HAN KEBIDANAN PADA NY “M” UMUR 19 TAHUN

DENGAN PERSALINAN NORMAL

TANGGAL 23 DESEMBER 2017
DI UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG

Hari/Tanggal : Sabtu, 22 Desember 2017

Waktu : 23.00 WITA
Tempat : Ruang Bersalin UPT BLUD Puskesmas Gerung

A. Kala I
1. Data Subjektif
a. Identitas/ Biodata
Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. A
Umur : 19 tahun Umur : 22 tahun
Suku bangsa : Sasak Suku bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penarukan Lauq, Dusun Kebon Ayu, Gerung
b. Anamnesa
1) Keluhan Utama
Ibu hamil 9 bulan datang dengan keluhan sakit perut ingin melahirkan
menjalar ke pinggang.
2) Riwayat Perjalanan Penyakit
Ibu hamil 9 bulan datang mengeluh sakit perut ingin melahirkan sejak
tanggal 22 Desember 2017 pukul 17.30 WITA, belum ada pegeluaran
lender bercampur darah, tidak ada pengeluaran cairan pervaginam.
Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janinnya hingga saat ini.
3) Riwayat Perkawinan
a) Status dan perkawinan ke : Sah, ♂ 1 kali, ♀ 1 kali
b) Lama perkawinan : 1 tahun
 4) Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Penyulit Anak
Jenis Tempat kehamilan,
No UK Penolong BB H/ Umur
persalinan persalinan persalinan JK
(gr) M saat ini
dan nifas
1. Ini

5) Riwayat Kontrasepsi
a. Metode yang pernah dipakai : Belum ada
b. Rencana KB yang akan digunakan : Belum ada
6) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan/ penyakit yang pernah atau sedang diderita
• Jantung :Tidak ada
• Hipertensi :Tidak ada
• Diabetes Mellitus :Tidak ada
• Asma atau batuk yang berkepanjangan
lebih dari 1 bulan (Tuberkulosis) :Tidak ada
• Penyakit ginjal :Tidak ada
• Riwayat alergi (termasuk alergi obat-obatan :Tidak ada
• Gangguan Mental (Pshycosa postpartum) :Tidak ada
• Sircle cell disease :Tidak ada
• Lain-lain :Tidak ada
b) Riwayat penyakit keluarga ( penyakit menular/ penyakit keturunan/
keturunan kembar)
• Jantung :Tidak ada
• Hipertensi :Tidak ada
• Diabetes Mellitus :Tidak ada
• Keturunan Kembar :Tidak ada
• Sircle cell disease :Tidak ada
• Alergi :Tidak ada
• Epilepsi :Tidak ada
• Kelainan Mental :Tidak ada
• Kelainan Kongenital :Tidak ada
• Tuberkulosis :Tidak ada
• Malaria :Tidak ada
7) Riwayat kehamilan sekarang
a) Hamil ke : 1 (satu)
b) HPHT : 20-03-2017
c) HTP : 27-12-2017
22-12-2017 (menurut pemeriksaan USG)
d) Umur kehamilan menurut ibu : 9 bulan
e) Pergerakan janin dirasakan pertama kali : 4 bulan
f) Pergerakan fetus dalam 12 jam terakhir : ≥ 10 kali
g) Riwayat ANC : 10 kali, di Puskesmas dan Posyandu
h) Imunisasi TT : TT3
8) Permasalahan dan Keluhan dalam Kehamilan
Trimester Masalah/Keluhan Tindakan/Terapi
I Mual Vitamin B6, Kalsium
II Tidak ada Tablet Fe
III Tidak ada Tablet Fe

9) Pola kebutuhan sehari-hari

a) Nutrisi
(1) Porsi makan : 1 piring
(2) Makan terakhir : Tgl. 22-12-2017, pukul 18.00 WITA
(3) Jenis : Nasi, lauk dan sayur
(4) Minum terakhir : Tgl. 22/12/2017, pukul 22.00 WITA
(5) Keluhan : Tidak ada
b) Eliminasi
(1) BAK (Tanggal 22 Desember 2017 pukul 21.00 WITA)
(a) Warna : Kuning jernih
(b) Keluhan : Tidak ada
(2) BAB (Tanggal 22 Desember 2017 pukul 08.00 WITA)
(a) Warna : Kuning Kecoklatan
(b) Konsistensi : Lunak
(c) Keluhan : Tidak ada
c) Istirahat
(1) Siang : ± 1 jam
(2) Malam : ± 8 jam
(3) Keluhan : Tidak ada
 d) Aktivitas terakhir
Ibu mengatakan aktivitas terakhir menonton televisi.
e) Personal hygiene terakhir
Ibu mandi terakhir tanggal 22 Desember 2017, pukul 17.30 WITA
f) Pola seksual terakhir
Ibu mengatakan berhubungan seksual terakhir dengan suami
yaitu ± 1 minggu yang lalu.
g) Data psikososial spiritual
(1) Kesiapan ibu dan keluarga menghadapi persalinan :
Ibu mengatakan ia dan keluarga sudah siap menghadapi
persalinan.
(2) Pengambilan keputusan oleh : Suami
(3) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini :
Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilan ini.
(4) Pengetahuan ibu dan keluarga mengenai kehamilan :
Ibu mengtakan ia mendapat pengetahuan kehamilan dari
petugas kesehatan, tetangga, dan keluarga
(5) Ibu tinggal bersama suami dan orang tuanya.
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Emosi : Stabil
4) HTP : 27-12-2017
5) Tinggi badan : 150 cm
6) BB sebelum kehamilan : 40 Kg
7) BB sekarang : 52 Kg
8) LILA : 23,5 cm
9) Tanda – tanda vital
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Denyut nadi : 80 x/menit
c) Suhu tubuh : 36,6 ° C
d) Pernafasan : 20 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a) Inspeksi : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada alopesia
tidak ada lesi..
b) Palpasi : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan atau
massa
2) Muka
a) Inspeksi : Simetris, tidak pucat
b) Palpasi : Tidak ada oedema pada frontalis, zigomatikum dan
mandibularis.
3) Mata
a) Inspeksi : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih.
b) Palpasi : Tidak dilakukan.
4) Mulut
a) Inspeksi : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, tidak ada inflamasi,
rahang dan lidah tidak pucat, tidak ada caries
dentis, gusi berwarna merah muda.
b) Palpasi : Tidak dilakukan
5) Leher
a) Inspeksi : Simetris, tidak terlihat pembesaran
b) Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, tidak teraba
pembesaran kelenjar thyroid, tidak teraba
bendungan vena jugularis.
6) Payudara
a) Inspeksi : Simetris, ada hyperpigmentasi pada areola kanan
dan kiri, puting susu tampak sedikit menonjol, tidak
ada retraksi atau dimpling.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau
massa, ada pengeluaran kolostrum pada payudara
kanan dan kiri.
 7) Ektremitas atas dan bawah
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada kemerahan pada betis, tidak ada
varises.
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adaoedema.
c) Perkusi : Reflek patella (+/+)
8) Abdomen
a) Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra, ada
striae lipid.
b) Palpasi : Teraba ada kontraksi 2x dalam 10 menit durasi 25”,
TFU 3 jari dibawah px (30 cm), teraba bokong pada
fundus, teraba punggung kiri, teraba kepala sudah
masuk PAP 2/5 bagian (TBBJ = 2945 gram).
c) Auskultasi
DJJ (+), irama 12-11-12, frekuensi 140 kali per menit
9) Genetalia
a) Inspeksi : Bersih, tidak ada pengeluaran dari jalan lahir.
b) Palpasi : Tidak ada oedema pada vulva tidak ada pembesaran
kelenjar bartolini dan skene.
c) Pemeriksaan dalam : Tgl. 22-12-2017 pukul 23.30 WITA
VT Ø 1 cm, eff 25%, ketuban (+), teraba
kepala, denominator ubun-ubun kecil
belum teraba, penurunan kepala di Hodge
I, tidak teraba bagian kecil janin atau tali
pusat.
b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG pada Tanggal 24 November 2017
1) Janin : Tunggal, hidup
2) Presentasi : Kepala
3) Usia kehamilan : 36-37 minggu
4) Plasenta : di fundus uteri
5) Air ketuban : cukup
6) EFW : 2842 gram
7) TP : 22-12-2017
3. Analisa
a. Diagnosa kebidanan
 Ibu :G2P1A0H1 umur kehamilan 39-40 minggu, keadaan umum ibu
baik dengan inpartu kala I fase laten
 Janin :Tunggal/hidup/intrauterine, presentasi kepala dan keadaan
umum janin baik
b. Masalah
Ketidaknyamanan rasa nyeri
c. Kebutuhan
KIE mengenai cara mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu

4. Penatalaksanaan (Tanggal 22 Desember 2017, Pukul 23.35.WITA)

a. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum ibu dan
janin baik, hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital : Tekanan Darah 110/70
mmHg, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit, Suhu 36,6°C dan keadaan
janin masih normal serta pembukaan saat ini 1 cm.
Ibu sudah mengetahui mengenai hasil pemeriksaan yang dilakukan.
b. Melakukan informed concent dengan ibu, suami dan keluarga mengenai
tindakan yang akan dilakukan pada ibu.
Ibu, suami dan keluarga bersedia dilakukan tindakan pertolongan
persalinan
c. Memberikan dukungan moril pada ibu dan memberitahukan perjalanan
persalinan dan meyakinkan kepada ibu bahwa ibu dapat melahirkan
dengan normal, meminta bantuan pada suami atau salah satu keluarga
untuk menemani ibu dan membantu ibu selama persalinan dengan cara
menenangkan ibu.
Ibu terlihat lebih percaya diri dan lebih tenang, dan suami ibu menemani
ibu
d. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung
karbohidrat seperti nasi atau roti dan meminum minuman manis atau air
putih. Hal ini dilakukan agar ibu memiliki tenaga selama proses persalinan
dan tidak terkena dehidrasi.
Ibu mengerti anjuran bidan dan bersedia makan roti dan air gula
 e. Menganjurkan kepada ibu untuk miring kiri dan kanan serta usahakan agar
ibu tidak lama tidur terlentang karena dapat menekan pembuluh darah dan
dapat menyebabkan sesak.
Ibu mengerti dan bersedia tidur miring kiri
f. Mengajarkan kepada ibu cara mengurangi rasa sakit dengan pernapasan
yaitu menarik napas dalam-dalam dari hidung lalu mengeluarkannya dari
mulut secara pelan-pelan. Hal ini dilakukan setiap merasa sakit atau nyeri.
Ibu mengerti dan mengetahui cara mengurangi rasa nyeri dengan teknik
relaksasi pernapasan
g. Mempersiapkan baju bayi seperti baju, topi, selimut, sarung tangan dan
kaki. Dan mempersiapkan alat-alat resusitasi.
Peralatan dan perlengkapan sudah dipersiapkan.
h. Melakukan observasi untuk kesejahteraan ibu dan janin
Observasi sudah dilakukan
TABEL OBSERVASI
His DJJ TTV
Tgl/
Nadi TD Suhu Pengeluaran Keluhan Ket
jam Frek Lama Intens +/- Frek
(mnt) (mmHg) (°C)
22/12/2017 2x 25” sedang + 140 80 110/70 36,6 Tidak ada VT Ø 1 cm, eff 25%,
23.35 ketuban (+) , teraba
WITA
kepala, denominator
Sakit pinggang belum jelas, penurunan
menjalar ke perut kepala di Hodge I, tidak
bagian bawah teraba bagian kecil
janin atau tali pusat

23/12/2017 2x 25’ sedang + 140 82

00.35
WITA
01.35 2x 25’ sedang + 144 86 37,0
WITA
02.35 2x 25’ sedang + 144 88
WITA
03.35 2x 30’ sedang + 144 88 110/70 37,0 Tidak ada VT Ø 1 cm, eff 25%,
WITA ketuban (+) , teraba
Sakit pinggang kepala, denominator
menjalar ke perut belum jelas, penurunan
bagian bawah kepala di Hodge I, tidak
teraba bagian kecil
janin atau tali pusat
04.35 2x 30’ sedang + 144 88 Lendir+darah
WITA
05.35 2x 30’ sedang + 140 80 36,9
WITA
06.35 3x 30” sedang + 136 84
WITA

07.35 3x 35” kuat + 144 87 Lendir+darah VT Ø 3 cm, eff 25%,

WITA ketuban (+) , teraba
Sakit perut yang kepala, denominator
dirasakan ibu belum jelas, penurunan
semakin kuat dan kepala di Hodge II,
semakin sering tidak teraba bagian
kecil janin atau tali
pusat
08.35 4x 35” kuat + 140 84
WITA
09.35 4x 40” kuat + 144 80 36,9
WITA
10.35 4x 40” kuat + 144 80
WITA
11.35 4x 40” kuat + 144 87 36,9 Lendir+darah Sakit perut yang VT Ø 6 cm, eff 50%,
WITA dirasakan ibu ketuban (+) , teraba
semakin kuat dan kepala, denominator
semakin sering UUK di kiri depan,
penurunan kepala di
Hodge II, tidak teraba
bagian kecil janin atau
tali pusat
12.35 4x 45” kuat + 140 80
WITA
13.35 5x 45” kuat + 140 80 37,1
WITA
14.00 5x 45” kuat + 144 89 Lendir+darah Ibu merasa ingin VT Ø 10 cm, eff 100%,
WITA buang air besar, ketuban (-) pecah
ingin mengedan dengan amniotomi
dan sudah tidak warna jernih , teraba
kuat dengan nyeri kepala, denominator
perut yang ia UUK di depan,
rasakan penurunan kepala di
Hodge III+, tidak teraba
bagian kecil janin atau
tali pusat

Tanggal 23 Desember 2017, Pukul 14.05 WITA

1. KU ibu baik, TD = 110/70 mmHg, N = 80 x/menit, S = 37,1 ºC, R = 21 x/menit
2. His 5x dalam 10menit lamanya 45 detik dan intensitasnya kuat
3. DJJ (+), irama teratur 12-12-12, frekuensinya 144 x/menit
4. VT θ 10 cm, eff 100%, selaput ketuban (-), warna jernih, presentasi kepala,
denominator UUK di depan, penurunan kepala di HIII+, tidak teraba bagian kecil janin
dan tali pusat.

B. Kala II
Tanggal : 23 Desember 2017
Pukul : 14.10 WITA
Tempat : Ruang Bersalin UPT BLUD Puskesmas Gerung
1. Data Subyektif
a. Ibu mengatakan sudah tidak kuat lagi dengan rasa sakitnya yang makin
sering dan bertambah kuat.
b. Ibu mengatakan ingin BAB dan mengedan.
2. Data Obyektif
a. Keadaan umum ibu baik
b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 37,3ºC
 Respirasi : 22 x/menit
c. Pengeluaran lendir campur darah, ada dorongan ingin meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva membuka
d. His 5x dalam 10menit lamanya 50 detik dan intensitasnya kuat
e. DJJ (+), irama 12-13-12 teratur,frekuensi 148 x/menit.
f. VT θ 10 cm, eff 100%, selaput ketuban (-), presentasi kepala, denominator
UUK di depan, penurunan kepala di HIII+, tidak teraba bagian kecil janin
dan tali pusat
3. Analisa
Kala II

4. Penatalaksanaan (Tanggal 23 Desember 2017 pukul 14.15 WITA)

a. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janinnya
baik.
b. Memberikan dukungan moril dan menjelaskan pada suami dan keluarga
untuk memberikan dukungan.
c. Memastikan kandung kemih sudah kosong. Kandung kemih ibu kosong.
d. Mendekatkan alat dan bahan yang akan digunakan, penolong memakai
celemek, mengguanakan sarung tangan dan alat pelindung diri lainnya.
Menolong persalinan sesuai APN :
1) Melakukan pimpinan meneran, menyiapkan diri ibu untuk meneran
apabila terjadi kontraksi, memberikan pada ibu untuk istirhat saat
kontraksi hilang sambil ibu diminta untuk makan dan minum yang
manis.
2) Saat kepala bayi nampak pada vulva dengan diameter 5-6 cm,
penolong meletakkan handuk bersih di atas perut ibu dna kain yang
dilipat 1/3 bagian ditaruh dibawah bokong ibu, membuka partus set dan
memeriksa kelengkapan peralatan dan bahan lalu penolong memakai
sarung tangan steril/DTT.
3) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka tangan kanan yang dilapisi dengan kain dibawah bokong ibu
menahan perineum. Sedangkan tangan kiri menahan belakang kepala
bayi untuk mencegah defleksi yang terlalu cepat serta membantu
lahirnya kepala, kemudian penolong menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan, bernafas cepat, dan dangkal. Kemudian lahirlah berturut-
turut UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dagu.
4) Kemudian penolong memeriksa apakah ada lilitan tali pusat dan
ternyata tidak ada lilitan.
5) Setelah itu penolong menunggu kepala bayi melakukan putar paksi
luar secara spontan, menurut arah punggungnya yaitu punggung kiri,
kemudian tangan penolong berada dalam posisi biparietal. Penolong
menganjurkan ibu untuk meneran ketika kontraksi.
6) Kemudian penolong dengan lembut menggerakkan kepala kearah
bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus dan
kemudian penolong menggerakkan kepala bayi keatas untuk
melahirkan bahu belakang.
 7) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menompang
kepala dan bahu, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang tangan dan siku sebelah atas.
8) Setelah lengan lahir, penolong menelusuri tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Lalu memegang kedua mata kaki
dengan cara memasukan telunjuk diantara kedua kaki dan memegang
kedua kaki dengan melingkankan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari
lainnya pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk.
9) Kemudian penolong melakukan penilaian sepintas:
Pukul 14.33 WITA bayi lahir normal, menangis spontan dan bernafas
tanpa kesulitan dan bergerak dengan aktif dan penilani APGAR
SCORE 1 menit pertama hasilnya 7. Lalu bayi diletakkan di atas perut
ibu.
10) Kemudian bayi dikeringkan seluruh tubuhnya kecuali tangan tanpa
membersihkan verniks. Lalu handuk basah diganti handuk yang
kering, penolong membiarkan bayi diatas perut ibu.

Tanggal 23 Desember 2017 pukul 14.33 WITA

1. Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, langsung menangis, JK perempuan, BB=
3100 gram, PB=50 cm, LIKA=34 cm, LIDA=33 cm, LILA= 11 cm, A/S: 7-9, anus (+)
Aspek yang
No 1 menit pertama Nilai 5 menit kedua Nilai
dinilai
1. Appearance Badan merah ekstremitas 1 Seluruh tubuh merah 2
biru
2. Pulse > 100 x/mnt 2 > 100 x/mnt 2
3. Grimace Menangis sedikit 1 Menagis kuat 2
4. Activity Fleksi sedikit, gerakan 1 Fleksi sedikit, gerakan 1
kurang kurang
5. Respiration Teratur 2 Teratur 2
Jumlah 7 9

C. KALA III
Tanggal : 23 Desember 2017
Pukul : 14.40 WITA
Tempat : Ruang Bersalin UPT BLUD Puskesmas Gerung
1. Data Subyektif
Ibu mengatakan perutnya masih mulas
2. Data Obyektif
a. Plasenta belum lahir
b. TFU sepusat
c. CUT baik
d. Terlihat tali pusat di vulva
e. Kandung kemih kosong
3. Analisa
Kala III
4. Penatalaksanaan (Tanggal 23 Desember 2017, pukul 14.45 WITA)
a. Memberitahu ibu bahwa bayi sudah lahir, JK perempuan, K/U ibu dan janin
baik.
b. Memastikan tidak ada bayi kedua dengan meraba fundus uteri
c. Memberitahukan ibu bahwa ia akan disuntikkan oksitosin 10 IU untuk
mempercepat pengeluaran plasenta dan mencegah perdarahan.
Kemudian menyuntikkan oksitosin 10 IU segera setelah lahir di 1/3 paha
kanan bagian luar. Mengkelm tali pusat 2-3 cm dari umbilikus bayi dan klem
kedua 2 cm dari klem pertama. Setelah itu potong tali pusat diantara kedua
klem dengan tetap melindungi perut bayi agar tidak terkena gunting.
Selanjutnya mengikat tali pusat dengan kuat.
d. Membiarkan bayi diatas perut ibu untuk kontak kulit. Bayi telah melakukan
kontak kulit dengan ibu.
e. Menyelimuti bayi dengan kain hangat dan memasangkan topi bayi.
f. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
g. Meletakkan satu tangan pada tepi atas sympisis untuk mendeteksi
kontraksi, sedangkan tangan yang lain menegangkan tali pusat
h. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan cara meregangkan tali
pusat dengan tangan kanan dan tangan kiri menekan tepi atas simfisis
untuk mengetahui pelepasan plasenta
i. Setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta, yaitu tali pusat memanjang,
terdapat semburan darah, perut ibu membundar. Tangan kiri menekan
uterus secara lembut kearah dorso kranial. Plasenta dikeluarkan kearah
bawah dan selanjutnya keatas sesuai dengan kurve jalan lahir
j. Setelah plasenta lahir kedua tangan menerima plasenta kemudian
melakukan gerakan memutar searah jarum jam untuk mengeluarkan
selaput ketuban
 k. Masase fundus uteri selama kurang lebih 15 detik dengan cara tangan kiri
berada diatas fundus dengan gerakan memutar
l. Memeriksa kelengkapan plasenta
m. Memeriksa robekan jalan lahir, ternyata terdapat laserasi grade II kemudian
dilakukan penjahitan secara jelujur dengan menggunakan obat anastesi.
n. Mengobservasi keadaan umum ibu, perdarahan dan kontraksi uterus
o. Setelah 1 jam IMD, memberikan bayi suntikan Vit K, salep mata, dan
melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.

Tanggal 23 Desember 2017 pukul 14.55 WITA

1. Plasenta lahir spontan secara schultze, plasenta lengkap baik kotiledon dan selaput
korion maupun amnion, berat plasenta kurang lebih 500 gram serta panjang tali pusat
kurang lebih 50 cm
2. TFUf 2 jari dibawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong
3. Keadaan umum ibu baik, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/menit, R: 22 x/menit, S: 37,0 ºC
4. Jumlah perdarahan kurang lebih 100 cc
5. Terdapat robekan jalan lahir derajat II (mukosa vagina, komisura posterior, kulit dan
otot perineum) dan telah di jahit secara jelujur.

D. KALA IV
Tanggal : 23 Desember 2017
Pukul : 15.15 WITA
Tempat : Ruang Bersalin UPT BLUD Puskesmas Gerung
1. Data Subyektif
Ibu mengatakan perutnya masih mulas dan lelah.
2. Data Obyektif
a. Plasenta sudah lahir
b. Keadaan umum ibu baik
c. TD 110/70 mmHg, N 84 x/menit, R 22 x/menit, S 37,3 ºC
d. TFU 2 jari dibawah pusat, CUT (+) baik
e. Kandung kemih kosong
f. Jumlah perdarahan kurang lebih 100 cc
g. Ada laserasi perineum grade II
3. Analisa
 Kala IV
4. Penatalaksanaan (Tanggal 23 Desember 2017, pukul 15.20 WITA)
a. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi baik.
b. Menjelaskan pada ibu bahwa ketidaknyamanan yang dirasakan ibu akibat
perutnya yang mulas adalah sesuatu yang normal, hal ini disebabkan
karena otot rahim ibu sedang berkontraksi dengan baik untuk proses
pemulihan ke keadaan sebelum hamil serta mencegah terjadinya
perdarahan.
c. Membersihkan ibu, melakukan vulva hygiene membersihkan badan ibu,
tempat bersalin dari bekas darah dan memasangkan ibu softek, mengganti
baju dan mengguanakn kain bersih untuk memebrikan kenyamanan pada
ibu serta mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya.
d. Mengajarkan ibu cara masase yang baik yaitu dengan menggosok fundus
uteri secara sirkuler dengan menggunakan bagian-bagian palmar jari ibu
agar kontraksi baik dan tidak terjadi perdarahan.
e. Melakukan pemantauan kala IV meliputi tanda-tanda vital (TD, N, S, R),
kontraksi uterus, kandung kemih, serta perdarahan setiap 15 menit pada 1
jam pertama, dan 30 menit pada 1 jam kedua.
f. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang banyak, serta istirahat
yang cukup.
g. Memberikan ibu terapi asam mefenamat 500 mg 3x1/hari, paracetamol
3x1/hari, vitamin A 1x24 jam, dan tablet Fe 1x1 hari.
Pemantauan 2 jam PP

Jumlah
Jam ke Waktu TD N S TFU CUT KK
perdarahan
15.25 110/70 82 37,3 2 jr↓pusat (+)Baik Kosong ± 15cc
15.40 110/70 82 2 jr↓pusat (+)Baik Kosong ± 20 cc
I
15.55 110/70 82 2 jr↓pusat (+)Baik Kosong ± 25 cc
16.10 110/70 80 2 jr↓pusat (+)Baik Kosong ± 10 cc
16.40 120/80 80 37,2 2 jr↓pusat (+)Baik Kosong ± 10 cc
II
17.10 120/80 80 2 jr↓pusat (+)Baik Kosong ± 10 cc

Tanggal 23 Desember 2017 pukul 17.15 WITA

1. K/U ibu baik, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, R: 22 x/menit, S: 37,2 ºC
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. CUT (+) baik
4. Kandung kemih kosong
5. Perdarahan ± 90 cc
6. Ibu mengerti tentang semua penjelasan yang diberikan dan bersedia melakukan
semua anjuran-anjuran tersebut.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “M” UMUR 0 HARI
DENGAN BAYI BARU LAHIR NORMAL
TANGGAL 23 DESEMBER 2017
DI UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG

Hari/Tanggal : Sabtu, 23 Desember 2017

Waktu : 17.25 WITA
Tempat : Ruang Bersalin UPT BLUD Puskesmas Gerung
PENGKAJIAN Tgl/Jam : 23 Desember 2017 / 17.25 WITA
A. DataSubyektif
1. Identitas
a. Identitas Bayi
Nama Bayi Ny. “M”
Umur 0 Hari
TTL Gerung, 23 Desember 2017, pukul 14.33 WITA

b. Identitas Orang Tua / Wali

Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. A
Umur : 19 tahun Umur :22 tahun
Suku bangsa : Sasak Suku bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penarukan Lauq, Dusun Kebon Ayu, Gerung
2. Anamnesa
a. Riwayat Kehamilan
1) Hamil : Pertama
2) Frekuensi ANC : 10 kali
3) Imunisasi TT : TT 3
4) Kenaikan BB Hamil : 12 Kg
 5) Kejadian waktu hamil : Tidak ada
b. Riwayat Penyakit / Kehamilan
1) Perdarahan : Tidak ada
2) Eklampsia : Tidak ada
3) Preeklampsia : Tidak ada
4) Penyakit Kelamin : Tidak ada
5) Penyakit Lain : Tidak ada
c. Kebiasaan waktu hamil
1) Makanan : Nasi, lauk-pauk, dan sayur
2) Obat-obatan/jamu : Tidak ada
3) Merokok : Tidak pernah
4) Lain-lain : Tidak ada
d. Riwayat Persalinan
1) Lama Kala I : ± 15 jam
2) Lama Kala II : ± 30 menit
3) Warna air ketuban : Jernih
4) Jenis persalinan : Spontan pervaginam
5) Penolong : Bidan
6) Jam/tgl lahir : Tanggal 23 Desember 2017/ 14.33 WITA
7) Jenis kelamin : Perempuan
8) BB/PB : 3100 gram / 50 cm
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. K/U : Baik
b. BB : 3100 gram
c. Tanda-tanda vital
1) Denyut jantung : 142 kali / menit
2) Respirasi : 44 kali / menit
3) Suhu : 36,9 ºC
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Inspeksi : Simetris, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam,
tidak ada kelainan.
 2) Palpasi : Tidak terdapat caput succedaneum, ubun-ubun besar
datar dan berdenyut, ubun-ubun kecil terbuka, tidak ada
moulase.
b. Muka
1) Inspeksi : Simetris, tidak pucat, tidak sianosis, dan tidak ada
kelainan.
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
c. Mata
1) Inspeksi : Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, dan ada reaksi pupil terhadap cahaya.
2) Palpasi : Tidak dilakukan.
d. Telinga
2) Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen.
3) Palpasi : Tulang rawan telinga sudah terbentuk.
e. Hidung
2) Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung
3) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
f. Mulut
2) Inspeksi : Simetris, bibir lembab, tidak tampak pucat, tidak tampak
biru, gusi berwarna merah muda, tidak ada kelainan.
3) Palpasi : Tidak dilakukan.
g. Leher
1) Inspeksi : Tidak tampak pembesaran
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada bendungan
vena jugularis.
h. Dada
1) Inspeksi : Simetris, gerakan rongga dada teratur, tidak ada tarikan
dinding dada, puting susu menonjol berwarna kecoklatan.
2) Auskultasi : Denyut jantung 142 kali per menit.
i. Ekstremitas atas dan bawah
1) Inspeksi : Simetris, jumlah jari tangan dan kaki lengkap, gerakan
ekstremitas atas dan bawah aktif.
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
 j. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris, tali pusat basah dan belum lepas, tidak ada
perdarahan tali pusat.
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran.

k. Genetalia
1) Inspeksi : Jenis kelamin perempuan, labia mayora tampak
menutupi labia minora
2) Palpasi : Testis sudah turun ke skrotum.
l. Punggung dan anus
1) Inspeksi :Tidak tampak kelainan tulang belakang, dan terdapat
lubang anus.
2) Palpasi : Tidak ada massa dan benjolan.
3. Refleks
a. Reflek Moro : Ada
b. Reflek Rooting : Ada
c. Reflek Walking : Ada
d. Reflek Grasping : Ada
e. Reflek Sucking : Ada
f. Reflek Tonick neck : Ada
4. Antropometri
a. LK : 34 cm
b. LD : 33 cm
c. LILA : 11 cm
5. Eliminasi
Miksi : 1 kali
Defekasi/pengeluaran mekonium : 1 kali
6. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan.
C. Analisa
1. Diagnosa
Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan umur 0 hari.
2. Masalah
Tidak ada
 3. Kebutuhan
Tidak ada

D. Penatalaksanaan Tanggal 23 Desember 2017, pukul 17.30 WITA

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bayinya yaitu
keadaan umum bayi baik, BB 3100 gram, PB 50 cm, dan suhu tubuh bayi 36,9
ºC dan semua hasil pemeriksaan fisik bayi.
Ibu dan keluarga mengerti penjelasan bidan.
2. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai :
a. Pemberian ASI
1) Segera lakukan inisiasi menyusu dini (IMD).
2) ASI yang keluar pertama berwarna kekuningan (kolostrum)
mengandung zat kekebalan tubuh, langsung berikan pada bayi,
jangan dibuang.
3) Berikan hanya ASI saja sampai berusia 6 bulan (ASI Ekslusif).
Manfaat pemberian ASI :
1) Sehat, praktis dan tidak butuh biaya.
2) Mencegah perdarahan pada ibu nifas.
3) Menjalin kasih sayang ibu dan bayi.
4) Mencegah kanker payudara.
b. Cara Menjaga Bayi Tetap Hangat
1) Mandikan bayi setelah 6 jam, dimandikan dengan air hangat.
2) Bayi harus tetap berpakaian dan diselimuti setiap saat, memakai
pakaian kering dan lembut.
3) Ganti popok dan baju jika basah
4) Jangan tidurkan bayi di tempat dingin atau banyak angin.
5) Jaga bayi tetap hangat dengan menggunakan topi, kaos kaki, kaos
tangan dan pakaian yang hangat pada saat tidak dalam dekapan.
6) Jika berat lahir kurang dari 2500 gram, lakukan Perawatan Metode
Kanguru (dekap bayi di dada ibu/bapak/anggota keluarga lain kulit
bayi menempel kulit ibu/bapak/ anggota keluarga lain)
c. Perawatan Tali Pusat
 1) Selalu cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir sebelum
dan sesudah memegang bayi.
2) Jangan memberikan apapun pada tali pusat.
3) Rawat tali pusar terbuka dan kering.
4) Bila tali pusar kotor atau basah, cuci dengan air bersih dan sabun
mandi dan keringkan dengan kain bersih.
d. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
1) Tidak mau menyusu
2) Kejang-kejang
3) Lemah
4) Sesak nafas (lebih besar atau sama dengan 60 kali/menit), tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam
5) Bayi merintih atau menangis terus menerus
6) Tali pusat kemerahan sampai dinding perut, berbau atau bernanah
7) Demam/panas tinggi
8) Mata bayi bernanah
9) Diare/buang air besar cair lebih dari 3 kali sehari
10) Kulit dan mata bayi kuning
11) Tinja bayi saat buang air besar berwarna pucat
Ibu mengerti semua penjelasan yang diberikan bidan.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” UMUR 19 TAHUN
DENGAN POST PARTUM NORMAL
TANGGAL 24 DESEMBER 2017
DI UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG

Kunjungan Nifas I
Hari/Tanggal : Minggu, 24 Desember 2017
Waktu : 14.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. M
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. A
Umur : 19 tahun Umur :22 tahun
Suku bangsa : Sasak Suku bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penarukan Lauq, Dusun Kebon Ayu, Gerung
2. Keluhan utama saat ini
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.
3. Tanda bahaya nifas
Ibu mengatakan tidak merasa sakit kepala, tidak ada nyeri epigastrik,
penglihatan tidak kabur, tidak ada pembengkakan di wajah dan ekstremitas,
payudara tidak merah, sakit dan panas, tidak mengalami demam, muntah,
rasa sakit saat berkemih, tidak mengalami kehilangan nafsu makan dalam
waktu yang lama, tidak mengalami perdarahan pervaginam, tidak mengalami
infeksi masa nifas, tidak mengalami rasa sakit, merah, lunak, dan atau
pembengkakan di kaki.
 4. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Tanggal/jam persalinan : 23 Desember 2017, pukul 14.33 WITA
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Tempat persalinan : UPT BLUD Puskesmas Gerung
d. Jenis persalinan : Spontan
e. Keadaan bayi : Hidup, BB = 3100 gram, PB = 54 cm, JK P
f. Komplikasi selama kehamilan dan persalinan : Tidak ada
g. Robekan jalan lahir/episiotomi : Ada robekan jalan lahir
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Penyulit Anak
Jenis Tempat kehamilan, Umur
No UK Penolong J BB H/
persalinan persalinan persalinan saat
K (gr) M
dan nifas ini
Ini

6. Riwayat Psikososial
a. Konsumsi zat besi : 1 bungkus Tablet Fe 1x1
b. Konsumsi Obat-obatan : Asam Mefenamat 500 mg 3x1/hari,
Paracetamol 3x1/hari.
c. Kebutuhan Nutrisi/diet
1) Frekuensi : 1 kali
2) Komposisi : Nasi, lauk dan sayur
3) Porsi : 1 piring
4) Pantangan : Tidak ada
5) Masalah : Tidak ada
d. Pemberian ASI
1) Frekuensi : 1 kali
2) Lamanya : ± 10 menit
3) Kesulitan : tidak ada
e. Pola Eliminasi (BAK dan BAB)
BAB Sebelum Nifas Selama Nifas
Frekuensi 1 kali Belum pernah
Konsistensi Lunak Belum pernah
Kesulitan Tidak ada -
BAK Sebelum Nifas Selama Nifas
Frekuensi 7-8 kali sehari 1 kali
Warna Kekuningan Kekuningan
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
f. Istirahat
1) Lama : ± 1 jam
2) Kesulitan : Tidak ada

g. Ketidaknyamanan Nyeri
1) Lokasi : Perut bagian bawah dan bekas luka jahitan
pada jalan lahir
2) Intesitas : Sedang
3) Cara mengatasi nyeri : Istirahat dan mobilisasi dini
h. Mobilisasi
1) Duduk : Ibu sudah dapat duduk
2) Berdiri : Ibu sudah dapat berdiri
3) Berjalan : Ibu sudah dapat berjalan pelan-pelan
i. Personal Hygiene
1) Mandi : Ibu belum mandi selesai bersalin.
2) Gosok gigi : Ibu belum gosok gigi selesai bersalin.
3) Ganti pakaian : Ibu sudah ganti pakaian
4) Potong kuku : Ibu belum potong kuku selesai bersalin.
j. Hubungan seksual
1) Kenyamanan fisik
Ibu merasa belum nyaman untuk berhubungan.
2) Kenyamanan emosi
Ibu merasa belum nyaman untuk berhubungan.
k. Psikologi
1) Respon ibu terhadap diri sendiri
Ibu dapat beradaptasi dengan perubahan pada dirinya.
2) Respon ibu terhadap bayi
Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya.
3) Respon keluarga terhadap ibu dan bayi
Keluarga merasa bahagia karena ibu dan bayi sehat.
l. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Status perkawinan : Menikah sah
 2) Lama pernikahan : ± 1 tahun
3) Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah : 5 orang
m. Riwayat dan rencana KB
1) Metode yang pernah dipakai : Belum ada
2) Rencana KB yang akan digunakan : Belum ada

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Emosi : Stabil
d. BB : 52 kg
2. Tanda-tanda vital
a. Nadi : 82 x/menit
b. Suhu ̊
: 37,0 C
c. Tekanan darah : 120/70 mmHg
d. Respirasi : 20 x/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Muka
1) Inspeksi : Simetris, tidak tampak pucat.
2) Palpasi : Tidak ada oedema pada frontalis, zigomatikum dan
mandibularis.
b. Mata
1) Inspeksi : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih.
2) Palpasi : Tidak dilakukan
c. Payudara
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada puting susu lecet, tidak ada retraksi
atau dimpling.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa,
ada pengeluaran air susu pada payudara kanan dan kiri.
d. Ektremitas atas dan bawah
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada kemerahan pada betis, tidak ada
varises.
 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema.
e. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran.
2) Palpasi : Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat,
kandung kemih kosong.

f. Genetalia
1) Inspeksi : Tidak ada luka pada pada labia mayora dan minora, ada
bekas jahitan pada perineum, luka masih basah, tidak
ada tanda-tanda infeksi, ada pengeluaran lokhia r ± 25
cc warna merah.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema pada vulva.
C. Analisa
P1 A0 H1, post partum normal hari ke 1
Masalah
Ketidaknyamanan nyeri pada perut dan luka jahitan
Kebutuhan
KIE cara mengatasi nyeri
D. Penatalaksanaan (Tanggal 24 Desember 2017, pukul 14.15 WITA )
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya yaitu keadaan umum
ibu baik, dan tanda-tanda vital masih dalam keadaan normal.
Ibu telah mengetahui keadaannya.
2. Menjelaskan pada ibu mengenai ketidaknyamanan yang dirasakan, yaitu
perut mules dan nyeri bekas luka jahitan merupakan keluhan yang normal.
Perut mules menandakan adanya proses kembalinya ukuran rahim ke ukuran
semula. Ditandai dengan rahim ibu terasa keras (globuler), maka involusio
uteri baik dan dapat mengurangi terjadinya perdarahan masa nifas. Selain itu,
nyeri bekas luka jahitan merupakan hal yang normal.
Ibu mengetahui tentang keadaannya.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik dan posisi menyusui (satpel
terlampir).
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang mobilisasi dini (satpel terlampir).
5. Memberikan pendidikan kesehatan tentang vitamin A (satpel terlampir).
6. Memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda-tanda bahaya pada ibu
nifas (satpel terlampir).
 7. Mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan sesuai dosis yang
dianjurkan dokter yaitu Asam Mefenamat 500 mg 3x1/hari, Paracetamol 500
mg 3x1/hari, Vitamin A 1x24 jam dan Tablet Fe 1x1.
Ibu bersedia mengkonsumsi obat sesuai dosis.
8. Menjadwalkan kunjungan ulang.
Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
Kunjungan Nifas II
Hari/Tanggal : Sabtu, 30 Desember 2017
Waktu : 09.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. M

A. Data Subjektif
1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun
2. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya
3. Ibu mengatakan telah mengkonsumsi obat-obatan sesuai dosis yang
dianjurkan oleh bidan.
4. Ibu mengatakan BAK ± 5 kali sehari, BAB 1 kali sehari, dan mengganti
pembalut ± 2 kali sehari.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Emosi : Stabil
2. Tanda-tanda vital
a. Nadi : 80 x/menit
b. Suhu ̊
: 36,3 C
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Respirasi : 20 x/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Muka
1) Inspeksi : Simetris, tidak tampak pucat.
2) Palpasi : Tidak ada oedema pada frontalis, zigomatikum dan
mandibularis.
b. Mata
 1) Inspeksi : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih.
2) Palpasi : Tidak dilakukan
c. Payudara
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada puting susu lecet, tidak ada retraksi
atau dimpling.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa,
ada pengeluaran air susu pada payudara kanan dan kiri.
d. Ektremitas atas dan bawah
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada kemerahan pada betis, tidak ada
varises.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema.
e. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran.
2) Palpasi : Kontraksi uterus baik, TFU tidak teraba, kandung kemih
kosong, diastasis recti abdominlis 1 jari.
f. Genetalia
1) Inspeksi : Tidak ada luka pada pada labia mayora dan minora, ada
bekas jahitan pada perineum, luka sudah kering, tidak
ada tanda-tanda infeksi, ada pengeluaran lokhia ± 10 cc
warna merah kehitaman.

C. Analisa
P1 A0 H1, post partum normal hari ke 7
Masalah
Tidak ada
Kebutuhan
Tidak ada

D. Penatalaksanaan (Tanggal 30 Desember 2017, pukul 09.10 WITA )

1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya yaitu keadaan umum
ibu baik dan tanda-tanda vital masih dalam keadaan normal.
Ibu telah mengetahui keadaannya.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang permasalahan dalam menyusui
(satpel terlampir).
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi pada ibu nifas (satpel
terlampir).
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang HIV/AIDS pada ibu nifas (satpel
terlampir).
5. Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan
menganjurkan ibu untuk segera mendatangi pelayanan kesehatan terdekat
apabila mengalami salah satu atau lebih dari tanda-tanda tersebut.
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan.
6. Menjadwalkan kunjungan ulang.
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.
Kunjungan Nifas III
Hari/Tanggal : Jumat, 27 Januari 2018
Waktu : 14.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. “M”

A. Data Subjektif
1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun
2. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya pada ibu nifas
3. Ibu mengatakan ia tidak memiliki kekhawatiran khusus mengenai dirinya

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Emosi : Stabil
2. Tanda-tanda vital
a. Nadi : 81 x/menit
b. Suhu ̊
: 37,2 C
c. Tekanan darah : 100/70 mmHg
d. Respirasi : 20 x/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Muka
1) Inspeksi : Simetris, tidak tampak pucat.
2) Palpasi : Tidak ada oedema pada frontalis, zigomatikum dan
mandibularis.
b. Mata
1) Inspeksi : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih.
2) Palpasi : Tidak dilakukan
c. Payudara
 1) Inspeksi : Simetris, tidak ada puting susu lecet, tidak ada retraksi
atau dimpling.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa,
ada pengeluaran air susu pada payudara kanan dan kiri
d. Ektremitas atas dan bawah
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada kemerahan pada betis, tidak ada
varises.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema.
e. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran.
2) Palpasi : TFU tidak teraba, kandung kemih penuh, diastasis recti
abdominlis 1 jari.
f. Genetalia
1) Inspeksi : Tidak ada luka pada pada labia mayora dan minora, ada
bekas jahitan pada perineum, luka sudah kering, tidak
ada tanda-tanda infeksi, ada pengeluaran lokhia ± 5 cc
warna merah kecoklatan.
C. Analisa
P1 A0 H1, post partum normal hari ke 35
Masalah
Tidak ada
Kebutuhan
Tidak ada

D. Penatalaksanaan (Tanggal 27 Januari 2018, 14.40 WITA )

1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya yaitu keadaan umum
ibu baik dan tanda-tanda vital masih dalam keadaan normal.
Ibu telah mengetahui keadaannya.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang menyusui (satpel terlampir).
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang MP ASI > 6 bulan (satpel terlampir).
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang Vitamin A dan Tablet Fe pada ibu
nifas (satpel terlampir).
5. Memberikan pendidikan kesehatan tentang rencana KB pada ibu nifas (satpel
terlampir).
6. Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan
menganjurkan ibu untuk segera mendatangi pelayanan kesehatan terdekat
apabila mengalami salah satu atau lebih dari tanda-tanda tersebut.
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan.
7. Menjadwalkan kunjungan ulang.
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.
 ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS PADA BAYI NY “M”
TANGGAL 24 DESEMBER 2017
DI UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG

Kunjungan Neonatus I
Hari/Tanggal : Minggu, 24 Desember 2017
Waktu : 14.00 WITA
Tempat : Rumah Ny.M
PENGKAJIAN Tgl/Jam 24 Desember 2017 / 14.20 WITA
E. Data Subyektif
1. Identitas
a. Identitas Bayi
Nama Bayi Ny. “M”
Umur 1 hari
Jenis Kelamin Perempuan
TTL Gerung, 23 Desember 2017, pukul 14.33 WITA
b. Identitas Orang Tua / Wali
Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. A
Umur : 19 tahun Umur :22 tahun
Suku bangsa : Sasak Suku bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penarukan Lauq, Dusun Kebon Ayu, Gerung
2. Anamnesa
a. Keadaan bayi
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat.
b. Riwayat obstetri
1) Hamil : Pertama
2) Frekuensi ANC : 10 kali
3) Imunisasi TT : TT 3
4) Kenaikan BB Hamil : 12 Kg
 5) Kejadian waktu hamil : Tidak ada

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Penyulit Anak
Jenis Tempat kehamilan, Umur
No UK Penolong J BB H/
persalinan persalinan persalinan saat
K (gr) M
dan nifas ini
Ini

d. Status imunisasi
Imunisasi Tgl I Tgl II Tgl III Tgl IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak

e. Pola kebutuhan sehari-hari

2) Nutrisi
Porsi minum sehari : 10 kali sehari
Jenis : ASI
Masalah : Tidak ada
3) Eliminasi
b) BAK
Frekuensi : 3 kali sehari
Warna : kekuningan
Jumlah : normal
Masalah : tidak ada
c) BAB
Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : coklat kehitaman
Jumlah : normal
Masalah : tidak ada
3) Istirahat
Siang : 6 jam
Malam : ± 10 jam
4) Aktivitas : bayi bergerak aktif
 5) Personal hygiene: Mandi 1 kali sehari, ganti popok setiap kali
basah/kotor.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. K/U : Baik
b. PB : 50 cm
c. BB : 3100 gram
d. LILA : 11 cm
e. LK : 34 cm
f. LD : 33 cm
g. Tanda-tanda vital
1) Denyut jantung : 137 kali / menit
2) Respirasi : 40 kali / menit
3) Suhu : 37,3 ºC
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Inspeksi : Simetris, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam,
tidak ada kelainan.
2) Palpasi : Terdapat caput succedaneum, ubun-ubun besar datar
dan berdenyut, ubun-ubun kecil terbuka, tidak ada
moulase.
b. Muka
1) Inspeksi : Simetris, tidak pucat, tidak sianosis, dan tidak ada
kelainan.
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
c. Mata
1) Inspeksi : Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, dan ada reaksi pupil terhadap cahaya.
2) Palpasi : Tidak dilakukan.
d. Telinga
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen.
2) Palpasi : Tulang rawan telinga sudah terbentuk.
e. Hidung
 1) Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.

f. Mulut
1) Inspeksi : Simetris, bibir lembab, tidak tampak pucat, tidak tampak
biru, gusi berwarna merah muda, tidak ada kelainan.
g. Leher
1) Inspeksi : Tidak tampak pembesaran
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada bendungan
vena jugularis.
h. Dada
1) Inspeksi : Simetris, gerakan rongga dada teratur, tidak ada tarikan
dinding dada, puting susu menonjol berwarna kecoklatan.
2) Auskultasi : Denyut jantung 137 kali per menit.
i. Ekstremitas atas dan bawah
1) Inspeksi : Simetris, jumlah jari tangan dan kaki lengkap, gerakan
ekstremitas atas dan bawah aktif.
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
j. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris, tali pusat basah dan belum lepas, tidak ada
perdarahan tali pusat.
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran.
k. Genetalia
1) Inspeksi : Tidak terdapat kelainan, Labia mayora tampak menutupi
labia minora
l. Punggung dan anus
1) Inspeksi : Tidak tampak kelainan tulang belakang, dan terdapat
lubang anus, ada pengeluaran mekonium.
2) Palpasi : Tidak ada massa dan benjolan.
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan
C. Analisa
 a. Diagnosa
Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan umur 1 hari.
b. Masalah
Tidak ada
c. Kebutuhan
Tidak ada
D. Penatalaksanaan
Tanggal 24 Desember 2017, pukul 14.30 WITA
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bayinya yaitu
keadaan umum bayi baik dengan BB saat ini 3100 gram.
Ibu dan keluarga mengerti penjelasan bidan.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI eksklusif (satpel terlampir).
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan bayi di rumah (satpel
terlampir).
5. Memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda-tanda bahaya pada bayi
(satpel terlampir).
6. Menjadwalkan kunjungan ulang. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan
ulang.
Kunjungan Neonatus II
Hari/Tanggal : Sabtu, 30 Desember 2017
Waktu : 09.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. M
A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan bayinya menyusu lebih dari 8 kali sehari, sekali menyusu
lamanya ± 15-20 menit.
2. Ibu mengatakan bayinya BAK ± 6-7 kali sehari dan BAK ± 2 kali sehari.
3. Ibu mengatakan bayinya tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. K/U : Baik
b. BB : 3000 gram
c. Tanda-tanda vital
1) Denyut jantung : 132 kali / menit
2) Respirasi : 40 kali / menit
3) Suhu : 36,9 ºC
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Inspeksi : Simetris, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam,
tidak ada kelainan.
2) Palpasi : Terdapat caput succedaneum, ubun-ubun besar datar
dan berdenyut, ubun-ubun kecil terbuka, tidak ada
moulase.
b. Muka
1) Inspeksi : Simetris, tidak pucat, tidak sianosis, dan tidak ada
kelainan.
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
c. Mata
1) Inspeksi : Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, dan ada reaksi pupil terhadap cahaya.
 2) Palpasi : Tidak dilakukan.
d. Telinga
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen.
2) Palpasi : Tulang rawan telinga sudah terbentuk.
e. Hidung
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung
2) Palpasi :Tidak ada pembengkakan.
f. Mulut
1) Inspeksi : Simetris, bibir lembab, tidak tampak pucat, tidak tampak
biru, gusi berwarna merah muda, tidak ada kelainan.
2) Palpasi : Tidak dilakukan.
g. Leher
1) Inspeksi : Tidak tampak pembesaran
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada bendungan
vena jugularis.
h. Dada
1) Inspeksi : Simetris, gerakan rongga dada teratur, tidak ada tarikan
dinding dada, puting susu menonjol berwarna kecoklatan.
2) Auskultasi : Denyut jantung 132 kali per menit.
i. Ekstremitas atas dan bawah
1) Inspeksi : Simetris, jumlah jari tangan dan kaki lengkap, gerakan
ekstremitas atas dan bawah aktif.
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
j. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris, tali pusat sudah kering dan belum lepas.
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran.
k. Genetalia
1) Inspeksi : Rugae pada skrotum tampak jelas, penis berlubang pada
bagian ujung.
2) Palpasi : Testis sudah turun ke skrotum.
l. Punggung dan anus
 1) Inspeksi : Tidak tampak kelainan tulang belakang, dan terdapat
lubang anus, ada pengeluaran mekonium.
2) Palpasi : Tidak ada massa dan benjolan.

C. Analisa
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan umur 7 hari
Masalah
Tidak ada
Kebutuhan
Tidak ada

D. Penatalaksanaan
Tanggal 30 Desember 2017, pukul 09.30 WITA
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bayinya yaitu
keadaan umum bayi baik dengan BB saat ini 3000 gram. Ibu dan keluarga
mengerti penjelasan bidan.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa penurunan berat badan bayi pada 10 hari
pertama sekitar 10% adalah hal yang wajar sehingga ibu tidak perlu merasa
cemas. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif. Ibu mengerti
dan bersedia mengikuti anjuran bidan.
3. Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada bayi dan
menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya ke pelayanan
kesehatan terdekat apabila mengalami salah satu atau lebih dari tanda-tanda
bahaya tersebut. Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan.
5. Menjadwalkan kunjungan ulang. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan
ulang.
Kunjungan Neonatus III
Hari/Tanggal : Jumat, 20 Januari 2018
Waktu : 16.10 WITA
Tempat : Rumah Ny. M
A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan bayinya menyusu lebih dari 8 kali sehari, sekali menyusu
lamanya ± 30 menit.
2. Ibu mengatakan bayinya BAK ± 8 kali sehari dan BAK ± 2 kali sehari.
3. Ibu mengatakan bayinya tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. K/U : Baik
b. BB : 3800 gram
c. Tanda-tanda vital
1)Denyut jantung : 132 kali / menit
2)Respirasi : 40 kali / menit
3)Suhu : 36,9 ºC
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Inspeksi :Simetris, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, tidak
ada kelainan.
2) Palpasi :Terdapat caput succedaneum, ubun-ubun besar datar dan
berdenyut, ubun-ubun kecil terbuka, tidak ada moulase.
b. Muka
1) Inspeksi :Simetris, tidak pucat, tidak sianosis, dan tidak ada
kelainan.
2) Palpasi :Tidak ada pembengkakan.
c. Mata
1) Inspeksi :Simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, dan ada reaksi pupil terhadap cahaya.
2) Palpasi :Tidak dilakukan.
d. Telinga
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen.
2) Palpasi : Tulang rawan telinga sudah terbentuk.

e. Hidung
1) Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung
f. Mulut
1) Inspeksi :Simetris, bibir lembab, tidak tampak pucat, tidak tampak
biru, gusi berwarna merah muda, tidak ada kelainan.
2) Palpasi :Tidak dilakukan.
g. Leher
1) Inspeksi : Tidak tampak pembesaran
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada bendungan vena
jugularis.
h. Dada
1) Inspeksi : Simetris, gerakan rongga dada teratur, tidak ada tarikan
dinding dada, puting susu menonjol berwarna kecoklatan.
2) Auskultasi : Denyut jantung 132 kali per menit.
i. Ekstremitas atas dan bawah
1) Inspeksi : Simetris, jumlah jari tangan dan kaki lengkap, gerakan
ekstremitas atas dan bawah aktif.
2) Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
j. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris, tali pusat sudah kering dan belum lepas.
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran.
k. Genetalia
1) Inspeksi : Rugae pada skrotum tampak jelas, penis berlubang pada
bagian ujung.
2) Palpasi : Testis sudah turun ke skrotum.
l. Punggung dan anus
1) Inspeksi : Tidak tampak kelainan tulang belakang, dan terdapat
lubang anus, ada pengeluaran mekonium.
2) Palpasi : Tidak ada massa dan benjolan.
C. Analisa
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan umur 27 hari
Masalah
Tidak ada
Kebutuhan
Tidak ada

D. Penatalaksanaan
Tanggal 20 Januari 2018, pukul 14.30 WITA
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bayinya yaitu
keadaan umum bayi baik dengan BB saat ini 3800 gram.
Ibu dan keluarga mengerti penjelasan bidan.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pemberian Makanan Pendamping
ASI usia > 6 bulan (satpel terlampir).
5. Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada bayi dan
menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya ke pelayanan
kesehatan terdekat apabila mengalami salah satu atau lebih dari tanda-tanda
bahaya tersebut. Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan.
6. Menjadwalkan kunjungan ulang. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan
ulang.
 ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA NY “M”
TANGGAL 24 DESEMBER 2017
DI UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG

Tanggal : 16 Juni 2017

Jam : 11:00 WITA
Tempat : Rumah Klien

1. SUBJEKTIF (S)
a. Identitas Klien
Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. A
Umur : 19 tahun Umur :22 tahun
Suku bangsa : Sasak Suku bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Penarukan Lauq, Dusun Kebon Ayu, Gerung
b. Anamnesa
1) Keluhan utama :
Ibu mengatakan ia dan suaminya sudah mendiskusikan untuk tidak
menggunakan kontrasepsi apapun, karena suami ibu sedang bekerja di luar
negeri sebagai TKI.
2) Riwayat Menstruasi
Usia Menarce : 16 tahun
Siklus menstruasi : Teratur (28-30 hari)
Lama menstruasi : 7 hari
Jumlah darah : 3 kali ganti pembalut
Dismenorhea : Tidak ada
3) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil Masalah/
UK Riwayat Persalinan Anak
Ke Penyakit
 Usia
Tempat Penolong Jenis H P N JK BBL H/M
sekarang
ini

4) Riwayat Kesehatan Reproduksi

a) Kehamilan ektopik : Tidak ada
b) Anemia berat Hb < 9gr%/dl : Tidak ada
c) Penyakit Infeksi Saluran Genetalia : Tidak ada
d) Berganti pasangan (risiko tinggi infeksi genetalia) : Tidak ada
e) Kanker serviks : Tidak ada
5) Riwayat Sosial Ekonomi
a) Status perkawinan : Sah
b) Riwayat KB :-
c) Rencana KB yang digunakan : Tidak ada
d) Kepercayaan yang menentang terhadap salah satu alat kontrasepsi yang
dipilih : Tidak ada
e) Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami

2. OBYEKTIF (O)
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Compos mentis
3) Emosi : Stabil
4) BB : 50 kg
5) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
b) Nadi : 82 x/menit
c) Suhu : 36,7 ° C
d) Pernapasan : 20 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik
1) Mata
Konjungtiva : Berwarna merah muda
Sklera : Berwarna putih
2) Payudara
Bentuk : Simetris
 Pengeluaran : ASI
Massa : Tidak ada
Retraksi atau dimpling : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
3) Abdomen
Pembesaran : Tidak ada
Massa / benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
4) Pemeriksaan genetalia
a. Genetalia Eksterna (Vulva)
(1) Inspeksi
Kebersihan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Odema : Tidak dilakukan pemeriksaan
Varises : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
Bau : Tidak dilakukan pemeriksaan
(2) Palpasi
Pembuluh skene : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar bartolini : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Genetalia interna
1) Inspekulo
Keputihan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lesi/luka : Tidak dilakukan pemeriksaan
Warna dinding vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
2) Bimanual
Pergerakan serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
Bentuk dan posisi uterus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tanda kehamilan (kelunakan) : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
Tidak dilakukan

3. ANALISA (A)
a) Diagnosa
Ny “M” umur 19 tahun tidak menggunakan KB
b) Masalah
 Tidak ada
c) Kebutuhan
Konseling mengenai Alat Kontrasepsi

4. PENATALAKSANAAN
Tanggal :16 Juni 2017, Pukul 11.15 WITA.
a. Menginformasikan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya yaitu secara umum
keadaan ibu baik yaitu tekanan darah ibu normal, 120/80 mmHg.
Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
b. Menjelaskan kepada ibu mengenai manfaat penggunaan kontrasepsi yaitu
mendapatkan kelahiran yang memang diinginkan, mengatur interval diantara
kehamilan, mengontrol waktu saat kelahiran dalam hubungan dengan suami
istri dan menentukan jumlah anak yang diinginkan.
Ibu sudah mengerti dan mengetahui manfaat menggunakan kontrasepsi
c. Menjelaskan kepada ibu mengenai jenis-jenis kontrasepsi yang bisa
digunakan oleh ibu beserta cara penggunaan dan efek sampingnya yaitu
Metode Sederhana seperti Metode lendir servik, Koitus interruptus, Metode
barrier seperti Kondom, diafragma, kap servik, spons, Metode Efektif seperti
Kontrasepsi Hormonal seperti Pil oral kombinasi, Mini Pil, Morning after Pil
Injeksi DMPA, Net-Oen, Implan, Intra Uterine Device (AKDR) dan Kontrasepsi
Mantap yaitu Tubektomi dan Vasektomi.
Ibu sudah mengetahui berbagai macam metode kontrasepsi yang bisa ibu
gunakan.
d. Menganjurkan ibu untuk mendiskusikan dengan suami atau keluarganya
untuk metode kontrasepsi yang akan digunakan.
Ibu mengatakan sudah memutuskan untuk tidak menggunakan metode
kontrasepsi apapun, dikarenakan suaminya sedang bekerja di luar negeri.