Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUMEDANG

Data Kunjungan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Kunjungan : 101514021017Y000051


Puskesmas/Dokter : PKM PRINGKASAP(10151402)
Kabupaten/Kota : KAB. SUBANG(0129)

Nama : DASEM Umur : 51 Tahun 06-Jul-1966

No. Kartu BPJS : 0002091923627 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Glaucoma suspect

Telah diberikan :

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salam sejawat, 09 October 2017

dr. ELAN