Asuhan keperawatan pada klien Tn.

“A”
Dengan diagnosa medis “Diabetes Mellitus”

Diagnosa medis : Diabetes Mellitus

1. Identitas klien
Nama : Tn. “A”
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Pasar Lama, Sentani
Suku/bangsa : Manado
Status perkawinan : Menikah

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Klien mengatakan badannya lemas dan tidak bisa beraktivitas seperti
biasa
b. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan badan lemas dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa
sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai mual, kepala pusing dan susah
tidur. Pada saat dilakukan pemeriksaan gula darah pasien didapatkan
hasil GDS=540 mg/dL, sehingga klien di anjurkan untuk di rawat inap.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan dua tahun lalu klien banyak makan dan minum
namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai
namun klien tidak memeriksakan diri ke puskesmas atau rumah sakit
terdekat. Kemudian satu tahun yang lalu klien memeriksakan diri ke RS
dan dinyatakan menderita Diabetes Mellitus.
 d. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit turunan.
e. Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

3. Tanda-tanda vital :
a. Kesadaran : Compos mentis
b. KU : Lemah
c. GCS : E:4, M:6, V:5 = 15
d. Suhu badan : 37,5°C
e. Denyut nadi : 90 x/menit
f. Tekanan darah : 120/80 mmHg
g. Pernafasan : 24 x/menit
4. Pemeriksaan fisik pada organ tubuh:
a. Kepala
 Inspeksi : Warna rambut hitam bercampur putih, kepala
tampak bersih, bentuk kepala lonjong/oval.
 Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan atau lesi
b. Mata
 Inspeksi : Mata kiri dan kanan simetris, penglihatan normal.
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat katarak
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra
c. Hidung
 Inspeksi : Hidung tidak tampak kotoran, tidak ada polip,
peradangan, perdarahan, secret dan tidak
kehilangan fungsi saraf olfaktorius dan tidak nafas
cuping hidung.
 Palpasi : Tidak ada kelainan atau nyeri tekan
d. Telinga
 Inspeksi : Tidak tampak serumen pada kedua telinga, tidak
tampak tanda - tanda peradangan, tidak
menggunankan alat bantu, pendengaran baik.
e. Mulut
 Inspeksi : Bibir tampak pucat, mukosa bibir kering, keadaan
mulut tampak bersih, tidak ada kesulitan menelan
dan tidak ada kelainan pada saraf cranial VII
Nervus Facialis (Pengecapan)
f. Leher
 Inspeksi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe
g. Thoraks
 Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada, dada simetris saat
inspirasi dan ekspirasi
 Palpasi : Tidak adanya kelainan atau nyeri tekan
 Perkusi : Bunyi thoraks sonor
 Auskultasi : bunyi napas vesikuler
h. Jantung
 Auskultasi : Bunyi jantung 1(lup) bunyi jantung 2 (dup), tidak
ada kelainan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau pembesaran jantung.
i. Abdomen
 Inspeksi : Kulit tampak kering, tidak ada lesi dan massa pada
perut.
 Auskultasi : Bising usus terdengar 10x/menit
 Perkusi : Bunyi kuadran 1(redup), kuadran 2, 3 dan 4 bunyi
abdomen (timpani)
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian epigastrium
 j. Genitalia dan rektal
 Genitalia : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik secara langsung
pada genetalia.
k. Rektal : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik pada rectal,
l. Integumen
 Inspeksi : Keadaan kulit tampak bersih, warna kulit sawo
matang.
 Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit elastis

5. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Kebutuhan Nutrisi
 Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan nasi 2-3x sehari
dengan lauk yang sering di konsumsi telur, ikan
asin, tahu dan tempe. Klien jarang mengkonsumsi
buah dan sayuran, hanya 1-2x/minggu, meskipun
istrinya sudah memasakkan sayur.
 Setelah Sakit : Selama sakit klien makan lebih sedikit dari
biasanya, nafsu makan berkurang, klien makan
tiap 2 jam sehari dengan porsi sedikit. Pasien
minum air putih ±500cc/hari. BB 47kg.
b. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat
 Sebelum Sakit : Pasien istirahat/tidur ± 6-7 jam/hari. Selama di
rumah pasien beraktivitas secara normal dan
sehari-harinya bekerja sebagai petani, tapi sejak 2
hari yang lalu pasien sering merasa lelah dan
lemas saat melakukan aktivitas
 Setelah sakit : klien merasa badannya lemas dan tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya, klien tampak
terbaring di tempat tidur dan masih merasa lelah
dan lemas jika melakukan aktivitas, klien juga
tampak susah bangun dari tempat tidur. Klien
 juga mengaku sering sulit tidur pada malam hari
klien tidur ±4-5 jam/hari, klien tampak gelisah
ketika mau tidur.
c. Kebutuhan eliminasi BAB dan BAK
 Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi feses
padat, BAK ±5x/hari
 Setelah sakit : Selama sakit klien mengatakan sering BAK di
malam hari ±3-4x/hari
d. Kebutuhan personal hygiene
 SMRS : Klien mampu membersihkan diri sendiri secara
mandiri, mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,
cuci rambut 2 hari sekali.
 MRS : Selama sakit klien belum pernah mandi, gosok
gigi dan keramas, hanya setiap pagi dan sore
klien dilap oleh istrinya menggunakan kain bersih
yang dibasahkan dengan air hangat.

6. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan laboratorium
- GDS: 540 mg/dl
- Hb : 9,1 gr/dl
- Ht: 39%
- Eritrosit: 3,32 jl/UL
- Leukosit: 6000/mm3
- Trombosit: 342000/mm3
- Albumin: 2,5 g/dl
- Protein total 4,8 g/dl

7. Klasifikasi data
No. Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan: Klien tampak:
- Badannya lemas dan tidak - Klien tampak lemah
bisa beraktivitas seperti biasa - Klien tampak terbaring di
 sejak 2 hari yang lalu
- Terkadang klien juga
merasakan kesemutan pada
kedua kakinya
- Kepala pusing dan sering
sulit tidur di malam hari
- Sering merasa mual
- Selama sakit klien makan
lebih sedikit dari biasanya
- Nafsu makan berkurang
tempat tidur dan masih merasa
lelah dan lemas jika melakukan
aktivitas.
- Klien tampak susah bangun dari
tempat tidur
- Klien tampak sulit tidur
- Klien tampak gelisah ketika
tidur pada malam hari
- Klien tidur di malam hari ±4-5
jam
- Klien tampak tidak mau makan
- klien makan tiap 2 jam sehari
dengan porsi sedikit. Pasien
minum air putih ±500cc/hari.
BB 47kg.
- Bibir tampak pucat, mukosa
bibir kering
- TTV:
RR:24x/m, TD: 120/80mmHg,
SB: 37,5℃, Nadi: 90x/m
- GDS=540 mg/dL

8. Analisa data
DS/DO Etiologi Problem
DS: Kelemahan Umum Intoleransi
Klien mengatakan: Aktifitas
- Badannya lemas dan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa sejak
2 hari yang lalu
- Terkadang klien juga
merasakan kesemutan pada
kedua kakinya
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak terbaring di
tempat tidur dan masih merasa
lelah dan lemas jika
melakukan aktivitas.
- TTV:
RR:24x/m, TD: 120/80mmHg,
Nadi: 90x/m
- GDS=540 mg/dL
DS: Kurang Kontrol Gangguan Pola
Klien mengatakan: Tidur Tidur
- Kepala pusing dan sering sulit
 tidur di malam hari
DO:
- Klien tampak susah bangun
dari tempat tidur
- Klien sulit tidur dan gelisah
ketika tidur pada malam hari
- Klien tidur di malam hari ±4-5
jam
- GDS=540 mg/dL
DS: Intake nutrisi tidak Resiko Defisi
- Sering merasa mual adekuat Nutrisi
- Selama sakit klien makan
lebih sedikit dari biasanya
- Nafsu makan berkurang
DO :
- Bibir tampak pucat, mukosa
bibir kering
- Pasien tampak lemah
- GDS=540 mg/dL

9. Diagnosis Keperawatan
a. Intoleransi aktivitas
b. Gangguan pola tidur
c. Resiko defisit nutris
10. Intervensi Keperawatan
Diagnosis Kep Tujuan dan KH Intervensi Keperawatan Rasional Implementasi
Dx 1 : Klien tidak 1. Anjurkan aktivitas 1. Melatih otot agar tidak terjadi 1. Menganjurkan klien untuk
Intoleransi Aktivitas merasa lelah dan ringan dan perbanyak kekakuan. melakukan aktivitas ringan
lemah ketika istirahat 2. Untuk mengetahui penyebab dan perbanyak istirahat
beraktivitas. Klien
2. Kaji factor yang keletihan 2. Mengkaji factor yang
dapat beraktivitas menimbulkan keletihan 3. Memudahkan klien dalam menimbulkan keletihan
secara normal 3. Tingkatkan melakukan aktivitas secara 3. Meningkatkan kemandirian
kemandirian diri yang mandir diri yang ditolerir, bantu
ditolerir, bantu jika jika keletihan terjadi
keletihan terjadi
Dx 2: Klien dapat tidur 1. Kaji faktor penyebab 1. Untuk menentukan intervensi 1. Mengkaji faktor penyebab
Gangguan pola tidur dengan normal, gangguan tidur selanjutnya gangguan tidur yang klien
jumlah jam tidur 2. Jelaskan pentingnya 2. Tidur yang cukup dapat alami
± 6-8 jam tidur yang adekuat meningkatkan aktivitas 2. Menjelaskan pentingnya
3. Ciptakan lingkungan 3. Lingkungan yang nyaman dan tidur yang adekuat
yang nyaman dan tenang dapat meningkatkan 3. Menciptakan lingkungan
tenang kualitas tidur yang nyaman dan tenang
4. Fasilitas untuk 4. Untuk meningkatkan kualitas 4. Memfasilitasi klien untuk
mempertahankan tidur mempertahankan aktivitas
aktivitas sebelum tidur sebelum tidur yaitu dengan
(membaca) membaca
Dx 3 : Kebutuhan nutrisi 1. Monitor status nutrisi 1. Untuk mengetahui status 1. Memonitor status nutrisi
Risiko defisit nutrisi klien terpenuhi klien nutrisi pasien klien
2. Kaji kemampuan pasien 2. Mengetahui kemampuan 2. Mengkaji kemampuan
untuk mendapatkan pasien untuk mendapatkan pasien untuk mendapatkan
 nutrisi yang dibutuhkan nutrisi nutrisi yang dibutuhkan
3. Berikan makanan 3. Makanan sebagai penetralisir 3. Memebrikan makanan
sedikit tapi sering asam lambung sedikit tapi sering
4. Monitor adanya 4. Mengetahui apakah ada 4. Memonitor adanya
penurunan berat badan penurunan berat badan pasien penurunan berat badan
dan apakah masukan nutrisi
terpenuhi atau tidak.
11. Eveluasi
Diagnosis Keperawatan Evaluasi
Dx 1 : S:
Intoleransi aktivitas - Klien mengatakan rasa lelah dan
lemahnya mulai berkurang
- Klien mengatakan mulai sedikit
bisa beraktivitas yang ringan
O:
- Klien tampak mulai bisa
beraktivitas ringan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1 dan 3
Dx 2: S:
Gangguan pola tidur - Klien mengatak mulai bisa tidur
walaupun sesekali terbangun
O:
- Klien tampak tidur nyenyak
ketika tidur di malam hari
- Sesekali klien tampak terbangun
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 3 dan 4
Dx 3: S: klien mengatakan
Risiko defisit nutrisi - Masih sedikit merasa mual
O: klien tampak mulai bisa makan dan
mulai menghabiskan porsi makannya
walaupun hanya sedikit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 3 dan 4