4. Elementos clínicos básicos para el diagnóstico de
Trastorno Bipolar
En los Trastornos Bipolares fallan los mecanismos
que regulan las normales fluctuaciones del ánimo y el
humor impidiendo que las mismas acompañen ade-
cuadamente a los desafíos de la vida. De esta mane-
ra, las personas afectadas no pueden responder con
fluctuaciones del ánimo y humor acordes al nivel de
Gráfico 1. Esquema de evolución de TBP tipo I.
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Gráfico 2. Esquema de evolución de TBP tipo II.
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VERTEX 9
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
estrés que se está afrontando respondiendo entonces
con estados patológicos del ánimo y humor denomi-
nados episodios a) Depresivo; b) Maníaco; c) Hipoma-
níaco y d) Mixto.
Hay dos formas de Trastorno Bipolar actualmente
reconocidas, el tipo I y el tipo II.
En las formas I se alternan episodios de manía o
mixtos con episodios depresivos (ver gráfico 1).
En cambio en las formas tipo II son hipomanías
las que se intercalan con episodios de depresión
bipolar.
Más allá de estas dos formas de trastorno bipolar,
actualmente otras presentaciones clínicas son inclui-
das dentro del espectro diagnóstico de estos trastor-
nos. Por ejemplo depresiones recurrentes en las que
solo se registra un fondo temperamental de hiperti-
mia, ciclotimia, o depresiones que al ser tratadas con
antidepresivos se obtiene una respuesta en la que se
registran síntomas maníacos o hipomaníacos. Estas
formas de trastorno bipolar debe ser consignadas
como “no especificada” (NOS).
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Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
a) La Depresión Bipolar no tiene diferencias semio-
lógicas significativas respecto de la Depresión Mayor
Unipolar (ver punto 4.5 para diagnóstico diferencial).
Aunque algunos elementos semiológicos, evolutivos o
la respuesta terapéutica pueden configurar elementos
orientativos a la hora del diagnóstico diferencial, nin-
gún síntoma resulta patognomónico de la depresión
bipolar (ver cuadro 7). En la tabla 3 puede verse una
lista de síntomas básicos de la depresión bipolar pero
debe tenerse en cuenta que la combinación, intensi-
dad, duración y gravedad general de los mismos pue-
de variar enormemente de un sujeto a otro. Mientras
una persona puede experimentar episodios cortos, de
baja intensidad, en los que solo registre cambios en
sus ritmos diarios y una merma en su energía, otro
puede experimentar un episodio de semanas o meses
de duración en el que se registren síntomas psicóticos
y distorsiones mayores de la conducta. Ambos cuadros
pueden ser diagnosticados como Depresión Bipolar.
Tabla 3. Síntomas frecuentes de la Depresión
Bipolar (no es necesario que se den todos).
• Apatía
• Desesperanza
• Disminución de la energía
• Sensación de tristeza o de vacío
• Dificultad en la experimentación del placer
(Anhedonia)
• Irritabilidad
• Sentimiento de desamparo y de falta de
sentimientos
• Insomnio, Hipersomnia o fragmentación del sueño
• Disminución de la autoestima
• Enlentecimiento psicomotriz
• Falta de concentración y de memoria
• Disminución del deseo sexual o sexualidad
compulsiva
• Ideas Hipocondríacas
• Ansiedad
• Deseo de morir
• Ideas o actos suicidas
• Pérdida o exceso de apetito
• Ideas de culpa y ruina
• Ideas delirantes de todo tipo
• Alucinaciones
En todas las formas clínicas de TB suele haber un
predominio de los síntomas depresivos en la evolu-
ción. En las formas dos, suele experimentarse 39 días
VERTEX 10
con síntomas depresivos por cada día pasado en hipo-
manía (88). Sin embargo, en los dos sistemas diagnós-
ticos más utilizados de la actualidad (ICD y DSM), la
clave diagnóstica reside en poder localizar al menos
un episodio maníaco o hipomaníaco o mixto a lo lar-
go de la evolución del cuadro. El diagnóstico de al
menos de uno de estos episodios determina el diag-
nóstico de trastorno bipolar independientemente que
haya habido o no episodios depresivos previos.
b) Los Episodios Maníacos son, por definición, cua-
dros graves que implican una severa distorsión de la
conducta. Dos terceras partes de las personas afecta-
das experimentarán síntomas psicóticos sin que esto
modifique el diagnóstico. Si bien los episodios manía-
cos pueden presentar dificultades diagnósticas, son
fácilmente localizables en la historia evolutiva del
sujeto dada su intensidad y sus importantes conse-
cuencias funcionales. Suelen durar semanas o meses
y muy frecuentemente requieren de hospitalizaciones
o medidas mayores de contención. Puede verse una
lista acotada de síntomas maníacos en la tabla 4.
Tabla 4. Síntomas frecuentes en las Crisis Maníacas
(no es necesario que se den todos).
• Humor elevado
• Irritabilidad
• Hiperactividad
• Disminución de la necesidad de dormir
• Aumento de la sociabilidad
• Locuacidad
• Hipersexualidad
• Pensamientos rápidos
• Euforia
• Involucramiento en riesgos innecesarios
• Planes irrealizables
• Ideas de grandeza
• Delirios
• Alucinaciones
c) Los Episodios Hipomaníacos presentan sínto-
mas similares a los episodios maníacos pero con una
intensidad menor y fundamentalmente con repercu-
siones conductuales y funcionales menores (ver tabla
5). Mientras en un episodio maníaco la conducta se
va afectada de tal manera que la persona experimen-
ta una evidente distorsión en su capacidad laboral
y social, en las crisis hipomaníacas este impacto es
menor e incluso pueden verse incrementadas por

momentos dichas capacidades. La duración de los epi-
sodios hipomaníacos puede ser muy breve. El DSM IV
solicita al menos 4 días, pero investigaciones recien-
tes coinciden que dos días continuos de hipomanía
son suficientes para el diagnóstico de TB (194).
Es justamente esta relativa benignidad de los epi-
sodios hipomaníacos la que ocasiona que los mismos
sean difíciles de localizar en la historia evolutiva de
una personas afectada por TB e incluso de diagnosti-
car cuando se está experimentando los mismos. Las
personas afectadas no suelen registrar los episodios
pasados como situaciones negativas y por el contrario
pueden ser frecuentemente recordados como momen-
tos particularmente buenos o de normalidad. Muchas
veces los episodios hipomaníacos son mejor detecta-
dos o descriptos por los allegados o convivientes que
por la propia persona que los experimenta. No se debe
esperar que la persona afectada refiera los mismos
espontáneamente, menos aún si la misma está experi-
mentando síntomas depresivos. Por lo que sugerimos
siempre incluir a un allegado cercano del paciente en
la evaluación. El interrogatorio debe ser activo y cen-
trarse en buscar cambios respecto del nivel de humor,
confianza, energía, patrón de sueño, apetito y deseo
sexual habituales en vez de buscar distorsiones cuan-
titativamente predeterminadas.
Tabla 5. Síntomas frecuentes en las Crisis
Hipomaníacas (no es necesario que se den todos).
• Aumento de la autoestima
• Exageración de las propias capacidades
• Embarcarse en demasiadas cosas al mismo tiempo
• Aumento de la sociabilidad
• Aumento de la locuacidad
• Gastar más de lo habitual
• Dormir menos de lo habitual
• Optimismo exagerado
• Falta de autocrítica
• Hablar en voz alta sin tolerar interrupciones
• Aumento en el interés en el sexo
• Cambios bruscos de humor
• Aumento de la emotividad
d) Los Episodios Mixtos están conformados por sín-
tomas de la serie maníaca y depresiva que se mani-
fiestan simultáneamente. Si bien el DSM IV requiere
para el diagnóstico de estos episodios que se cumplan
simultáneamente los criterios diagnósticos para epi-
sodio maníaco y depresivo, hay un consenso actual
de que la presencia de al menos dos síntomas de la
VERTEX 11
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
serie opuesta en el contexto de un episodio maníaco
o depresivo es suficiente para considerar el episodio
como mixto. Por esta razón se recomienda explorar
activamente los síntomas de la fase opuesta aún fren-
te a episodios que parezcan claramente de una de las
mismas.
Esta forma de considerar a los episodios mixtos ha
demostrado determinar consecuencias terapéuticas al
menos para aquellos episodios de depresión bipolar
en los que se registran síntomas maníacos (76). Más
allá de esto, es importante considerar la posibilidad
de un episodio mixto en aquellos pacientes que refie-
ren sentirse deprimidos o llamativamente irritables y
en los que se observa un fondo conductual que no es
acorde a su propia descripción (ver tabla 6).
Tabla 6. Síntomas frecuentes de los Episodios
Mixtos (no es necesario que se den todos).
• Mal humor/ Disforia
• Irritabilidad
• Aceleración del Pensamiento/ Distractibilidad
• Inquietud psicomotriz/ Agitación
• Hostilidad
• Pesimismo
• Labilidad afectiva/ cambios rápidos del humor
• Insomnio disfórico
• Descontrol conductual/ fallas en control de impulsos
• Alucinaciones
• Ideas delirantes
4.4) Diagnóstico diferencial de los TB con Depresión
Unipolar (DUP)
El diagnóstico diferencial entre DUP y TB es un
ejercicio clínico que resulta actualmente en un dilema
muchas veces mal resuelto básicamente porque que
para los sistemas diagnósticos actualmente vigentes
el elemento diagnóstico diferencial es la presencia de
episodios maníacos o hipomaníacos intercalados entre
los episodios depresivos. Esto genera varias dificulta-
des. En primer lugar las crisis maníacas e hipomaníacos
deben localizarse entre una franca preponderancia de
síntomas y episodios depresivos. Como se señaló ante-
riormente esto resulta extremo en el caso de los TB II
donde la proporción entre días pasados en hipomanía
y depresión es 1:39. Por otra parte, las personas afec-
tadas suelen desestimar los síntomas hipomaníacos y
generalmente consultan durante episodios depresivos.
Esto genera una dificultad adicional ya que durante
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
los episodios depresivos se recuerda preferentemente
aquellos recuerdos de tonalidad afectiva negativa y se
desestiman los de tonalidad positiva, como pueden
ser aquellos ligados a episodios hipomaníacos. Por
otra parte, hay que recordar que el posible carácter
sutil de las crisis hipomaníacas y el hecho de aparejar
síntomas que pueden resultar agradables o positivos
-al menos inicialmente- para las personas afectadas,
hace que muchas veces no sean reconocidos como
anormales por las personas que los padecen e incluso
aquellas de su entorno. Estas dos primeras razones se
intentan saldar ejecutando un interrogatorio activo y
que debe involucrar a personas de referencia buscan-
do elementos de la serie maníaca ante cada consulta
por depresión. Las preguntas deben intentar localizar
períodos de cambios anímicos llamativos más que ele-
mentos que sean recordados como desagradables por
el paciente o su familia. No hay que subestimar aque-
llos períodos que encuentran una explicación causal
ambiental ó en todo caso intentar contrastarlo con
situaciones similares en la vida de cada persona (27).
A continuación se pueden ver parte de los criterios de
Hipomanía usados en el estudio de cohorte de Zurich
(9). Como se puede apreciar la primera sección de pre-
guntas que podría resultar sobre-inclusiva es tamizada
por la segunda que apunta directamente al impacto
funcional de los mismos.
¿Usted, en los últimos 12 meses...?
• Se ha sentido con más energía
• Se ha encontrado más activo
• Ha necesitado dormir menos
• Se ha sentido más charlatán
• Con más ganas de viajar
• Más ocupado, activo, etc.
Si esto ha sido evidente:
• ¿Le ha causado problemas consigo mismo, su
trabajo o con los demás?
• ¿Han notado otras personas estas situaciones en
Usted diciéndole o preguntándole si algo le estaba
pasando?
• ¿Diría Usted que es una persona con altibajos
frecuentes?
Modificado de Angst, 1993.
El segundo problema radica en diagnosticar TB
en personas que han presentado episodios depresi-
vos pero hasta el momento –efectivamente- no han
presentado episodios maníacos o hipomaníacos. Más
del 40% de los casos inician con síntomas depresivos
y pasan muchos años y muchos episodios depresivos
VERTEX 12
hasta que se experimente el primero maníaco o hipo-
maníaco (10). Este dilema no tiene hasta el momento
una respuesta que este contemplada actualmente en
los sistemas de diagnóstico más usados. Si bien este es
un problema lo suficientemente complejo como para
escapar el alcance de este apéndice incluimos aquí la
propuesta de Ghaemi y cols. (70) quienes con un esti-
lo similar al usado por el DSM señalan algunos de los
elementos clínico-evolutivos que deben ser tenidos
en cuenta para sospechar el diagnóstico de Trastor-
no Bipolar entre aquellas personas que han sufrido
depresiones pero que aún no han presentado episo-
dios con síntomas maníacos (Cuadro 7).
Tabla 7. Criterios para el diagnóstico de Espectro
Bipolar (Depresión Bipolar).
A. Por lo menos un episodio depresivo mayor
B. Sin episodios hipo/maníacos espontáneos
C. Cualquiera de los siguientes más dos ítems del
criterio D o los dos juntos más 1 ítem del criterio D:
1. Historia familiar de 1er grado de TBP
2. Inducción de hipo/manía por Antidepresivos.
D. Si no hay ningún ítem del criterio C, seis de los
nueve ítems siguientes:
1. Personalidad hipertímica
2. Episodios depresivos recurrentes (>3)
3. Episodios depresivos breves (< 3 meses)
4. Síntomas depresivos atípicos (x DSM)
5. Episodios depresivos psicóticos
6. Inicio depresivo temprano (< 25 años)
7. Depresión posparto
8. Agotamiento de respuesta ATD
9. Falta de respuesta a 3 o más pruebas con ATD
Modificado de: Ghaemi, 2002.
4.5. Diagnóstico diferencial de los TB con Trastornos
Esquizofrénicos (TEs)
Cuando se diagnostica a una persona afectada por
TBP con el diagnóstico de esquizofrenia se está come-
tiendo un error clínico de consecuencias catastróficas
para ese paciente. Los esquemas terapéuticos que se
aplican en la esquizofrenia pueden generar una falsa

estabilización del cuadro al controlar la manías pero
con el riezgo de generar un cuadro deficitario indu-
cido por antipsicóticos (113) o cuadros depresivos y
abandonos de tratamiento (210).
Este tipo de errores diagnósticos y sus trágicas con-
secuencias se vienen reportando desde la década del '70
lo que generó la lógica alarma entre los clínicos de Euro-
pa y Estados Unidos. Esta alerta ha generado cam-
bios que se pudieron apreciar en la comparación de
la última encuesta hecha entre los miembros de la
DMDA del 2000 (85) con la realizada en 1993 (116)
en donde se observó un menor número de reportes de
diagnósticos errados de esquizofrenia. Sin embargo al
menos en nuestro país y en Chile el confundir Tras-
torno Bipolares con Trastornos Esquizofrénicos parece
seguir siendo un problema frecuente (162).
El elemento que ha sido más fuertemente asocia-
do a este trágico error diagnóstico es el confundir
las formas psicóticas de los trastornos bipolares con
esquizofrenias (77). Los síntomas psicóticos han sido
reportados como presentes en 70-80% de las personas
afectadas por TBPs (95). En los Trastornos Bipolares se
presentan síntomas psicóticos congruentes o incon-
gruentes con el estado de ánimo, síntomas alucinato-
rios de todo tipo (incluso aquellos que involucran el
cuerpo) así como y delirios bizarros y desorganizados
sin que la calidad de los mismos permita el diagnósti-
co diferencial entre TBPs y TEs (144). El segundo pro-
blema consiste en no estar alerta respecto de la capa-
cidad que tienen los antipsicóticos (atípicos o no) de
generar síntomas clínico – cognitivos indistinguibles
del déficit esquizofrénico (12) (cuadro 8).
Cuadro 8.
Síndrome Deficitario
Síndrome Deficitario
Inducido por
Esquizofrénico
Antipsicóticos
• Afecto restringido • Retracción emocional
• Pobreza del discurso • Creatividad disminuida
• Dificultad en la
• Falta de Interés
concentración
• Disminución del • Trastornos del
propósito de vivir pensamiento
• Disminución de la • Limitada interacción
actividad social social
Modificado de Lewander, 2004
Una buena anamnesis centrada en aspectos funcio-
nales prodrómicos y elementos del desarrollo infantil
suele ser orientadora. En casos difíciles es preferible
interconsultar en servicios especializados o disminuir
VERTEX 13
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
gradualmente los antipsicóticos -teniendo en cuenta
que los efectos de los mismos se pueden sostener por
meses aún luego de retirados- antes de certificar el
diagnóstico de esquizofrenia.
4.6. Otros diagnósticos diferenciales importantes
Aunque escapa a los alcances de este documento
discutirlos, vale la pena señalar otros diagnósticos
diferenciales de los TB que resultan críticos de reali-
zar. En pacientes jóvenes, los trastornos bipolares sue-
len ser confundidos con trastornos alimentarios, tras-
tornos de ansiedad y trastornos de la personalidad.
Del mismo modo, en niños y adolescentes se plantean
dificultades diagnósticas con los déficits de atención.
Ante la posibilidad de realizar diagnósticos de los cua-
dros antedichos es necesario plantearse la posibilidad
de estar frente a un trastorno bipolar (35).
4.7. Instrumentos de tamizaje diagnóstico autoaplica-
dos
Recientemente fueron adaptados, validados y com-
parados en nuestro país dos instrumentos autoaplica-
dos diseñados para detector posibles casos de TB: el
“MDQ” (Mood Disorder Questionnaire) y la “BSDS”
(Bipolar Spectrum Disease Scale) (211; 190). Estos dos
instrumentos son completados por el propio paciente,
requieren solo una breve explicación y pocos minutos
para su llenado. Mientras el MDQ resulta más sensi-
ble para la detección de formas tipo I, el BSDS resul-
ta más sensible para la detección de formas tipo II y
NOS. En la validación Argentina del MDQ y el BSDS
el nivel de especificidad fue 0.97 y 0.81 respectiva-
mente, similar al encontrado en otros países, pero su
resultado negativo no implica ausencia de trastorno
bipolar. El punto de corte hallado como óptimo para
el MDQ en nuestro medio resultó más bajo que en
otros países siendo de 5 puntos. El punto de corte
considerado óptimo para la BSDS en nuestro medio
es igual al encontrado en otros países: 13 puntos. Una
combinación de ambas escalas resulta muy útil para el
tamizaje de potenciales casos en contextos clínicos en
donde no sea fácil contar con personal correctamente
entrenado o como sistema de validación y orienta-
ción en el caso de especialistas, aunque esto requiere
pruebas de campo.
5. Necesidades insatisfechas en el control de los
Trastornos Bipolares
Los trastornos bipolares son verdaderos proble-
mas de salud pública que requieren de todo el siste-
ma de salud para su adecuado control (162). Aunque
esta guía de consenso está básicamente dirigida a los
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
profesionales que atienden personas afectadas por
trastornos bipolares en un ámbito clínico clásico, dos
razones decidieron la inclusión de esta sección en el
presente consenso. En primer lugar se consideró que
la única manera de reflejar el “estado del arte” del
tratamiento de los trastornos bipolares es incluyen-
do una sección que fije las acciones de prevención
secundaria que hoy se entienden deberían formar
parte de un abordaje terapéutico integral de los mis-
mos. Una serie creciente de datos está apoyando la
noción de que los Trastornos Bipolares, como muchas
otras enfermedades médicas, evolucionan por etapas
de progresiva morbilidad (19). Mientras en las etapas
tempranas las posibilidades de obtener una recupe-
ración plena serían considerables de mediar el diag-
nóstico y tratamiento adecuado, en las etapas tardías
los tratamientos resultarían menos eficaces y meno-
res las posibilidades de evitar el detrimento funcio-
nal que pueden generar estos trastornos. En el mismo
sentido un creciente cuerpo de datos señalan que los
fármacos estabilizadores del ánimo podrían ejercer su
efecto aumentando factores neuroprotectores endo-
celulares que amortiguarían los efectos neurotóxicos
que tienen los episodios afectivos (90). Por otra parte,
nuevos datos señalan que la exposición inadecuada
a fármacos antidepresivos podría estar asociada a un
empeoramiento del curso evolutivo de la enfermedad
(71, 165, 185). Finalmente, datos preliminares seña-
lan que el retraso en la indicación de los tratamien-
tos psicoterapéuticos adecuados también podrían
están asociados con su eficacia (148). De esta manera,
solo un abordaje sanitario de los trastornos bipolares
garantiza que los mismos sean detectados y tratados
en forma oportuna y correcta dado que estas son las
primeras acciones de prevención secundaria a estable-
cerse en estas severas enfermedades.
En segundo lugar, aunque esta guía de consen-
so está básicamente dirigida a los profesionales que
atienden personas afectadas por trastornos bipolares
en un ámbito clínico clásico, es posible que docu-
mentos como este, que fijan la posición de un grupo
de expertos sobre el tratamiento de una patología de
importancia sanitaria, sean tomados en cuenta por
aquellas personas con la posibilidad de tomar decisio-
nes a la hora de fijar políticas de salud pública. Bajo
estas premisas le presente consenso decidió incluir
en estas guías tres recomendaciones básicas para el
manejo sanitario de los Trastornos Bipolares.
1O NECESIDAD INSATISFECHA: REALIZAR ESTUDIOS EPIDE-
MIOLÓGICOS ACTUALIZADOS SOBRE LA INCIDENCIA, COSTOS Y
CONDICIONES DE TRATAMIENTO DE LOS TBS.
Desde hace más de 20 años que no se realizan estu-
dios epidemiológicos adecuados sobre enfermedades
psiquiátricas en nuestro país. Esto impide tanto tener
una correcta dimensión de los problemas a enfrentar
VERTEX 14
así como poder desarrollar planes pragmáticos de con-
tingencia. En el caso específico de los TB es urgente
contar con datos que indaguen los costos que generan
estos trastornos en nuestro medio y como son abor-
dados. Si bien los pocos datos existentes señalan que
el impacto sanitario de estos trastornos sería igual o
mayor al encontrado en otras comunidades (162),
estos datos son claramente insuficientes.
2O NECESIDAD INSATISFECHA: PROVEER A LOS AFECTADOS UN
DIAGNÓSTICO OPORTUNO Y CORRECTO DE SU ENFERMEDAD.
Si bien en nuestro país faltan datos actualiza-
dos, los expertos reunidos en este consenso con-
tinúan observando que las personas afectadas por
trastornos bipolares siguen sufriendo importantes
demoras para obtener un diagnóstico adecuado de
su enfermedad una vez que inician las consultas
por esta causa. Aunque varias inconsistencias del
sistema diagnóstico actualmente utilizado deter-
minan que estas demoras sean verificadas en casi
todas las comunidades, es también cierto que la
mayor oferta educativa sobre los TB puede mejorar
el desempeño diagnóstico. Si bien nuestro país no
ha sido ajeno al incremento de oferta educativa en
torno a los trastornos bipolares, la misma ha sido
concentrada básicamente sobre los psiquiatras, en
evidente menor medida sobre los psicólogos y prác-
ticamente dejado por fuera a todo el resto de los
profesionales que conforman el sistema de salud.
Como ejemplo en una serie de encuestas realizadas
durante talleres de entrenamiento en detección de
trastornos bipolares orientados a psicólogos clíni-
cos menos del 20% de los concurrentes consideró
que su nivel de entrenamiento era suficiente como
para asistir a personas afectadas por TB (167).
Para mejorar la detección correcta y oportuna
de estos trastornos el presente consenso
recomendó las siguientes medidas:
1. Incrementar y actualizar la formación teórica y
clínica sobre los trastornos bipolares en la formación
de pregrado de todos los profesionales de la salud,
especialmente en la de los psicólogos clínicos.
2. Desarrollar e implementar talleres de
entrenamiento en detección de trastornos bipolares
orientados a psicólogos clínicos y otros profesionales
del primer estamento de salud en actividad.
3. Promover el uso de las herramientas de tamizaje
diagnóstico recientemente validadas en nuestro país.
4. Continuar con las acciones de educación continua
sobre los trastornos bipolares.
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

3O NECESIDAD INSATISFECHA : OPTIMIZAR LA ASISTEN -

CIA DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TB EN EL SISTEMA DE
SALUD

Este consenso consideró que se registran impor-

tantes deficiencias en la oferta de tratamiento ade-
cuado a las personas afectadas por TBs, tanto a nivel
público como privado.

Para optimizar la oferta terapéutica destinada a

personas afectadas por TBs se recomiendan las
siguientes medidas:

1. Crear Unidades Especializadas en Trastornos

Bipolares en el sistema público y privado de salud.

2. Se debe priorizar el desarrollo de dichas unidades

en aquellas instituciones que también cuenten con
unidades de control ginecológico y obstétrico.

3. Aumentar la oferta de abordajes psicoeducativos

grupales. Estos tratamientos presentan una enorme
efectividad y su costo es relativamente bajo.

4. Actualizar el vademécum de libre disponibilidad

en instituciones públicas y privadas con aquellas
drogas que hoy cuentan con evidencia clase A para el
tratamiento de estos trastornos.

5. Promover el tratamiento interdisciplinario de

las personas afectadas por TB poniendo especial
atención a las acciones destinadas a un adecuado
control metabólico y cardiovascular.

6. Poner especial énfasis en el entrenamiento

profesional y la creación de unidades especializadas
para el tratamiento de los TBs en niños, mujeres en
edad reproductiva y adultos mayores.

Este consenso opina que estas básicas medidas sig-

nificarían un avance considerable en el control y en
la reducción del impacto generado por los trastornos
bipolares ■

VERTEX 15
VERTEX 16
 Guías de Tratamiento
1. Consideraciones generales del tratamiento de
los Trastornos Bipolares
Los trastornos bipolares son cuadros, crónicos,
cíclicos y con una gran variabilidad interindividual
en su evolución. El objetivo básico del tratamiento de
estas enfermedades es corregir las fallas en la regula-
ción del ánimo y del humor y obtener la recuperación
funcional de la persona afectada. Algunos elemen-
tos conceptuales deben tenerse siempre presentes al
momento de diseñar el tratamiento de estos trastor-
nos .
1. Los TB son enfermedades del sistema nervioso
central, de origen genético en las que están alterados
los mecanismos que regulan las normales fluctuacio-
nes del ánimo y el humor (81). De esta manera, el
objetivo primario del tratamiento es corregir la ines-
tabilidad patológica del ánimo-humor estabilizando
al paciente y por ende toda acción terapéutica debe
incluir este principio como base para su diseño.
2. El manejo de los episodios agudos debe realizarse
eligiendo prioritariamente aquellos tratamientos que
aparte de ser eficaces en su control hayan demostrado
ser eficaces en disminuir el número de recurrencias en
el tratamiento de largo plazo.
3. Dado que el síntoma primario de los TB es la ines-
tabilidad del ánimo, es necesario monitorear largos
períodos de tiempo para poder evaluar el resultado de
VERTEX 17
un tratamiento. Por ello el monitoreo del tratamiento de
un trastorno bipolar debería incluir la confección de un
gráfico de seguimiento (“mood chart”). No utilizar este
sistema gráfico de seguimiento impedirá apreciar con
claridad la evolución del tratamiento (ver anexo I).
4. En los trastornos bipolares la comorbilidad psi-
quiátrica es más la regla que la excepción (78). Se ha
calculado que el 65% de las personas afectadas presen-
ta otro diagnóstico psiquiátrico comórbido y dentro
de estos el 25% presentará al menos tres comorbilida-
des psiquiátricas (124). Sin embargo, debe recordar-
se que los TB tienen preeminencia jerárquica para el
tratamiento, por lo que deberían ser tratados en pri-
mer lugar. Muchas veces el control del TB implica una
notable reducción en la gravedad de las posibles pato-
logías comórbidas. La única excepción es el abuso de
drogas que debe ser tratado concomitantemente
5. El objetivo final del tratamiento de los TB es la
recuperación funcional, lo que implica recuperar el
nivel de funcionamiento previo al inicio de los sínto-
mas. Todas las maniobras terapéuticas deben contem-
plar este parámetro como objetivo.
6. Los Trastornos Bipolares son enfermedades
sistémicas. Las personas afectadas por TB presentan
mayor riesgo de sufrir enfermedades médicas de todo
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
tipo por lo que debe incluirse en el diseño del trata-
miento un adecuado seguimiento médico general.
7. El tratamiento correcto de los TB debe necesa-
riamente incluir un manejo psicoterapéutico basa-
do en las terapias con evidencia positiva para esta
enfermedad.
2. Recomendaciones generales para el uso de
las Guías
2.1. Evaluación clínica necesaria antes del inicio de
una secuencia terapéutica
Para un uso correcto de estas guías terapéuticas
es indispensable realizar una correcta evaluación psi-
quiátrica previa al inicio de las secuencias propuestas.
La misma debe incluir necesariamente los siguientes
pasos:
1 o. Establecer o corroborar el diagnóstico de TBP
y determinar el subtipo del mismo (I, II ó NOS)
2 o. Establecer el tipo de episodio (maníaco, hipo-
maníaco, depresivo o mixto).
3 o. Establecer la fase de la enfermedad en la que
se va a iniciar tratamiento (ver gráfico 3).
4 o. Establecer la gravedad del cuadro clínico, la
presencia o no de síntomas psicóticos, el riesgo de
suicidio y el nivel de ansiedad concomitante.
5o. Comprender el estado actual en un marco evolu-
tivo estableciendo los antecedentes de viraje, frecuen-
cia, tipo de ciclado y evolución general del cuadro.
6 o. Realizar un exhaustivo análisis de los tra-
tamientos previos en el que se incluya tanto la
respuesta a los mismos como los posibles eventos
adversos consecuentes. Estos antecedentes son de
crucial importancia ya que la exposición a algunos
medicamentos podrían modificar la clínica y evo-
lución de los TBs más allá del momento de su indi-
cación e independientemente que los mismos estén
activos o no al momento de la crisis presente (por
ejemplo, aumento de la frecuencia de ciclado por
uso de antidepresivos ó aparición de eventos der-
matológicos por anticonvulsivantes en el pasado).
7 o. Establecer posibles comorbilidades, especial-
mente determinar si hay abuso de sustancias con-
comitante.
8 o. Establecer el nivel de cumplimiento y el gra-
do de conciencia de enfermedad.
9 o. Realizar un adecuado chequeo médico y bio-
químico de acuerdo a las recomendaciones indica-
das en sección 3 (esquema 1).
La totalidad de estas variables son relevantes para
determinar el tratamiento adecuado para cada una de
las fases de la enfermedad.
VERTEX 18
2.2. Fases evolutivas del trastorno bipolar
Los TB son enfermedades longitudinales suma-
mente heterogéneas en su evolución. Antes del ini-
cio de una secuencia específica de tratamiento es
necesario establecer el tipo de episodio pero tam-
bién el momento evolutivo en el que se encuen-
tra el mismo. Recientemente se generó un acuer-
do sobre la nomenclatura adecuada para establecer
definiciones evolutivas y operacionales en los tras-
tornos bipolares -para una revisión ver Tohen, 2009
(178). Estas guías de tratamiento concentran sus
recomendaciones en dos fases de la enfermedad:
los episodios agudos y el tratamiento de manteni-
miento. Sin embargo, como se puede observar en el
gráfico 3, luego de obtenida la remisión del episo-
dio agudo, se ha establecido un período de 8 sema-
nas, denominado de “Continuación”, en el que los
posibles eventos a observar deben ser considerados
como parte del episodio agudo previo. Durante el
período de continuación la consigna general es no
modificar el tratamiento que ha resultado efectivo
en el tratamiento agudo a menos que efectos adver-
sos, virajes anímicos ó circunstancias especiales
obliguen a modificar esta recomendación general.
2.3. Inicio de una secuencia recomendada de trata-
miento según el paciente se encuentre o no en tratamiento
psicofarmacológico previo
Los diagramas de flujo del presente trabajo
fueron diseñados teniendo en cuenta la hipotéti-
ca situación de que el paciente se encuentre sin
tratamiento en ese momento. Esta convención ha
sido tomada teniendo en consideración que en
muchas ocasiones los pacientes ya se encuentran
en tratamiento (adecuado o no). En el caso en que
el paciente presente tratamientos psicofarmacoló-
gicos al momento de iniciar la secuencia terapéu-
tica, el primer paso es establecer si el tratamiento
existente es concordante con el diagnóstico clínico
actual y si es administrado en la dosis correcta. Si
así no fuera, los primeros pasos consisten en cam-
biar y/u optimizar el tratamiento existente. Para
esto se debe asegurar dosis óptimas de cada fármaco
y chequear el cumplimiento (lo que puede incluir
dosajes plasmáticos). Se debe recordar que cerca
del 30% de los pacientes no cumplen plenamente
las indicaciones (39).
Vea el esquema 1 antes de iniciar el uso de una
guía específica.
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

Gráfico 3. Fases del tratamiento.

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Modificado de Tohen, 2009.

Esquema 1. Pasos necesarios antes del inicio de secuencia terapéutica sugerida.

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VERTEX 19
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
Recomendaciones generales para el manejo
adecuado de los esquemas de pasos
terapéuticos recomendados
• Es necesario evaluar el tipo de episodio, su gravedad
y los antecedentes evolutivos para determinar el
puntos de entrada al diagrama de tratamiento
• Recordar que los pasos no son necesariamente
secuenciales.
• Evaluar interacciones al combinar moléculas
(recordar que la polifarmacia es regla en el paciente
bipolar).
• Ante el fracaso de un paso no olvidar chequear
nivel de cumplimiento antes de iniciar otro esquema
terapéutico.
2.4. Símbolos utilizados para la confección de estas
guías
Al inicio de cada una de las situaciones clíni-
cas abordadas por las guías se encontrara un cua-
dro en donde se resumen los niveles de evidencia y
de recomendación de las diferentes intervenciones
terapéuticas así como un comentario acerca de las
mismas. Como se podrá observar, en la confección
de los diferentes pasos secuenciales estas dos for-
mas de categorizar la evidencia se combinaron de
acuerdo a la opinión de los expertos.
El signo “/” significa que cada una de las reco-
mendaciones esta en el mismo nivel general de
recomendación, equivale a un “ó”. El signo “+” se
utiliza para señalar una combinación de drogas. Por
ejemplo si se lee en el texto “Lamotrigina + Litio”
esto hace referencia a que se está proponiendo una
combinación de ambas drogas para esa indicación.
Si se lee “Litio + Quetiapina / Lamotrigina” se hace
referencia a que se sugiere combinar el Litio con
cualquiera de esos dos fármacos.
3. Evaluación, balance y manejo de los efectos
adversos en el tratamiento de los Trastornos
Bipolares
El tratamiento de los TB implica la exposición
por tiempos prolongados a drogas que potencial-
mente pueden producir efectos adversos de distinto
VERTEX 20
tipo. En este segundo consenso se resolvió incor-
porar esta sección en la que se repasa de mane-
ra sucinta y comprensiva los potenciales efectos
adversos de los fármacos más frecuentemente utili-
zados en el tratamiento de los trastornos bipolares,
de modo de poderlos integrarlos en balance con los
datos de efectividad. Sumado a esto se incluye una
sección en la que se adaptan las guías de monitoreo
de seguridad en el tratamiento de los TB de la Inter-
national Society for Bipolar Disorders (142).
Dado que una revisión exhaustiva de los efectos
adversos de cada tratamiento excedía los propósitos
de este documento se decidió brindar un resumen
de comprehensivo de los mismos clasificándolos de
acuerdo a si se presentan en el tratamiento de corto
o largo plazo, si son generales, extrapiramidales o
metabólicos y clasificando su incidencia/intensi-
dad en tres niveles de gravedad:
1) baja;
2) moderada;
3) alta lo que permite integrarlos posteriormen-
te en el cuadro de integración que se presenta al
final de estas guías.
Cuadro 9. Niveles de Gravedad de Efectos Adversos en
Tratamiento Agudo.
• Nivel 0: No presenta efectos adversos de ese tipo.
• Nivel 1: Efectos adversos poco frecuentes y/ó de
bajo impacto clínico que no impiden la continuación
del tratamiento. Frecuentemente son autolimitados
y normalmente no requieren intervenciones para su
control. Ejemplo: somnolencia inicial por quetiapina/diarrea
por litio.
• Nivel 2: Efectos adversos que por su frecuencia
o moderado impacto clínico eventualmente
pueden llevar a la discontinuación del tratamiento
o comprometer la evolución del paciente.
Frecuentemente requieren intervenir para su control.
Ejemplo: extrapiramidalismo moderado por antipsicóticos/
náuseas por valproato.
• Nivel 3: Efectos adversos que por su potencial
peligrosidad llevan a suspender el tratamiento y
pueden comprometer la vida. Siempre requieren
intervenir para su control. Ejemplo: Steven-Johnson por
lamotrigina/ agranulocitosis por clozapina.
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

Cuadro 10. Niveles de Gravedad de Efectos Adversos

en Tratamiento de largo plazo. 3.1. Consideraciones acerca de los efectos adversos
extrapiramidales
Nivel 0: No presenta efectos adversos de ese tipo.
Aunque en los diferentes ensayos de fármacos
Nivel 1: Efectos adversos poco frecuentes y/ó de antipsicóticos en el tratamiento de los TB la inciden-
bajo impacto clínico que no impiden la continuación cia reportada de efectos adversos extrapiramidales
del tratamiento ni la recuperación funcional. no superó el 15% (61), en el único estudio específi-
Frecuentemente son autolimitados y normalmente camente dedicado a observar estos efectos adversos
no requieren intervenciones para su control. la incidencia superó el 50% (66). Datos recientes
Ejemplo: temblor distal leve por litio/ataxia leve por confirman observaciones tempranas respecto de
carbamazepina. que las personas afectadas por TB presentan mayor
susceptibilidad que aquellas afectadas por esquizo-
frenia para sufrir efectos adversos extrapiramidales.
Nivel 2: Efectos adversos que por su frecuencia
Nasrralah y cols (138) encontraron que mientras
o moderado impacto clínico eventualmente
sólo el 5% de las personas afectadas por esquizo-
pueden llevar a la discontinuación del tratamiento,
frenia sufría distonías inducidas por neurolépticos,
comprometer la evolución del paciente y obstaculizar
en el caso del tratamiento de la manía la incidencia
la recuperación funcional. Frecuentemente requieren
intervenir para su control. Ejemplo: extrapiramidalismo de dicho efecto adverso había sido del 26%. En una
moderado por antipsicóticos/hipotiroidismo por litio reciente revisión sistemática realizada en base a los
datos reportados por los estudios esponsorizados
en los que se ensayó diferentes antipsicóticos en el
Nivel 3: Efectos adversos que por su potencial tratamiento de los trastornos bipolares se encon-
peligrosidad llevan a suspender el tratamiento y tró que mientras eran necesarios tratar 7 personas
pueden comprometer la salud general del paciente y afectadas por esquizofrenia para obtener un repor-
representan una carga funcional. Siempre requieren te de acatisia, en el caso de los TB fueron necesa-
intervenir para su control. Ejemplo: síndrome rias sólo 4 (59). La aparición de síntomas extrapi-
metabólico por antipsicóticos/poliquistosis ovárica por ramidales (SEP) no se limitan a los antipsicóticos
valproato. sino que también pueden observarse con el uso de
ISRSS (108) en los cuales se observa especialmen-
te acatisia (98), Valproato (especialmente cuando
hay hiperamonemia) (52) y litio aunque con este
último fármaco hay reportes iniciales de que podría
Cuadro 11. Niveles de gravedad de efectos adversos generar protección respecto de la aparición de dis-
en drogas más usadas en el tratamiento de los quinesias tardías (189). Debe tenerse especialmente
trastornos bipolares. atención a la aparición de acatisia en el contexto
del tratamiento de la manía, hipomanía y episodios
EA en
EA en tratamiento a largo mixtos por la superposición sintomatológica exis-
tratamiento a
plazo
corto plazo tente entre estos síndromes y porque la presencia
Generales SEP Generales SEP Metabólicos
de acatisia es un factor de riesgo para conductas
suicidas (29).
Carbamazepina 3 0 2 0 1
Lamotrigina 3 0 1 0 0 Aunque el impacto de los SEP en pacientes
Litio 1 1 2 1 1 bipolares no ha sido adecuadamente estableci-
do, en pacientes esquizofrénicos hay actualmente
Valproato 2 1 2 1 2
una sólida evidencia que muestra que los mismos
Aripiprazol 1 3 1 3 2 afectan el funcionamiento general de los afectados
Clozapina 3 0 2 0 3 (171) y las decisiones fármacoterapéuticas (168).
Haloperidol 1 3 1 3 1 Por otro lado, estudios en voluntarios sanos y per-
sonas afectadas por esquizofrenia han mostrado
Olanzapina 2 2 2 2 3
que el uso de antipsicóticos puede estar asociado a
Quetiapina 2 1 2 1 3 la aparición de un síndrome apático-amotivacional
Risperidona 1 3 1 3 2 de características similares a los síntomas negativos
Ziprazidona 2 3 1 2 2 de la esquizofrenia (113). Trabajos recientes han
encontrado una correlación entre la presencia de
ISRS 2 1 2 1 2
síntomas motores y el funcionamiento general y
Bupropion 1 0 1 0 0 cognitivo en pacientes bipolares jóvenes y añosos

VERTEX 21
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
(80; 122).
4.2. Algunas consideraciones acerca de los efectos
adversos metabólicos
El cuerpo de evidencia que vincula la enfermedad
vascular y los trastornos del humor ha alcanzado ya
un volumen considerable. Por un lado sabemos que
por diversos mecanismos, la depresión es un factor
de riesgo independiente para el desarrollo de enfer-
medad vascular. En el estudio de Carney y col. (34)
la depresión en pacientes con enfermedad coronaria
que iban a ser sometidos a una coronariografía, resul-
tó ser un factor predictor de nuevos eventos coro-
narios o muerte. El estudio INTERHEART demostró
que el estrés psicosocial es uno de los nueve factores
de riesgo coronario “modificables” (208). Lésperance
y cols. (111) encontraron que la depresión post IAM
tiene un efecto “dosis dependiente”, aumentando
la morbimortalidad con la severidad de la misma.
Recientemente el mismo grupo halló que la ansiedad
y la depresión predicen eventos coronarios mayores
en un estudio de dos años de seguimiento (56). Los
mecanismos de tal asociación se muestran complejos
e incluyen factores conductuales, hiperactivación del
eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y activación auto-
nómica, a lo que se suma la participación cierta de
las citokinas proinflamatorias (200), aunque algunos
estudios consideran que la falta de actividad física es,
per se, el factor principal que asocia la depresión con
la enfermedad coronaria (115). Otro problema rela-
cionado son los efectos que la enfermedad vascular
produce en el cerebro (176) y los cuadros anímicos
relacionados como la depresión vascular (4, 5).
Diversos estudios demuestran que las personas con
padecimientos psíquicos, particularmente psicosis y
trastornos afectivos, tienen riesgo aumentado para el
desarrollo del síndrome metabólico. Entre los facto-
res concurrentes se encuentran la posibilidad de una
predisposición genética, el efecto de los fármacos, la
vida sedentaria, dieta deficiente, el tabaquismo y un
menor acceso a los cuidados médicos generales, fenó-
meno éste último que es reportado en la mayoría de
los países (54; 141) Un estudio llevado a cabo en 171
pacientes reclutados en el Centro de Trastornos Bipo-
lares de Pensilvania detectó que un 30% cumplían cri-
terios para síndrome metabólico (tres de los criterios
enumerados en tabla1): 49% tenían obesidad abdo-
minal, 41 hipertrigliceridemia, (48% si se contaba a
los que tomaban hipocolesteromizantes); un 23 %
presentaba HDL bajos, y 8% glucemia en ayunas ele-
vada o tomaban hipoglucemiantes orales. Finalmen-
te, 39% reunían criterios para hipertensión arterial.
Los pacientes con síndrome metabólico y obesidad
abdominal tenían una historia mayor de intentos de
suicidio (50). El mismo grupo en un estudio previo
demostró que los pacientes bipolares obesos tenían
VERTEX 22
una evolución claramente deficitaria con respecto a
los no obesos mostrando 1) mayor número de episo-
dios, 2) los episodios eran más severos y difíciles de
tratar y 3) tenían más chances de recurrencias, par-
ticularmente depresivas (51). Al intentar evaluar el
efecto de los antipsicóticos atípicos y estabilizantes
del ánimo Yumru y colaboradores (2007) encontra-
ron, en 125 pacientes bipolares, que el 32% cumplía
criterios para síndrome metabólico, datos semejantes
a los de Fagiolini (49, 50), pero el mismo claramente
estaba asociado con el uso de antipsicóticos atípicos y
no con el de estabilizantes del ánimo. Tal vez debido
al inadecuado tamaño de la muestra, no encontraron
diferencias entre los diferentes antipsicóticos (quetia-
pina, olanzapina, risperidona). Los datos que surgen
del estudio CATIE señalan que olanzapina y clozapi-
na son los que tienen el riesgo más alto de producir
aumento de peso, risperidona y quetiapina tienen un
riesgo moderado y aripiprazol y ziprasidona un riesgo
bajo (141). En cuanto a los estabilizantes del humor,
el mayor efecto se vería con valproato, menor con
litio y carbamazepina, siendo la lamotrigina el fárma-
co de perfil más seguro (140, 152).
La situación planteada hace que el paradigma asis-
tencial del psiquiatra del siglo XXI deba sufrir una
modificación mayor, en el sentido de recuperar un rol
médico activo. De esta manera se deberá incluir cada
vez más en la práctica clínica protocolos de diagnós-
tico, tratamiento y, eventualmente derivación en rela-
ción a la salud general de nuestros pacientes (23).
En éste sentido las recomendaciones de éste con-
senso son (23):
1. Tener presente que el psiquiatra muchas veces
funciona como médico de cabecera y debe guiar los
cuidados médicos generales del paciente, para ello
deberá coordinar con el equipo de salud (Nutricionis-
ta, Cardiólogo, Clínico) buscando garantizar el acceso
del paciente a cuidados médicos generales.
2. Tener presente que los pacientes con trastorno
bipolar tienen riesgos clínicos aumentados.
3. Efectuar historial clínico completo que incorpo-
re los aspectos de la salud física.
4. Incorporar protocolos de monitoreo de la salud.
5. Mantener una conducta preventiva en el
momento de seleccionar la terapéutica.
6. Buscar el reconocimiento precoz de los indica-
dores del síndrome metabólico.
7. Instruirse en la detección y manejo básico del sín-
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

Cuadro 12. Síndrome Metabólico (Según el Programa drome metabólico y los factores de riesgo vascular.
Nacional de Educación del Colesterol, USA). Se debe 8. La formación de los psiquiatras noveles, así
cumplir con al menos 3 criterios. como la formación continua de los psiquiatras debe
incluir programas de concientización sobre cuidados
1. Obesidad Abdominal
de la salud física de los pacientes
• Hombres > 102 cm
• Mujeres > 88 cm
9. Incluir aspectos de promoción de la salud en los
programas psicoeducativos.
2. Triglicéridos >150 mg/dl
10. Las sociedades científicas deberán difundir
3. HDL éstos lineamientos.
• Hombres <40 mg/dl
• Mujeres < 50 mg/dl

4. TA > 130/85 mmHg

5. Glucosa en ayunas > 110 mg/dl

Esquema 2. Parámetros de seguridad sugeridos para el tratamiento de los Trastorno Bipolares.

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Modificado de Ng, 2009.

VERTEX 23
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.

4. Tratamiento del episodio maníaco/ • Colesterol total, HDL, LDL

hipomaníaco • Triglicéridos

• Sedimento urinario
4.1. Generalidades
• Screenning de drogas de abuso de ser necesario
La manía aguda es un cuadro grave y constitu-
ye una emergencia médica. Si un paciente manía- • Test de embarazo (si está indicado)
co no es tratado rápidamente puede llegar a poner
en peligro su trabajo, su situación social, su vida
y/ó la de los demás. Es fundamental poder obte-
ner información de los parientes y familiares, ami-
gos, y compañeros de trabajo para complementar Cuadro 14. Examen clínico básico a realizarse con-
la entrevista y evaluación clínica de un paciente en comitantemente al inicio del tratamiento de un episodio
el que se sospecha un posible síndrome maníaco o maníaco.
hipomaníaco. Debe considerarse siempre la posibi-
lidad de realizar una internación adecuada para el • Control de presión arterial
control de estos episodios.
• Determinación peso corporal
Si bien es una regla general para el inicio de • ECG en mayores de 40 años
tratamiento en todos los estadios de la enferme-
dad, en los estados maníacos el examen clínico y • Examen motor para descartar movimientos
la valoración de los parámetros bioquímicos deben anormales antes de inicio de tratamiento
ser especialmente cuidadosos. Estas crisis afectivas
ponen al organismo en una situación de extremo
estrés que puede desencadenar ó empeorar enfer-
medades médicas previas. Concomitantemente al
inicio del tratamiento deben idealmente realizarse
4.2. Tratamiento farmacológico del Episodio Maníaco
valoraciones bioquímicas que luego permitan valo-
rar posibles efectos adversos del mismo (ver cuadro
Varios cambios se han realizado respecto del tra-
12 y 13). Como ejemplo, los niveles de CPK pueden
tamiento de los episodios maníacos e hipomaníacos.
estar alterados por la agitación resultante del episo-
La aparición de nuevos fármacos y nuevas revisiones
dio maníaco, lo que posteriormente puede generar
sistemáticas han permitido una mejor consideración
confusiones si los mismos son determinados para
del modo de tratar estos episodios más allá de ampliar
descartar eventualmente un síndrome neuroléptico
las opciones disponibles.
maligno.

4.2.1. Monoterapia: Tres meta-análisis confirmaron

la eficacia del litio, valproato de sodio y varios antip-
sicóticos como monoterapia para el tratamiento de la
Cuadro 13. Determinaciones bioquímicas básicas a manía aguda (153, 160, 173). Litio, valproato, olanza-
realizarse concomitantemente al inicio del tratamiento de pina, quetiapina, risperidona, aripiprazol, ziprazidona
un episodio maníaco. y haloperidol muestran significativas ventajas respec-
to del placebo en la reducción de los síntomas manía-
• Hemograma con recuento de plaquetas cos (203). En el metanálisis de Smith y cols (160) las
tasas de respuesta para todos los antipsicóticos como
• Hepatograma
grupo fue 1.7 veces (RR 1.74) respecto del placebo.
• Creatininemia Tomando al litio y al valproato como grupo la tasa
de respuesta fue 2 veces (RR 2.01) mayor respecto del
• Ionograma placebo.

• CPK
a) Litio: al menos 6 estudios randomizados, con-
• TSH, T3, T4L trolados, doble ciego (RCDC) estudiaron la eficacia
del litio en el tratamiento de la manía aguda, encon-
• Glucemia trándose 1.65 mayores chances de respuesta respecto
del placebo en el control de estos episodios (RR 1.62)
(173). Carbonato de litio tiene primer nivel de reco-
VERTEX 24

mendación para el tratamiento de mantenimiento y
2o para la depresión bipolar I y 1o para la depresión
bipolar II. Para un resumen de sus efectos adversos
ver el cuadro 11.
b) Valproato: 6 estudios RCDC estudiaron la efica-
cia del valpropato en el tratamiento de la manía agu-
da encontrándose una ventaja respecto del placebo de
1.39 veces (RR 1.39). Valproato tiene primer nivel de
recomendación para el tratamiento de mantenimien-
to y 2o nivel de recomendación para el tratamiento
de la depresión bipolar I y II. Para un resumen de sus
efectos adversos ver el cuadro 11.
c) Carbamazepina: Dos nuevos ensayos RCDC con
carbamazepina de liberación controlada han deter-
minado la reciente aprobación de esta droga para el
tratamiento de la manía por parte de la FDA (198,
199) en los que se encontró una eficacia dos veces
mayor que el placebo (RR 2.02). Carbamazepina pre-
senta 2o nivel de recomendación para el tratamiento
de mantenimiento. No presenta recomendación para
el tratamiento de la depresión bipolar aguda. Para un
resumen de sus efectos adversos ver el cuadro 11.
d) Olanzapina: ocho estudios RCDC evaluaron la
eficacia de la olanzapina en el tratamiento del epi-
sodio maníaco encontrando que esta droga presenta
una eficacia 1.6 mayor que el placebo (RR 1.63) para
la obtención de respuesta en esta indicación. Del mis-
mo modo que con las indicaciones anteriores los EA
son mayores que el placebo pero con mayor inciden-
cia de efectos metabólicos que estabilizadores como
valproato (180). Olanzapina presenta nivel 2 de reco-
mendación para el tratamiento de mantenimiento y
el tratamiento de la depresión bipolar aguda I y II en
estas guías. Para un resumen de sus efectos adversos
ver el cuadro 11.
e) Quetiapina: Cuatro estudios metodológicamente
apropiados estudiaron la eficacia de esta droga en el
tratamiento de la manía. Quetiapina presenta simila-
res chances de lograr respuesta que otros tratamientos
de primera línea cuando se toman en cuenta los datos
obtenidos a 12 semanas (RR 1.52) no encontrándose
diferencia respecto del placebo cuando se examinan
los datos obtenidos a 3 semanas de tratamiento (173).
Esta diferencia en la efectividad encontrada según el
tiempo de tratamiento posiblemente pueda deberse
al esquema de titulación lenta utilizado en los estu-
dios. Al momento de la preparación de estas guías no
se han publicado datos sobre quetiapina xr para el
tratamiento de la manía aunque datos preliminares
presentados como poster muestran que utilizando la
titulación permitida por esta fórmula la respuesta se
iniciaría en día 4. Quetiapina presenta primer nivel de
recomendación en el tratamiento de mantenimiento
VERTEX 25
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
y la depresión bipolar I y II en estas guías. Para un
resumen de sus efectos adversos ver el cuadro 11.
f) Aripiprazol: Cinco estudios RCDC han examina-
do la eficacia de esta droga en la manía encontrán-
dose que la misma presenta 1.5 mayores chances de
respuesta que el placebo (RR 1.49) (173). Aripiprazol
presenta 2o nivel de recomendación en estas guías
para el tratamiento de mantenimiento y no presen-
ta evidencia positiva ni recomendación para el trata-
miento de la depresión bipolar. Para un resumen de
sus efectos adversos ver el cuadro 11.
g) Risperidona: Tres estudios RCDC fueron con-
ducidos para probar la eficacia de este fármaco en el
episodio maníaco. Los pacientes tratados con risperi-
dona tienen 1.7 mayores chances de responder que
el placebo (RR 1.44) (173). En estas guías risperidona
tiene 3o nivel de recomendación para el tratamiento
de mantenimiento y no tiene recomendación para el
tratamiento de la depresión bipolar. Para un resumen
de sus efectos adversos ver el cuadro 11.
h) Ziprazidona: Tres RCDC fueron realizados para
evaluar la performance de esta droga en el tratamiento
de la manía. Ziprazidona presenta 1.58 mayores chan-
ces de repuesta que el placebo en el tratamiento de
este episodio (RR 1,58) (173). Ziprazidona presenta 2o
nivel de recomendación para el tratamiento de man-
tenimiento como adjunto y no presenta recomenda-
ción para el tratamiento de la depresión bipolar en
estas guías. Para un resumen de sus efectos adversos
ver el cuadro 11.
i) Haloperidol: Seis estudios RCDC evaluaron la
eficacia de esta droga en el tratamiento de la manía
encontrando que los pacientes tratados con la mis-
ma presenta 1.63 mayores chances que aquellos tra-
tados con placebo de obtener respuesta (RR 1.63)
(173). Haloperidol presenta nivel 3 de recomendación
en el tratamiento de la manía pero no presenta reco-
mendación para el tratamiento de mantenimiento y
la depresión bipolar. Para un resumen de sus efectos
adversos ver el cuadro 11.
k) Asenapina: Dos estudios RCDC y una compara-
ción contra Olanzapina comprobaron la eficacia de la
asenapina en el tratamiento de la manía aguda (128,
129, 130), sin embargo esta droga aún no se encuen-
tra disponible en nuestro mercado.
4.2.2. Tratamientos de combinación: dos meta-análi-
sis recientes han confirmado la impresión general de
que la combinación de estabilizadores del ánimo como
litio y valproato con antipsicóticos atípicos presentan
mayor efectividad que cada uno de estos tratamientos
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.

en monoterapia (153, 159). Los antipsicóticos atípicos nivel 1 o de evidencia y recomendación constituyén-
incluidos en estas revisiones fueron olanzapina, rispe- dose en el tratamiento de elección en monoterapia
ridona, quetiapina y aripiprazol y los estabilizadores para el tratamiento del episodio maníaco. La base de
litio y valproato. La diferencia en conjunto para los esta consideración radica en que estos fármacos son
tratamientos combinados fue de 1.53 mayores chan- efectivos en todas las fases de la enfermedad y por
ces respecto del tratamiento en monoterapia. ende son una elección adecuada para el tratamiento
de mantenimiento. Sin embargo, en los últimos años
antipsicóticos atípicos (APA) como la quetiapina y
olanzapina han demostrado tener eficacia en el tra-
tamiento de la depresión bipolar y en el control de
Cuadro 15. Niveles de evidencia para el trata-
las recurrencias anímicas. Sumado a esto y a diferen-
miento del Episodio Maníaco.
cia del Litio y el Valproato, olanzapina y quetiapi-
na presentan un potente efecto sobre el insomnio,
Nivel 1: síntoma especialmente importante de manejar en los
• Monoterapia: Litio / Val / OLZ / QTP / APP / RSP / estados maníacos. Estas son las principales razones
ZPZ / Haloperidol por lo cual también han sido consideradas también
• Combinación: Li/Val + OLZ/QTP/RSP/ Halo con nivel 1 de recomendación para el tratamiento de
los episodios maníacos e hipomaníacos. La elección
entre estas opciones con primer nivel de recomenda-
Nivel 2:
ción debería establecerse teniendo en cuenta la gra-
• Monoterapia: QTPXR / Carba ER / Clorpromazina
/Asenapina / Paliperidona vedad del cuadro, el nivel de agitación e insomnio y
los antecedentes evolutivos. Como ejemplo, en un
paciente con un episodio maníaco leve, en el que se
Nivel 3: puede controlar el insomnio con fármacos auxiliares
• Monoterapia: Clozapina / Tamoxifeno / como las benzodiacepinas, que presenta una polari-
Zuclopentixol dad predominante depresiva y un riesgo metabólico
elevado, una elección adecuada sería el carbonato
de litio. En cambio, en un paciente con un episo-
dio moderado, con agitación psicomotriz e insomnio
pertinaz en el cual se verifica una polaridad predomi-
nante maníaca, olanzapina o quetiapina podrían ser
una elección adecuada. Sin embargo, más allá de esto
Cuadro 16. Niveles de recomendación para el como se ha señalado, en el caso de la manía el trata-
tratamiento del Episodio Maníaco. miento de combinación ha demostrado tener mayor
eficacia que la monoterapia (159) y podrían brindar
mayores alternativas para el seguimiento.
Nivel 1
• MT: Litio / Valproato / Olanzapina / Risperidona / Antipsicóticos clásicos como el haloperidol y la
Quetiapina / Quetiapina XR / clorpromazina si bien presentan nivel 1 de evidencia
• Combo: Litio ó Val + APA de 1o Recomendación presentan nivel 3 de recomendación. Esta disociación
se da por dos razones. En primer lugar no tienen el
mismo nivel de evidencia para otras fases de la enfer-
Nivel 2
• MT: Aripiprazol / Carbamacepina / Ziprazidona / medad y el mantenimiento e incluso evidencia directa
Paliperidona / Haloperidol de poder producir virajes depresivos como en el caso
• Combinación: Litio ó Val + AP de 2o nivel del haloperidol (102, 210). Por otra parte, a diferencia
recomendación de los APA tienen una ventana terapéutica más estre-
• ECT cha ya que generan con frecuencia síntomas extra-
piramidales, efecto colateral al que los pacientes con
Nivel 3 trastornos afectivos serían especialmente sensibles
• Clozapina / Clorpromacina (59) y podrían dejar una impresión subjetiva negativa
en pacientes que deben continuar con tratamientos
farmacológicos prolongados (163) (ver cuadro 11).
En contrapartida, los antipsicóticos atípicos tienen
un mayor rango de eficacia pero producen con mayor
4.2.3. Comentarios generales frecuencia e intensidad efectos adversos metabólicos.
Todas estas variables deben ser evaluadas por el clíni-
En este consenso, estabilizadores del ánimo como co y tomadas en cuenta para la elección de la droga o
el Litio y el Valproato, han sido catalogados en un la combinación con la que inicie el tratamiento.

VERTEX 26
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

Esquema 3. Secuencia de pasos recomendada en el tratamiento de los cuadros Hipomaníacos y Maníacos.

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VERTEX 27
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
Finalmente, vale una mención especial respecto
de la clozapina. Aunque en este consenso como en
otros se considera desde la experiencia que esta dro-
ga posee un elevado nivel de efectividad, la misma
prácticamente carece de evidencia para esta indica-
ción y por otra parte requiere de un protocolo especí-
fico de farmacovigilancia debido a su potencial capa-
cidad de reducir el número de glóbulos blancos, lo
cuál determina que este fármaco haya sido relegado
a un tercer nivel de recomendación.
4.2.4. Tratamiento de la Hipomanía
Los datos para el tratamiento de la hipomanía son
muy escasos limitándose a dos estudios controlados
(125, 126) en donde se evaluó pacientes ambulato-
rios con hipomanía moderada-severa y manía leve
tratados en monoterapia con valproato ER y quetia-
pina, encontrándose resultados positivos para la for-
mulación extendida del valproato y marginales para
la quetiapina.
Este consenso recomienda privilegiar para el
tratamiento de la hipomanía la monoterapia, sos-
teniendo esta opción por mayor tiempo que en la
manía antes de iniciar tratamientos combinados.
La segunda recomendación para el tratamiento de
la hipomanía es elegir preferentemente drogas con
buena evidencia y nivel de recomendación para el
tratamiento de la depresión bipolar. Los pasos reco-
mendados pueden verse en el esquema 3.
4.2.5. Recomendaciones terapéuticas para el manejo
de la agitación severa en el contexto de Manía
En pacientes susceptibles de tratamiento VO:
• Risperidona 2 mg cada 2 horas / Máximo 12 mg./
día
• Olanzapina 10 mg cada 2 horas / Máximo 40
mg./día
Pacientes que requieren medicación parenteral:
• Lorazepam IM + Li ó Val (vo)
• ó MT con: Haloperidol IM / Zuclopentixol acuphase
/ OLZ IM / ZPZ IM
• Halo IM + Lorazepam IM / Halo +
Levomepromazina
NOTA: NO DEBE USARSE OLZ IM EN AQUELLOS
PACIENTES QUE HAYAN O PUEDAN HABER ESTADO
EXPUESTO A BZD.
VERTEX 28
5. Tratamiento de los episodios mixtos
5.1. Generalidades, consideraciones diagnósticas
En este 2 o consenso se decidió separar las reco-
mendaciones del tratamiento de los de los episodios
maníaco e hipomaníaco de la de los episodios mixtos
(EMx) y dividir las mismas según la predominancia
sintomática depresiva ó maníaca del mismo.
Existe actualmente una fuerte polémica respecto
de la definición diagnóstica de los EMx. En la ver-
sión IV del DSM se requiere para el diagnóstico de
los EMx que se cumplan de manera simultánea los
criterios diagnósticos de episodio maníaco y episo-
dio depresivo. Sin embargo, este criterio restringido
no es compartido actualmente por la mayoría de los
expertos quienes consideran que es más operativo
utilizar un criterio diagnóstico más amplio en donde
es suficiente contar con criterios completos para el
diagnóstico de manía o depresión y sumar al mismo
al menos dos síntomas de la polaridad opuesta (78).
Estas dos posiciones diagnósticas vienen convivien-
do tanto a nivel clínico como de la investigación.
Mientras los ensayos terapéuticos aprobatorios han
optado por el criterio restringido, otras investigacio-
nes clínicas han utilizado el criterio ampliado (75).
Sin embargo, y como muestra de la falta de acuerdo,
en las recientes guías diagnósticas de la ISBD el gru-
po de trabajo consignado para EMx no pudo generar
un documento consensuado y de esta manera dichas
guías carecieron de este capítulo (72). Por otra par-
te, el grupo de trabajo de la versión V del DSM se
está considerando directamente retirar la categoría
de EMx en la próxima edición (104).
Sin embargo, más allá de estas discusiones, los
EMx son una parte esencial de la descripción clínica
del concepto clásico de enfermedad maníaco depre-
siva y una realidad clínica concreta: casi el 30% de
las personas afectadas por TB sufrirán EMx a lo largo
de su evolución (78) experimentando un incremento
del riesgo de suicidio durante los mismos (161).
El presente consenso recomienda adoptar un
criterio amplio de diagnóstico de EMx. De esta manera
se requiere un síndrome maníaco, hipomaníaco
o depresivo que coexista con sintomatología
sindrómica o subsindrómica de la fase opuesta. Se
ha decidido recomendar el uso de estos criterios
debido a que se ha sumado evidencia de que los
mismos son mejores predictores de evolución y
respuesta al tratamiento (75).

5.2. Tratamiento farmacológico de los episodios
mixtos
Lamentablemente y como consecuencia de los des-
acuerdos referidos, hay una lamentable falta de datos
respecto del tratamiento de los episodios mixtos (100)
al mismo tiempo que muchas guías terapéuticas no
incluyen recomendaciones para los mismos (203).
Muchos de los datos disponibles provienen de sub-
análisis de estudios originalmente orientados al tra-
tamiento de la manía o la depresión. Sin embargo,
algunos ensayos recientes han incluido pacientes con
EMx y otros han observado el impacto del uso de anti-
depresivos en esta población.
La eficacia del Carbonato de Litio en los EMx sería
menor a la encontrada en otras fases de la enfermedad
(13) aunque en un estudio RCDC en el que se lo com-
paró con valproato para el tratamiento de episodios
maníacos y maníacos mixtos no se encontraron dife-
rencias en la eficacia de estas dos moléculas (28).
El Valproato presentaría mayor eficacia que el litio
en pacientes con manía disfórica (170) y presenta
datos positivos en combinación con olanzapina (87).
Olanzapina presenta datos positivos en monotera-
pia (181) y en combinación con valproato. Un estudio
evaluó la eficacia de la adición de olanzapina para el tra-
tamiento de pacientes cursando un episodio mixto que
no habían respondido a un tratamiento de 2 semanas
de valproato en monoterapia. El mismo encontró que
la adición del antipsicótico incrementaba significativa-
mente las chances de recuperación pero incrementaba
los efectos adversos metabólicos (87). Un análisis pos-
terior de ese estudio demostró que la adición de olan-
zapina podría reducir el riesgo suicida en esos pacientes
(86). En un análisis post hoc de los datos de la eficacia
del combo fluoxetina-olanzapina se encontró que el
mismo resultaba igualmente eficaz que olanzapina en
monoterapia en el tratamiento de los episodios depresi-
vos con síntomas maníacos concomitantes (18).
Quetipina XR recibió aprobación de FDA para el
tratamiento del episodio maníaco o mixto agudo
en monoterapia basándose en un solo estudio de
308 pacientes, que aún no ha sido publicado, en
donde quetiapina fue más efectiva que el placebo
(45). Para aprobar el tratamiento combinado con
litio o valproato de los episodios maníacos o mix-
tos y como mantenimiento de TB I, la FDA se basó
en datos extrapolados de los estudios de quetiapina
de liberación inmediata.
El uso de antidepresivos (AD) debería ser evitado
en el tratamiento de los EMx, aún en aquellos con
franca predominancia depresiva. Un sub-análisis de
los datos del STEP-BD analizó la efectividad y velo-
cidad de respuesta de la adición de antidepresivos a
estabilizadores del ánimo en pacientes que presen-
taban un episodio de depresión bipolar en el que
se registraban síntomas maníacos concomitantes
VERTEX 29
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
(76). Este trabajo encontró que, del mismo modo
que en aquellas depresiones bipolares puras, el tra-
tamiento con AD no aportaba mayor efectividad
ni aumentaba la velocidad de recuperación pero si
aumentaba la intensidad de los síntomas maníacos.
En un análisis destinado a observar las diferencias
entre manías puras y disfóricas se encontró que los
pacientes que presentaban manías mixtas tenían
mayores chances de haber recibido AD al momento
de ingreso al estudio (75). Datos provenientes de un
seguimiento de pacientes en condiciones naturalís-
ticas de tratamiento muestran que la frecuencia de
los tratamientos previos con AD podrían estar aso-
ciados a una mayor incidencia de EMx (165).
Consideración especial debe tenerse respecto del
tratamiento electronvulsivo (TEC). Una revisión
reciente encontró que el TEC es efectivo y seguro
en esta indicación y que posiblemente su uso es
subestimado (186).
Cuadro 17. Niveles de evidencia para el tratamiento
de los Episodios Mixtos.
• Nivel 1:
Monoterapia:
Olanzapina / Valproato / Quetiapina / Risperidona /
Aripiprazol
Combo: Val + OLZ
ECT
• Nivel 2:
Carbamacepina / Quetipina XR / Litio / Asenapina
Cuadro 18. Niveles de recomendación para el
tratamiento de los Episodios Mixtos.
Nivel 1:
• MT: Quetiapina / Quetiapina XR / Valproato /
Olanzapina
• Combo: Li ó Val + OLZ / Litio ó Val + QTP XR / Litio
ó Val + RSP
Nivel 2
• MT: Risperidona / Aripiprazol / Ziprazidona / Litio /
Carbamacepina/ Paliperidona / Clozapina
• Combo: Li + LMT / Lamo + QTP ó OLZ / Litio ó
Val + Aripiprazol
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.

Esquema 4. Secuencia de pasos recomendada en el tratamiento de los Episodios Mixtos.

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VERTEX 30

6. Tratamiento del Episodio de Depresión Bipolar
A cinco años del primer consenso el tratamiento
de los episodios de depresión bipolar (EDB) sigue sien-
do uno de los puntos más urgentes y controversiales
de este campo. Los TB, en todos sus subtipos, suelen
tener un neto predominio de la sintomatología depre-
siva en su evolución (88). Por otra parte, los síntomas
depresivos tanto sindrómicos como subsindromáti-
cos, generan la mayor carga de discapacidad funcio-
nal (89, 122). Finalmente, los EDB continúan siendo
la principal fuente de errores diagnósticos y terapéu-
ticos a la vez que el primer motivo de consulta para
muchos de los afectados (ver sección 4).
Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene
un adecuado control de la sintomatología depresiva
en el tratamiento de los TB, existe aún una relati-
va falta de recursos terapéuticos para el control del
episodio de depresión aguda y especialmente para el
manejo de los síntomas depresivos inter-episódicos
respecto de otras fases de la enfermedad. Sumado a
esto, existen divergencias entre las recomendaciones
de los expertos y las acciones terapéuticas más fre-
cuentemente utilizadas para el tratamiento de estos
episodios y síntomas (14).
En los últimos años se publicaron los principales
reportes de importantes iniciativas académicas desti-
nadas a evaluar el uso de antidepresivos en esta indi-
cación y han surgido nuevas moléculas con resultados
positivos para el tratamiento de la depresión bipolar.
Por esta razón, muchas de las modificaciones más sus-
tanciales entre el primer consenso (191) y este segun-
do se registran en este capítulo.
6.1. Consideraciones generales
El tratamiento de los episodios depresivos bipo-
lares debe realizarse, como en todas las otras fases
de la enfermedad, teniendo siempre presente el
objetivo de disminuir el número de episodios y la
carga sintomática general a lo largo de la evolución
de la enfermedad. En el caso de la depresión bipo-
lar, este principio básico adquiere particular impor-
tancia dado que en muchos casos el tratamiento de
los mismos se constituye en la puerta de entrada
al tratamiento de largo plazo de estos desórdenes.
Alrededor del 60% de las personas afectadas por
TB comienzan su tratamiento farmacológico en el
contexto de un episodio depresivo (46) por lo que
la elección del fármaco elegido para controlar el
mismo puede, de ser exitoso, el que deba usarse
en el mantenimiento (44). De esta manera, poten-
ciales efectos adversos que en el tratamiento agu-
do no representan un riesgo mayor pueden, en el
tratamiento de mantenimiento, convertirse en un
importante problema. En este contexto, debe tener-
VERTEX 31
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
se en cuenta que la respuesta positiva a un fármaco
en el episodio agudo no descarta la posible respues-
ta a otro que podría tener un mejor perfil de segu-
ridad en el tratamiento de largo plazo y por ende,
haber sido una mejor opción de para el tratamiento
del episodio agudo (44). Muchas de las diferencias
entre los niveles de evidencia y recomendación que
se podrán observar en esta sección se dan por la
consideración que se tuvo de este principio básico
de la terapéutica de los TB. Por esta razón, se podrá
observar que este consenso ha sugerido en primer
lugar de recomendación y como primeros pasos de
las secuencia terapéuticas propuestas, fármacos que
aún teniendo relativa menor evidencia para el tra-
tamiento del EDB presentan, en el tratamiento de
largo plazo, un mejor perfil de seguridad.
En estas guías se conservó el criterio establecido
en el primer consenso de dividir las recomendacio-
nes para el tratamiento del EDB según el tipo de TB
y la presencia o no de ciclado rápido (CR) (191). La
actitud diferencial respecto de los episodios depre-
sivos bipolares que acontecen en el marco de un
TBP tipo I respecto de aquellos que acontecen en
un TBP tipo II se estableció dado el mayor riesgo de
viraje anímico y la mayor severidad de los síntomas
maníacos en los casos tipo I y la mayor carga de sín-
tomas depresivos en los TBP tipo II (145). El criterio
de diferenciar la secuencia terapéutica según la pre-
sencia o no de CR se tomó en cuenta por los riesgos
potencialmente diferentes de los AD para causarlo
(106, 107, 154).
Si bien se ha aclarado oportunamente que el
punto de inicio a la secuencia propuesta de trata-
miento queda supeditado a las circunstancias de
cada paciente, debe considerarse como caso especial
a los pacientes que sufren un EDB con melancolía
y elevado riesgo suicida y/ó aquellos que presenten
sintomatología catatónica. En estos casos la tera-
pia electroconvulsiva (TEC) podría ser considerada
como primera opción (53).
6.2. Tratamiento farmacológico de Episodio de Depresión
Bipolar
6.2.1. Uso de estabilizadores en la depresión bipolar
a) Litio: La utilización de litio en el tratamiento
agudo de la depresión bipolar se encuentra actual-
mente en discusión. La evidencia positiva disponible
es limitada y basada en estudios tempranos y de meto-
dología inconsistente (15, 119). Un estudio reciente
utilizó al litio como comparador activo de la quetia-
pina en el tratamiento agudo del EDB (205). En este
estudio, litio fue numéricamente pero no estadística-
mente superior al placebo mientras quetiapina sí. Sin
embargo, El 35% de los pacientes recibió litio a niveles
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
subterapéuticos (inferiores a 0.6mEq/L). Estos datos
justifican que algunos autores y guías le otorguen un
nivel bajo de evidencia y no lo incluyen en los pri-
meros niveles de recomendación (83). Sin embargo,
otros expertos consideran al litio dentro de los pri-
meros niveles de recomendación para el tratamiento
del EDB sosteniendo que los datos son suficientes y
que comparado con las otras opciones disponibles,
el litio presenta sólida evidencia para la profilaxis de
episodios y un mejor perfil de seguridad metabólica
a largo plazo (119, 120). Sumado a esto ha aumenta-
do la evidencia que muestra que el tratamiento con
litio podría tener un potencial efecto antisuicida, que
podría ser independiente de otros efectos de este fár-
maco (183). En estas guías, el litio presenta primer
nivel de recomendación para el tratamiento del episo-
dio maníaco y el tratamiento de mantenimiento. Para
una revisión comprehensiva de sus efectos adversos
vea el cuadro 11.
b) Lamotrigina: mientras la eficacia de la lamotri-
gina en la profilaxis de la depresión bipolar cuenta
con un sólido respaldo evidencial y consenso en la
experiencia de los expertos, su eficacia y efectividad
en el tratamiento de la depresión bipolar aguda está
inmersa en una discusión. Lamotrigina en monote-
rapia falló en demostrar eficacia en 4 de 5 estudios
CRDC, sin embargo un meta-análisis de los mismos
encontró que los pacientes tratados con esa droga
tenían más chances de responder (medida secundaria
de análisis en esos estudios) concluyendo que aunque
el efecto resultaba modesto la evidencia favorecía a
la lamotrigina, (especialmente en los pacientes más
graves) (60). Sin embargo, otro meta-análisis reciente
no encontró diferencias significativas para la lamo-
trigina como monoterapia respecto del placebo en el
tratamiento del episodio depresivo bipolar (173). En
un estudio reciente, lamotrigina demostró ser supe-
rior al placebo como tratamiento adjunto al litio en el
tratamiento de la depresión bipolar aguda (187). Debe
recordarse que el uso de lamotrigina en el tratamiento
del EDB requiere los mismos esquemas de titulación
que cuando se utiliza para el mantenimiento debido a
al riesgo de sufrir síndrome de Stenvens-Johnson que
implica el uso de la misma. Lamotrigina no presen-
ta recomendación para el tratamiento del episodio
maníaco y tiene primer nivel de recomendación para
el tratamiento de mantenimiento en estas guías. Para
una revisión comprehensiva de sus efectos adversos
vea el cuadro 11.
c) Valproato: Recientemente se han publicado dos
pequeños estudios RCDC que evaluaron la eficacia
del valproato en el tratamiento de agudo de la depre-
sión bipolar uno de los cuales ha sido solo informa-
do como poster (48, 65). En estos estudios valproa-
to resultó superior al placebo pero dado su pequeño
VERTEX 32
tamaño muestral su poder estadístico es limitado. En
estas guías, valproato presenta primer nivel de reco-
mendación para el tratamiento del episodio maníaco
y el tratamiento de mantenimiento del TB tipo I. Para
una revisión comprehensiva de sus efectos adversos
vea el cuadro 11.
6.2.2. Uso de antipsicóticos atípicos en la depresión
bipolar
a) Quetiapina: En estos años, 4 estudios RCDC com-
probaron la eficacia de la de la quetiapina en monote-
rapia en el tratamiento de la depresión bipolar aguda.
Los dos primeros estudios BOLDER I (32) y BOLDER
II (175) compararon la eficacia de quetiapina en dosis
de 300 y 600 mg./día contra placebo en el tratamiento
de la depresión bipolar I y II. Los pacientes tratados
con quetiapina tuvieron 1.58 mayores chances de res-
ponder que con placebo, resultados que no variaron
según el subtipo de TB (173). Recientemente se han
publicado los reportes principales de los dos estudios
que evaluaron la eficacia de la quetiapina en monote-
rapia contra comparadores activos para el tratamiento
del EDB en pacientes con TB I y II. El EMBOLDEN I
(205) utilizó al litio como comparador encontrando
que quetiapina (300 y 600 mg) resultó más eficaz en
ambas dosis, en todas las medidas de eficacia y desde
la semana 1 hasta la 8, en el tratamiento del episodio
de depresión bipolar agudo que el placebo mientras
que litio no. A diferencia de lo hallado en los estudios
BOLDEN, en el EMBOLDEN I los pacientes con ciclado
rápido tratados con quetiapina también presentaron
una respuesta significativamente mayor que el place-
bo. La tasa de discontinuación por efectos adversos
fue similar en todos los grupos de tratamiento aun-
que un porcentaje mayor de pacientes con quetiapi-
na experimentaron aumento de peso. En el estudio
EMBOLDEN II (127) quetiapina fue comparada contra
paroxetina 20 mg encontrándose que quetiapina (300
ó 600 mg), fue más efectiva en todas las medidas de
efectividad mientras que paroxetina solo fue superior
en el control de los síntomas de ansiedad. En todos
estos estudios quetiapina redujo significativamente
los síntomas nucleares de depresión evaluados según
la escala Montgomery Asberg (MADRS). En el EMBOL-
DEN I quetiapina 600 mg. y en el EMBOLDEN II que-
tiapina en 300 y 600 mg fueron significativamente
más eficaces que el placebo en disminuir la ideación
suicida evaluada por la misma escala.
Quetiapina tiene, en estas guías, primer nivel reco-
mendación para el tratamiento de la manía y segundo
nivel de recomendación para el tratamiento de man-
tenimiento. Para una revisión comprehensiva de sus
efectos adversos vea el cuadro 11.

b) Olanzapina: La eficacia de la Olanzapina en
monoterapia el tratamiento del EDB fue evaluada en
un estudio en el que al mismo tiempo se evaluó la
eficacia de esta droga combinada con fluoxetina con-
tra placebo (182). Mientras que los resultados de la
combinación resultaron significativos respecto del
placebo, olanzapina en monoterapia obtuvo resulta-
dos intermedios de poca significación clínica entre la
combinación (OFC) y el placebo. Por otra parte cuan-
do fue evaluado el impacto en los diferentes sub-íte-
ms de la escala Montgomery Asberg, olanzapina en
monoterapia solo resultó efectiva en el control del
insomnio, la disminución del apetito y la tensión
interna no resultando estadísticamente significativa
en el control de los síntomas nucleares de la depre-
sión. Olanzapina tiene, en estas guías, primer nivel
de recomendación para el tratamiento de la manía y
segundo nivel de recomendación para el tratamiento
de mantenimiento. Para una revisión comprehensiva
de sus efectos adversos vea el cuadro 11.
c) Aripiprazol: Dos estudios RCDC estudiaron la
eficacia de esta droga en el tratamiento del EDB sin
que se encontraran diferencias respecto del placebo
en ninguna de las medidas de eficacia pero si mayores
tasas de discontinuación por efectos adversos o falta
de eficacia que el placebo (174). Aripiprazol tiene, en
estas guías, segundo nivel de recomendación para el
tratamiento de la manía y tercer nivel de recomenda-
ción para el tratamiento de mantenimiento. Para una
revisión comprehensiva de sus efectos adversos vea el
cuadro 11.
6.2.3. Tratamientos adjuntos a estabilizadores del
ánimo y antidepresivos
En los últimos años algunos ensayos han evaluado
la efectividad en el tratamiento de la depresión bipo-
lar de adicionar, al tratamiento con estabilizadores del
ánimo, drogas no antidepresivas.
a) Pramipexol: un estudio RCDC que incluyó 21
pacientes encontró que pramipexol adicionado a
estabilizadores del ánimo resultó más efectivo que la
adición de placebo en el tratamiento del EDB II sin
aumento en la emergencia de hipomanías/manías
(209) lo que se suma a reportes de series de casos que
reportan similar efectividad (2). Pramipexol podría
inducir juego patológico en el tratamiento del trastor-
no bipolar del mismo modo que en otras patologías
(164).
b) Modafinilo: Un estudio RCDC de 85 pacientes
a seis semanas encontró que la adición de modafinilo
resultó más eficaz que la de placebo como tratamiento
adjunto al tratamiento estabilizadores con o sin anti-
VERTEX 33
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
depresivos (58) sin que esto significara mayor emer-
gencia de síntomas o episodios maníacos. Modafinilo
tiene un alto nivel de interacciones medicamentosas
que deben ser tenidas en cuenta especialmente cuan-
do es usado a dosis altas (103).
6.2.4. Uso de antidepresivos en la depresión bipolar
En estos años el debate acerca del papel de los
antidepresivos (AD) en el tratamiento de los TB no
ha cesado así como tampoco ha disminuido el uso
de los mismos en esta indicación (14, 31, 192). Dos
son los puntos en discusión que sostienen el mismo.
Por un lado la efectividad de los AD en el tratamiento
del EDB. Por el otro su potencial capacidad de generar
virajes anímicos y aumento de la velocidad del cicla-
do y por ende el número de episodios a largo plazo.
A lo largo de los años se viene acumulando evi-
dencia divergente sobre estos problemas. Mientras
algunos estudios de corto plazo mostraron que los AD
podrían ser efectivos en el tratamiento del EDB (73),
otros no (62, 139, 151, 206). Por otro lado, mien-
tras estudios tempranos observacionales (101, 102)
y randomizados (196, 197, 147) sumados a estudios
modernos (7, 64) mostraron que el uso de AD podría
tener un impacto negativo en el curso evolutivo de
los TB, otros estudios no encontraron lo mismo (6,
206, 139). En estos años, dos estudios independientes
de gran porte destinados a abordar estos problemas
publicaron sus reportes principales. El estudio STEP-
BD, auspiciado por el Instituto de Salud Mental de
los EE.UU., evaluó con un diseño prospectivo a 26
semanas, randomizado y controlado contra placebo
la efectividad de la adición de paroxetina o bupro-
pion a estabilizadores del ánimo en el tratamiento de
la depresión bipolar aguda (151). Este estudio utili-
zó un novedoso objetivo primario de efectividad al
tomar en cuenta el número de pacientes que logra-
ban alcanzar 8 semanas consecutivas de eutimia (la
cual fue definida como no presentar más de 2 sín-
tomas de depresión o manía). El estudio STEP-BD
no encontró diferencias significativas en las medi-
das de efectividad primaria y secundaria, ni en la
velocidad de respuesta entre aquellos pacientes que
recibieron AD como adjunto respecto de aquellos
que recibieron placebo. Si bien no se encontraron
diferencias significativas en las tasas de viraje aní-
mico, en un análisis secundario de este estudio se
encontró que aquellos pacientes tratados con AD
habrían presentado más síntomas maníacos al final
del seguimiento (76).
El estudio de la Bipolar Network utilizó un diseño
similar pero incluyendo medidas de seguimiento
que permitían asentar síntomas subsindromáticos.
A diferencia del STEP-BD, el mismo consistió en una
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
primera etapa de tratamiento agudo a 8 semanas y
un seguimiento posterior a un año para aquellos
pacientes que presentasen criterios de respuesta
(112). En este estudio, solo el 32% de los pacientes
que recibieron sertralina, venlafaxina o bupropion
como adjunto respondieron en el período agudo de
8 semanas. El 44% no mejoró y el 24% restante pre-
sentó un agravamiento del cuadro por aumento del
ciclado o virajes anímicos. De esta manera, solo el
38% de la muestra inicial pasó al seguimiento a un
año, dentro del cual el 23% presentó mejoría soste-
nida mientras que el resto sufrió virajes anímicos.
Estos dos estudios han sido coincidentes en
mostrar que los AD no son efectivos en el trata-
miento de la depresión bipolar o que el potencial
beneficio estaría limitado a un pequeño porcen-
taje de pacientes. Sin embargo fueron divergentes
en cuanto al impacto que los AD podrían tener el
curso evolutivo de los TB. Mientras en el STEP-BD
no se observaron diferencias en las tasas de vira-
jes anímicos, en el estudio de la bipolar network,
mejor diseñado para observar estas eventualida-
des, más del 80% de los pacientes tratados con AD
sufrieron un agravamiento en su curso evolutivo.
En cierta manera estos estudios dejaron el debate
con los mismos interrogantes activos. Si bien el
estudio STEP-BD mostró resultados firmes acerca de
la falta de efectividad de los AD en el tratamien-
to de la depresión bipolar aguda, también mostró
que el uso de los mismos no estaría asociado a una
tasa mayor de virajes, aunque si posiblemente de
un número mayor de síntomas maníacos. Por el
otro lado, el estudio de la Bipolar-Network mostró
que un pequeño porcentaje de pacientes resultaría
beneficiado a corto y largo plazo por el uso de AD,
pero por el otro, encontró que para la mayoría de
los pacientes el uso de los mismos implicaría efec-
tos negativos en el curso evolutivo de la enferme-
dad. Recientemente se han sumado a esta discusión
los resultados de una de las ramas de los estudios
EMBOLDEN, donde comparó la eficacia de la que-
tiapina en el EDB usando como comparadores pla-
cebo y paroxetina 20 mg (127). En este estudio
paroxetina (en dosis que podrían considerarse sub-
óptimas) no presentó diferencias respecto del pla-
cebo mientras quetiapina si. Otro estudio con evi-
dencia negativa para AD proviene del denominado
estudio LamLit, en el cual se comprobó la eficacia
de adjuntar lamotrigina al litio en el tratamiento
agudo de la depresión bipolar. En una segunda eta-
pa de este estudio se agregó paroxetina o placebo
a la combinación encontrándose que la adición de
este AD no solo no implicó una mayor tasa de efec-
tividad sino que determinó un agravamiento rela-
tivo respecto de aquellos que recibieron placebo
(187, 188). Un estudio reciente encontró, en una
VERTEX 34
muestra acotada de pacientes seguidos durante 1,7
años, que el uso actual y pasado de AD se asociaba
con mayor inestabilidad anímica y mayor número
de virajes y episodios mixtos (165). Por otro lado,
en una extensa revisión metanalítica recientemen-
te publicada (184) se investigó el riesgo de switch
producido por antidepresivos en 74 estudios que
incluyeron a más de 114.000 pacientes. Esta revi-
sión encontró que la diferencia en el riesgo relativo
del uso de antidepresivos en depresión bipolar era
sólo del 2% (15% entre los pacientes que tomaban
versus 13% entre los que no tomaban antidepre-
sivos). Los antidepresivos tricíclicos produjeron
tasas más altas de switch que los ISRS, los duales
y el bupropion en conjunto, y estos a su vez más
altas que los IMAO.
Como se puede apreciar, la discusión en torno
el rol de los AD en el tratamiento de la depresión
bipolar está aún lejos de estar saldada. Durante las
sesiones de discusión de este consenso este también
fue el punto en donde fue más difícil encontrar un
acuerdo. Aunque es evidentemente difícil estable-
cer una conclusión definitiva, se puede resumir la
evidencia disponible diciendo que el debate acerca
de la eficacia de los AD en el tratamiento del EDB
aún no está resuelto. Del mismo modo, mientras
la potencial capacidad de los AD en generar vira-
jes anímicos (“switchs”) en los pacientes bipolares
está en duda (114, 151, 184), la posibilidad de que
los mismos aumenten el número de episodios y la
velocidad de ciclado presenta mayor evidencia (71,
185, 165).
Aunque para algunos autores esta evidencia
podría ser suficiente como para retirar o limitar
drásticamente el uso de los AD dentro de las reco-
mendaciones para el tratamiento del EDB (67, 71),
para otros los datos son aún insuficientes como
para llegar a una conclusión definitiva (55, 195).
Esta situación se refleja en las presentes guías del
mismo modo que en otras (83, 120, 203). Se podrá
observar en las recomendaciones de esta guía que,
reflejando la cautela reinante, si bien son reco-
mendados como segunda o tercera opción y siem-
pre asociados a estabilizadores del ánimo, los AD
siguen ocupando un lugar dentro de los pasos reco-
mendados de tratamiento.
6.3. Tratamientos psicoterapéuticos de la depresión
bipolar
En el STEP-BD los pacientes afectados por depre-
sión bipolar I y II que se encontraban recibiendo far-
macoterapia fueron a su vez randomizados para recibir
tratamiento psicológico intensivo o cuidados colabo-
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

rativos. Los pacientes que recibieron tratamiento psi-

cológico intensivo (que incluía terapia focalizada en
Cuadro 21. Niveles de evidencia para el tratamiento
del episodio depresivo bipolar II.
la familia, terapia interpersonal de ritmos sociales y
terapia cognitivo comportamental) tuvieron mejores
tasas de recuperación al año de seguimiento, menor Nivel 1
tiempo de recuperación y mejor funcionamiento que • Monoterapia: Quetiapina
aquellos que solo recibieron cuidados colaborativos
(132, 133). Nivel 2
• Monoterapia: Litio / Lamotrigina / Pramipexol /
Quetiapina XR
• Combinación: Fx + OLZ
• Adjunto: pramipexol

Nivel 3
Cuadro 19. Niveles de evidencia para el tratamiento • Monoterapia: Valproato
del episodio depresivo bipolar. • Adjunto: ISRS / Bupropion / IMAO / Modafinilo

Nivel 1
• Monoterapia: Quetiapina /
• Combinación: Fx + OLZ

Cuadro 22. Niveles de recomendación para el

Nivel 2
tratamiento del episodio depresivo bipolar II.
• Monoterapia: Litio / LMT / OLZ / Val / QTP XR
• Combinación: Lamotrigina + Li
Nivel 1
• Monoterapia: Lamotrigina / Quetiapina / Litio

Nivel 3
• Como tratamientos adjuntos a EA: ISRS / Bupropion
/ IMAO / Modafinilo / Pramipexol Nivel 2
• Monoterapia: Quetiapina XR / Valproato /
Olanzapina
• Combinación: Fx + OLZ
• Adjunto: ISRS / Bupropion / pramipexol / modafinilo
/ IMAO

Cuadro 20. Niveles de recomendación para el

tratamiento del episodio depresivo bipolar I.

Nivel 1
• Monoterapia: Quetiapina
• Combinación: Lamotrigina + Li / Fx + OLZ

Nivel 2
• Monoterapia: Litio / LMT / OLZ / Val / QTP XR

Nivel 3
• Como tratamientos adjuntos a EA: ISRS / Bupropion
/ IMAO / Modafinilo / Pramipexol

VERTEX 35
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.

Esquema 6. Secuencia de pasos recomendada en el tratamiento del Episodio Depresivo Bipolar tipo I.

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VERTEX 36
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

Esquema 7. Secuencia de pasos recomendados para el tratamiento del Episodio Depresivo Bipolar tipo II.

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VERTEX 37
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
Recomendaciones básicas para el tratamiento
de las Depresiones Bipolares
• El tratamiento farmacológico debe usar como drogas
principales a los Estabilizadores del Ánimo.
• Está contraindicado el uso de antidepresivos (AD)
en monoterapia.
• Se debe realizar un prolijo seguimiento de la
evolución de los síntomas, especialmente de la
aparición de síntomas maníacos aislados en el
contexto de episodios depresivos.
• Se debe realizar un prolijo seguimiento del número
de episodios (depresivos y maníacos) antes y
después de la indicación de antidepresivos.
• Los niveles de hormona tiroidea deben controlarse
antes del inicio de la secuencia terapéutica.
• El riesgo suicida debe ser evaluado
activamente en cada entrevista.
Recomendaciones generales para el uso de
antidepresivos en los trastornos bipolares
• Usar gráficos evolutivos para el seguimiento del
paciente ya que es la única forma de advertir el
aumento de ciclado.
• Es importante no sólo tener presente el riesgo
de viraje sino también el aumento de ciclado y la
aparición de sintomatología maníaca.
• Aumentar y disminuir gradualmente los AD (aún en
presencia de síntomas tempranos de hipomanía).
• Explorar las dosis bajas de AD con tiempo suficiente.
• Tener en cuenta el síndrome de discontinuación por
AD.
• Medir factores que pudieran incidir en la respuesta a
la droga tales como consumo de alcohol, tabaco etc.
• Prestar especial cuidado a la aparición del insomnio
como síntoma prodrómico de viraje anímico.
VERTEX 38
7. Tratamiento de mantenimiento del Trastorno
Bipolar
7.1. ¿Qué pacientes deben iniciar tratamiento de man-
tenimiento?
El tratamiento de mantenimiento es el elemen-
to central del manejo terapéutico de los trastornos
bipolares. Es difícil establecer donde empieza el
mismo ya que las maniobras destinadas a generar
estabilidad y disminución en el número de sínto-
mas y recurrencias deben realizarse desde el tra-
tamiento de los episodios agudos como ha sido
señalado en cada una de las respectivas secciones
de estas guías de tratamiento. Sin embargo, el trata-
miento de mantenimiento debe considerarse como
una fase particular en aquellos pacientes con diag-
nóstico firme de trastorno bipolar pero que han teni-
do un solo episodio o pocos episodios separados por
largos períodos de eutimia y en los que debe conside-
rarse el inicio de un tratamiento continuo. Aunque
la evidencia es contundente respecto de la eficacia y
necesidad de implementar tratamientos de manteni-
miento en los TB, la misma resulta insuficiente para
responder algunas situaciones particulares. La deci-
sión de iniciar tratamiento de mantenimiento en
algunos casos debe ser tomada en pacientes jóvenes
–muchas veces mujeres en edad reproductiva- que a
pesar de haber sufrido uno o dos episodios menores
presentan criterios suficientes para el diagnóstico
de trastorno bipolar II ó NOS. En ambos casos, el
diagnóstico de TB está presente y por ende la indi-
cación de tratamiento continuo, sin embargo en
estos casos resulta difícil sopesar beneficios y des-
ventajas de sostener un tratamiento continuo, que
pueden implicar una carga importante de efectos
adversos en una enfermedad en la cual en términos
individuales aún no se ha podido estimar su poten-
cial gravedad evolutiva e impacto funcional.
Por estas mismas razones, en el primer consenso
se decidió tomar una postura en la cual el inicio
del tratamiento de mantenimiento podía, algunos
casos, quedar en suspenso. Para evaluar dicha deci-
sión se incluyeron el número de episodios, la carga
genética como predictores y a los síntomas residua-
les y el nivel de recuperación funcional como pará-
metros de monitoreo (191).
En este consenso se decidió continuar estable-
ciendo parámetros para ayudar a determinar el
inicio del tratamiento de mantenimiento en las
circunstancias mencionada pero se ha limitado
los mismos favoreciendo el inicio del tratamiento
de mantenimiento. Se incorporaron el comienzo
temprano y una historia de mal funcionamiento
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

Esquema 8. Pasos de decisión sugeridos para evaluar el inicio del tratamiento de mantenimiento.

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VERTEX 39
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
previo como criterios para iniciar tratamiento de
mantenimiento y se estableció que la presencia
de un segundo episodio es suficiente para con-
siderarlo. Este cambio de postura se ha tomado
teniendo en cuenta nuevas evidencias congruen-
tes que señalan que la evolución de los trastor-
nos bipolares sin tratamiento adecuado podría
determinar una disminución significativa de fac-
tores neuroprotectores endocelulares y un incre-
mento de factores inflamatorios que explicarían
el deterioro funcional y la resistencia tardía al
tratamiento que se observa en algunos pacientes
(20, 90, 91). En concordancia con estos hallazgos
y desarrollos teóricos, en los últimos años se ha
ido consolidando la evidencia que muestra que
varias de las drogas usadas en el tratamiento de
mantenimiento de los trastornos bipolares como
litio (118), valproato (201) y quetiapina (143)
producen un incremento de los mismos factores
neuroprotectores que disminuirían a lo largo de
la evolución de los TB (91).
En el esquema 8 se resumen las recomendacio-
nes de este consenso a fin de decidir el inicio del
tratamiento de mantenimiento.
7.2. ¿Cómo monitorear adecuadamente el resultado
de un tratamiento?
El tratamiento de mantenimiento implica el inten-
to de controlar la secuencia y gravedad de episodios y
síntomas que pueden estar separados por períodos de
tiempo que pueden variar desde horas hasta años. Por
esta razón, uno de los elementos más complejos del
tratamiento de mantenimiento de los TB es el modo
en que se valora su efectividad.
El principal objetivo del tratamiento de manteni-
miento es modificar el curso de la enfermedad dismi-
nuyendo la frecuencia, duración e intensidad de los
episodios y síntomas. Bajo esta definición la mejoría
sincrónica de determinado episodio o síntomas solo
adquiere un carácter positivo en el marco de una
mejoría de la evolución del cuadro. De no tener en
cuenta esto se podría, por ejemplo, calificar como
positiva la resolución de un episodio depresivo pero
que acontezca en el marco de un incremento de la
velocidad del ciclado o a expensa de un incremen-
to en el monto de síntomas interepisódicos. En ambas
situaciones, pese a la resolución del episodio depresivo,
la evolución general y el funcionamiento general de la
persona afectada seguramente sufrirían una desmejora.
En este consenso se mantienen los tres parámetros
de efectividad del tratamiento de mantenimiento pre-
viamente establecidos (191) así como las conductas
consecuentes a los mismos. Los mismos están señalados
VERTEX 40
en cuadro 19. Se remarca la recomendación de utilizar
esquemas gráficos de seguimiento (registros del ánimo,
“mood charts”) dado que esta es la única técnica que per-
mite un registro adecuado de los parámetros sugeridos
para el seguimiento (ver apéndice 2).
Cuadro 23. Parámetros de evaluación de efectividad
para el tratamiento de mantenimiento.
Fracaso terapéutico
a. No hay disminución en número, intensidad, y/o
duración de ciclos.
b. Efectos adversos intolerables.
Conducta: cambiar tratamiento de
mantenimiento.
Respuesta parcial
a. Disminución en dos de tres parámetros (número,
intensidad, duración de ciclos).
b. Persistencia de síntomas sub-sindromáticos.
c. Efectos adversos que dificultan funcionamiento.
Conducta: optimizar el tratamiento de
mantenimiento.
Respuesta óptima
a. Disminución en tres parámetros.
b. Sin síntomas subsindromáticos.
c. Sin efectos adversos importantes o condicionantes
del funcionamiento
Conducta: mantener tratamiento
7.3. Criterios clasificatorios elegidos para las
recomendaciones de tratamiento mantenimiento
Este consenso ha decidido utilizar dos determinan-
tes de curso para determinar los pasos del tratamiento
de seguimiento. En primer lugar se ha incorporado
el concepto de Polaridad Predominante. La polaridad
predominante es un predictor evolutivo altamente
relevante y posee implicancias terapéuticas para el lar-
go plazo (38, 46). Se define como polaridad predomi-
nante depresiva (PPD) un curso clínico en donde más
de dos tercios de los episodios afectivos sufridos por
el paciente son de tipo depresivo (polaridad predo-
minante depresiva) y polaridad predominante manía-
ca (PPM) cuando más de dos tercios de los episodios
son de tipo maníaco (38, 149). Entre 30 y 50% de los
pacientes no llegan a cumplir los criterios como para
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
ser definidos en alguno de los dos tipos de polaridad
predominante y deben ser clasificados como polari-
dad predominante indefinida. Entre aquellos pacien-
tes con polaridad predominante definida, alrededor
de un 50% a 60% de los casos sufren una PPD y un
40% restante de PPM (38, 149). Existen diferencias
clínicas que justifican la utilización de este predictor
de curso. Entre los pacientes con PPD es común el
inicio de la enfermedad en episodio de depresión y
suelen tener un diagnóstico de tipo bipolar II y res-
ponder preferentemente a medicamentos efectivos
en el control de recurrencias depresivas, mientras que
los pacientes con PM en general debutan con episo-
dios maníacos, habitualmente padecen un trastorno
bipolar tipo I y responden preferentemente a drogas
con control sobre las recurrencias maníacas (38, 149).
En ambos grupos existe un predominio de un tempe-
ramento ciclotímico (123).
El otro determinante curso que se ha utilizado es
la presencia de ciclado rápido (CR). Esta eventuali-
dad evolutiva ha sido repetidamente asociada a mal
pronóstico e implica un manejo terapéutico diferen-
cial (106, 107, 154). Un estudio reciente realizado en
comunidad encontró que cerca de un tercio de los
pacientes afectados por TB presentar criterios para ser
definidos como CR (110). Los pacientes que presen-
tan este criterio tenían menor edad de inicio, mayor
persistencia, severidad e impacto funcional de los
síntomas depresivos, mayor número de desorden de
ansiedad y mayor uso de los sistemas de salud.
7.4. Tratamiento farmacológico de mantenimiento
Un tratamiento farmacológico ideal para los
trastornos bipolares sería aquel que disminuya sig-
nificativamente el número de episodios maníacos,
hipomaníacos, depresivos y mixtos sin aumentar la
sintomatología subsindromática ni limitar funcional-
mente o implicar efectos adversos que comprometan
la salud general. Aunque este es un objetivo ideal,
algunos tratamientos actualmente disponibles cum-
plen buena parte de estos requerimientos. Litio, lamo-
trigina, valproato, olanzapina y más recientemente
quetiapina han demostrado con evidencia suficiente
ser efectivos en la prevención de episodios maníacos
y depresivos y podrían no generar sintomatología
inter-episódica, aunque esto no quiere decir que la
eviten (158, 203). Los efectos de estos tratamientos
sobre el desempeño funcional esta pobremente inves-
tigado y ninguno de ellos es inocuo en términos de
seguridad aunque cada uno de ellos tiene un perfil
de seguridad claramente diferente. A estos fármacos
se suman otros que como adjuntos o en monoterapia
VERTEX 41
han demostrado efectividad en la prevención de algu-
na fase de la enfermedad pero no en todas.
a) Litio: Un meta-análisis reciente encontró que
el tratamiento con litio implica una reducción en
el riesgo de un 32% (14-47%) (RR: 0.66; 0.52-0.85-)
de sufrir una recurrencia de cualquier tipo respecto
al placebo (158). Cuando se examina el riesgo de
sufrir una recurrencia maníaca la reducción es del
47% (21-56%) respecto del placebo (RR: 0.63; 0.44-
0.91) y del 27% (49% menos-4% más) para sufrir
un evento depresivo (RR: 0.84; 0.65-1.10) (158).
Sin embargo, cuando se observan los resultados
de un meta-análisis en los que se incluyeron estu-
dios tempranos y aquellos con menor número de
pacientes la efectividad registrada del litio aumen-
ta de manera considerable presentando un RR de
3.21 para todo tipo de episodios (15). Se sospecha
que estas diferencias registradas en la tasa de efecti-
vidad de los estudios tempranos versus los actuales
se debe a que en los estudios tempranos se incluían
pacientes con menor comorbilidad y menos resis-
tentes al tratamiento y porque muchos de los datos
actuales provienen de estudios donde el litio fue
usado como comparador activo y en los cuales se
usaron diseños de muestras enriquecidas (44).
Litio y riesgo suicida: Sumado a los efectos anti-
rrecurrenciales del litio es importante destacar la
evidencia convergente respecto de que el trata-
miento sostenido con este fármaco disminuiría el
riesgo suicida (183). Un meta-análisis encontró
claros beneficios para el litio respecto de otros tra-
tamientos, tanto para suicidios consumados (OR:
0.26; CI: 0.09-0.77); como para conducta suici-
da en general (OR: 0.21; CI: 0.08-0.5) (36). Este
efecto del litio sería idiosincrático y podría ser
independiente de su efecto como estabilizador del
ánimo (1) y extendido a otros desórdenes del áni-
mo (109). Sin embargo, pese a la calidad y canti-
dad de datos que justifican el uso de litio como
una de las primeras opciones para el tratamiento
de mantenimiento de los TB, su uso ha declinado
notoriamente a partir de la década del 90 siendo su
espacio ocupado primeramente por los estabiliza-
dores del ánimo del tipo anticonvulsivante (22) y
luego por los antipsicóticos atípicos (14). En nues-
tro medio, este injustificado relativo bajo uso del
litio no parece estar determinado por una opinión
negativa respecto de su eficacia, sino en una con-
sideración inadecuada de sus potenciales efectos
adversos y las dificultades de su implementación
en el tratamiento (“Encuesta sobre opiniones y acti-
tudes de psiquiatras argentinos acerca del uso clínico
del Litio”; ASAThU, data sin publicar). En nuestro
país como en otros estos injustificados temores o
errores en la consideración acerca de la seguridad
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
de este medicamento podrían estar determinados
por el hecho de que el litio, habiendo carecido de
patente comercial, no ha recibido apoyo publicita-
rio por parte de la industria cuando no fue resisti-
do o activamente atacado por resaltar el efecto de
moléculas con mayor interés comercial (157).
En estas guías el litio tiene primer nivel de reco-
mendación para el tratamiento de los episodios
maníaco, segundo nivel de recomendación para la
depresión bipolar I y primero para la II. Para una
revisión comprehensiva de sus efectos adversos ver
el cuadro 11.
b) Lamotrigina: Tres estudios RCDC a 18 y 26
meses han comprobado que lamotrigina resulta
efectiva en la prevención de episodios afectivos en
el trastorno bipolar con un efecto claramente pre-
ferente sobre la prevención de episodios depresivos
(25, 30, 79). Estos estudios fueron realizados con
un diseño de muestras enriquecidas. Los pacientes
tratados con lamotrigina presentan un riesgo 32%
menor que aquellos recibieron placebo (RR: 0.84;
0.57-1.20) de presentar recurrencias de cualquier
tipo. Sin embargo presenta una disminución del
riesgo del 35% respecto al placebo en la prevención
de episodios depresivos (RR: 0.77 (0.58-1.02) pero del
26% para la prevención de episodios maníacos (RR:
0.74; 0.49-1.11) (158). En estas guías lamotrigina pre-
senta 2o nivel de recomendación para el tratamiento
de la depresión bipolar aguda tipo I, primer nivel de
recomendación para la depresión bipolar tipo II y no
presenta recomendación para el tratamiento del epi-
sodio maníaco. Para una revisión comprehensiva de
sus efectos adversos ver el cuadro 11.
c) Valproato: Actualmente se considera que los
datos respecto del efecto antirrecurrencial del val-
proato presenta evidencias suficientes para ser
incluido entre los primeros niveles de evidencia
y recomendación para el tratamiento de manteni-
miento (203). Los pacientes tratados con valproato
presentan 18% menos recaídas que aquellos tratados
con placebo (RR: 0.63; (0.44-0.90). En estas guías,
valproato presenta primer nivel de recomendación
para el tratamiento del episodio maníaco y segun-
do nivel de recomendación para el tratamiento del
episodio depresivo. Para una revisión comprehensi-
va de sus efectos adversos ver el cuadro 11.
d) Olanzapina: Dos estudios con tiempo adecua-
do de seguimiento comprobaron la efectividad de
la olanzapina en el tratamiento de mantenimiento
de los TB (177, 179). El efecto en la prevención de
episodios con olanzapina es mayor para los episo-
dios maníacos [63% menos recurrencias que con
placebo (43%-76%)] que para los depresivos [22%
menos recurrencias depresivas que con placebo
VERTEX 42
(42% menos – 2% más)]. Un sub-análisis ha demos-
trado que olanzapina es más efectiva que el placebo
en la prevención de episodios en aquellos pacientes
que ingresaron al seguimiento padeciendo un epi-
sodio mixto (181). En estas guías olanzapina tiene
primer nivel de recomendación para el tratamiento
del episodio maníaco y 2o nivel de recomendación
para el tratamiento del episodio depresivo bipolar.
Para una revisión comprehensiva de sus efectos
adversos ver el cuadro 11.
e) Quetiapina: Dos estudios RCDC han sido publi-
cados demostrando la eficacia de la quetiapina en
combinación con litio o valproato en el tratamien-
to de mantenimiento de los TB (169, 193) mientras
que los resultados de las fases de continuación de
los estudios EMBOLDEN I y II sólo han sido presen-
tados como pósters (204). Los resultados hallados
en ambos estudios de combinación fueron equiva-
lentes: menos pacientes tratados con quetiapina
como combinación de litio o valproato presenta-
ron eventos anímicos a lo largo de las 36 semanas
de seguimiento respecto de aquellos en los que se
incluyó placebo (20.3% vs. 52.1%). El efecto fue
similar para la prevención de episodios maníacos
y depresivos (HR: 0.30 para manía; HR: 0.33 para
depresión) (169). En los estudios reportados hasta
el momento como póster, los pacientes tratados con
quetiapina presentaron menos eventos anímicos
que aquellos con placebo (24.5% vs. 40.5%) (208).
Todos estos estudios fueron realizados con diseño
de muestras enriquecidas. En estas guías, quetiapi-
na presenta primer nivel de recomendación para el
tratamiento de los episodios agudos de depresión
bipolar y manía. Para una revisión comprehensiva
de sus efectos adversos ver el cuadro 11.
f) Aripiprazol: Un estudio RCDC evaluó la efec-
tividad del aripiprazol en el tratamiento de man-
tenimiento del TB I post-manía con un diseño que
incluyó un seguimiento de solo 6 meses y luego una
extensión a un año (93, 94). En ambas fases, aripi-
prazol resultó efectivo en la prevención de los epi-
sodios maníacos pero no de los depresivos. En estas
guías, aripiprazol ha sido catalogado con 2o nivel
de recomendación para el tratamiento del episodio
maníaco y no recomendado para el tratamiento de
la depresión bipolar. Para una revisión comprehen-
siva de sus efectos adversos ver el cuadro 11.
g) Risperidona inyectable de larga acción: aunque
la risperidona oral no tiene evidencia positiva para
el tratamiento de mantenimiento de los trastornos
bipolares, dos estudios RCDC han demostrado que
la formulación de depósito podría ser efectiva en
esta indicación. El primero de ellos consistió en un
estudio contra placebo a 24 meses de seguimiento
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

Esquema 9. Secuencia de pasos recomendada para el tratamiento de mantenimiento del Trastorno Bipolar tipo I.

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VERTEX 43
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.

Esquema 10. Secuencia de pasos recomendada para el tratamiento de mantenimiento del Trastorno Bipolar tipo II

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VERTEX 44

con un diseño de muestras enriquecidas (146). En
el mismo risperidona inyectable de larga acción
resultó más eficaz que el placebo en la reducción
de la emergencia de episodios maníacos pero no
se hallaron diferencias significativas respecto de
los episodios depresivos. En el segundo estudio se
observó la eficacia de risperidona inyectable de
larga acción o placebo como tratamiento adjunto
de tratamiento usuales encontrándose que mien-
tras el 23% de los pacientes con la droga activa
recayeron durante los 12 meses de seguimiento
42% del grupo placebo lo hicieron (117).
h) Ziprasidona: recientemente se ha publicado
un estudio RCDC en el que se evaluó la eficacia
de la ziprasidona como adjunto a litio o valproato
en un seguimiento de 6 meses. En este estudio el
19.7% de los pacientes que recibieron ziprasidona
presentaron recaídas contra el 32.4% de los que
recibieron placebo. En estas guías ziprasidona tie-
ne 2 o nivel de recomendación para el tratamiento
de la manía y no presenta recomendación para el
tratamiento de la depresión bipolar.
Cuadro 24. Niveles de evidencia para el tratamiento
de mantenimiento.
Nivel 1
• Monoterapia: Litio / Lamotrigina / Valproato /
Quetiapina / Olanzapina/ Risperidona de depósito.
• Combinación: Quetiapina + Litio/Valproato /
Ziprasidona + Litio / Valproato
Nivel 2
• Monoterapia: Aripiprazol / Carbamacepina
Nivel 4
• Monoterapia: Clozapina
VERTEX 45
20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010
Cuadro 25. Niveles de recomendación para el
tratamiento de mantenimiento.
1o Nivel
• Monoterapia: Litio /Lamotrigina / Valproato /
Olanzapina / Quetiapina
2o Nivel
• Monoterapia: Aripiprazol / Risperidona inyectable de
larga acción / Carbamacepina
4o Nivel
• Monoterapia: Clozapina
7.5. Tratamiento psicoterapéutico para el mantenimiento
En estos años se ha incrementado el número de
estudios randomizados, doble ciego, controlados que
han evaluado la efectividad de distintos tratamientos
psicoterapéuticos y psicosociales en el tratamiento de
mantenimiento de los TB. Esto ha permitido contar
con revisiones sistemáticas y meta-análisis de los mis-
mos (21, 134,172) Bajo esta mirada, la Psicoeducación
Grupal presenta considerable evidencia para definir
que la misma es efectiva en la prevención de episo-
dios maníacos y depresivos en el tratamiento de largo
plazo de los TB. Un análisis a 5 años de seguimiento
de la muestra del grupo de Barcelona (40) ha demos-
trado que la efectividad del programa implementado
en ese centro se sostuvo a lo largo de ese período de
tiempo sin que haya sido necesario un reforzamiento
de la intervención inicial (42) y que la misma resulta
igualmente efectiva en bipolares II (41).
La terapia cognitivo conductual presenta eviden-
cia insuficiente para afirmar que resulta efectiva en la
reducción del número de episodios en el tratamiento
de mantenimiento de los TB aunque algunos trabajos
han mostrado resultados positivos (21, 172). Se supone
que la falta de significancia en las revisiones sistemáti-
cas esta dada porque el trabajo con más peso estadístico
de los realizados hasta el momento destinado a verificar
la efectividad de la TCC (156) incluyó pacientes cursan-
do episodios agudos, lo que ha demostrado limitar la
eficacia de las intervenciones psicosociales para el man-
tenimiento (155). Las intervenciones familiares no han
demostrado reducir el número de recidivas (21).
Strejilevich, S.; Vázquez, G.; García Bonetto, G.; Zaratiegui, R.; Vilapriño, J. J.; Herbst, L., Silva, A.; Lupo, C..; Cetkovich-Bakmas, M.
En resumen, en la actualidad la evidencia es sufi-
ciente como para indicar en firme la psicoeducación
grupal como parte del tratamiento de mantenimien-
to de los TB por lo que este consenso recomienda la
inclusión en un programa psicoeducativo grupal a
todos aquellos pacientes que hayan alcanzado tiem-
pos suficientes de eutimia y estabilidad. Recientemen-
te se ha publicado en nuestro medio el manual del
Programa Psicoeducativo de Barcelona (43). Este es un
programa grupal, utiliza un programa de 21 encuen-
tros semanales y requiere de al menos dos profesiona-
VERTEX 46
les entrenados para la coordinación de los grupos.
Finalmente, vale la pena señalar que los datos aquí
resumidos se refieren a la efectividad de estos trata-
mientos en prevenir recurrencias en el tratamiento de
largo plazo de los TB. De esta manera los mismos no
descartan otros tipos de efectos que puedan resultar
beneficiosos como la reducción del estigma o mejo-
rías en la calidad de vida en donde si bien se han
registrado resultados positivos (172) aún no han sido
debidamente investigados (37) ■
 20 Consenso argentino sobre el tratamiento de los trastornos bipolares 2010

Anexo I.

Comentarios

estresantes
+4
+3
+2
+1

-1
-2
-3
-4
0

Eventos
Año

VERTEX 47
 Niveles de Recomendación Niveles de Gravedad de los Efectos Adversos

Depresión Agudos Largo Plazo

Manía EMx Mantenimiento
I II Generales SEP Generales SEP Metabólicos

Carbamazepina ● - - ● ● ● ● ● ●
●
Lamotrigina - ● - - - - -
● ● ●
Litio ● ● ● ● ● ● ●
● ● ●
Valproato ● ● ● ● ● ● ●
● ● ●
Aripiprazol ● - - - ● ● ● ●
● ●

VERTEX 48
Olanzapina ● ● ● ● ● ●
● ● ● ●
Quetiapina ● ●
incluido aquellos con evidencia 1 ó 2 en al menos dos fases de la enfermedad).

● ● ● ● ● ● ●
Risperidona - - ● ● ● ● ●
● ● ●
Ziprazidona - - - ● ● ● ●
● ● ●
Anexo II. Perfil y efectividad de fármacos más usados en el tratamiento de los trastornos bipolares (se han

Niveles de Recomendación: ● Nivel 1 ●Nivel 2 - Sin recomendación

Niveles de Efectos Adversos: ● Nivel 3 ●Nivel 2 ● Nivel 1 - Sin efectos adversos de ese tipo

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Este trabajo fue posible gracias al apoyo irrestricto
de AstraZeneca Argentina
VERTEX 56
 V ERTE X REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA

II CONSENSO
ARGENTINO SOBRE
TRATAMIENTO DE
LOS TRASTORNOS
BIPOLARARES

Strejilevich / Vázquez / García Bonetto /

Zaratiegui / Vilapriño / Herbst / Silva /
Lupo / Cetkovich-Bakmas

551293 – 07/2010

SUPLEMENTO

Volumen XXI
Suplemento Especial
Primer semestre 2010

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