Anda di halaman 1dari 4

BERKAS PERMOHONAN SIPA / SIKA

APOTEKER BARU / PERPANJANGAN

Nama pemohon : ..............................................................


Puskesmas/RS/Swasta : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Tanggal terima : ..............................................................

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK


ADA
1. Surat permohonan bermeterai 6.000
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah legalisir
4. Foto Copy SK penempatan
5. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi
6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STRA) dilegalisir
7. Fotocopi Surat Sumpah / Janji Apoteker dilegalisir
8. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi IAI
9. Surat Persetujuan atasan langsung
10. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
11. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
12. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
13. Fotokopi SIPA /SIKA yang telah habis masa berlakunya
14. Foto copy ijin Operasional sarana
15. Pas foto berwarna terbaru 4x6 2 lb, 3x4 1lb
16. Stop map warna Biru

Pasuruan,
MENGETAH KOREKTOR
KABID PSDM KASI REGISTRASI DAN AKREDITASI

Drs. H.R. ANTOK P.H., MSc Hj. ENDAH YULIASTUTI ES, S.ST
NIP. 19600320 199003 1 011 NIP 19680430 198801 2 002

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

Perihal : Permohonan SIPA/SIKA Kepada


Baru/Perpanjangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
di
PAS U R UAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Jenis kelamin : ..............................................................
Lulusan Perguruan Tinggi : ..............................................................
Tahun Lulus : ..............................................................
Nomor Surat Tanda Registrasi : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
Telp / HP.
Nomor Rekomendasi IAI : ..............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik yang ke 1,2,3 pada :
1. Puskesmas/RSUD : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
2.. Swasta / Apotek : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
3. Sarana pelayanan kesehatan swasta / perusahaan
a. Apotek/Poliklinik : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
b. Perusahaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Sebagai Apoteker : ..............................................................

Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perijinan bidang kesehatan dan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan
Izin Kerja tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy ijazah legalisir
3. Foto Copy SK penempatan
4. Foto copy Sertifikat Uji Kompetensi
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STRA) dilegalisir
6. Fotocopi Surat Sumpah / Janji Apoteker dilegalisir
7. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi IAI
8. Surat Persetujuan atasan langsung
9. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
12. Fotokopi SIPA /SIKA yang telah habis masa berlakunya
13. Foto copy ijin Operasional sarana
14. Pas foto berwarna terbaru 4x6 2 lb, 3x4 1 lb
Atas perhatian Bapak / Ibu saya ucapkan terima kasih
Pasuruan,
Pemohon

Materi 6000

...................................

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :


1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;
a. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA);
4. Tempat Praktik yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada
orang lain yang belum memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) atau Surat Izin Praktik
Apoteker (SIKA) setempat;
5. Papan praktik tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberi kesan suatu
papan iklan/promosi;

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIP ataupun dikenakan sanksi sesuai sesuai
Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ………………………………

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000

----------------------------------------

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................

Atas nama sarana kefarmasian :


Nama : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Dengan ini menerangkan bahwa


Nama lengkap : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................

Terhitung mulai tanggal ........................................................... sampai dengan saat ini masih bekerja
pada sarana kefarmasian yang saya pimpin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

……………….., ………………………
Pimpinan sarana kefarmasian

------------------------------------------