INTERVENSI GIZI PRAKONSEPSI

DENGAN MIKRONUTRIENT SEBAGAI UPAYA

PENCEGAHAN STUNTING

Dr. Sri Sumarmi, S.KM., M.Si

Departemen Gizi Kesehatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 1

 STUNTING
atau PENDEK
TARGET ambisius PENGENTASAN MASALAH GIZI Tahun 2025 (World
Health Assembly)
• Menurunkan jumlah balita
stunting sebesar 40%
• Menurunkan anemia pada
wanita usia subur (WUS)
sebesar 50%
• Menurunkan BBLR sebesar 30%
• Tidak ada peningkatan angka
obesitas
• Meningkatkan cakupan ASI
eksklusif
• Menurunkan balita gizi kurang
(wasting) hingga kurang dari 5%

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 3

 Apakah Stunting..?
• Stunting adalah keadaan dimana tubuh anak
lebih pendek dibandingkan dengan anak – anak
lain seusianya.
• Tubuh yang pendek atau kurang dari panjang/
tinggi badan anak yang seharusnya pada umur
tertentu
• Tinggi badan yang kurang menurut umur,
ditandai dengan terlambatnya pertumbuhan
anak yang mengakibatkan kegagalan dalam
mencapai tinggi badan yang normal dan sehat
sesuai usia anak.
 State of the World’s Children 2016

Negara BBLR ASI Eksklusif Underweight Stunting Wasting

(%) (%) (%)
Indonesia 9 42 20 36 14
Malaysia 11 29 13 17 -
Philipina 21 34 20 30 8
India 28 46 29 39 15
Thailand 11 12 9 16 7
Shout Asia 30 37 15

UNICEF, 2016

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 5

 Prevalensi Stunting, underweight dan wasting berdasarkan Propinsi

Stunting Underweight

Wasting

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 Sumber : Riskesdas 2013 6

 Prevalensi Stunting Hasil PSG 2015

27,1% 37,2%

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 7

 MOMEN GAGAL TUMBUH TERJADI PADA USIA 2 TAHUN

BB/TB

BB/U

TB/U

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 8

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 9
 Dari 100 Kabupaten Prioritas Intervensi

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 10

 ETIOLOGI STUNTING & WASTING

Gizi Ibu

Gagal tumbuh
Infeksi
Kemiskinan masa janin

Kestabilan sosial
Politik Defisiensi CACAT
Zat gizi mikro
Meningkatnya
Paparan penyakit STUNTING

Ketahanan pangan Defisiensi energi

rendah protein
WASTING MENINGGAL
Akses pelayanan
Kesehatan kurang
Pemberian ASI
Infeksi
Kurang optimal
Gizi buruk pada anak < 2 tahun......
Apa perilaku yang sama pada anak-anak ini..?

Faktor risiko potensial penyebab diare…..

 FAKTOR PENYEBAB YANG SANGAT MUNGKIN MASALAH GIZI BURUK DI PEDESAAN

Hygiene
Botol menjadi
Penyebab diare
lalat
Tajin, rendah
kalori

Higiene personal)

Transmisi cacing
(survei)
Santai di pagi hari mungkin berkaitan dengan praktek pola
asuh anak di daerah nelayan

Sekelompok
bapak

Sekelompok ibu

Aktivitas anak-anak

AKTIVITAS PAGI HARI….

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 16
19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 17
INTERGENERATIONAL CYCLE OF LBW & STUNTING
Higher mortality Low immune
and morbidity rate response
Increased risk of adult
Chronic disease
Inadequate
Higher maternal food, health care INFANT :
Morbidity and mortality Inadequate food
Low birth weight
Inadequate health care
frequent infection
Inadequate
Low immunity
Inadequate fetal catch up growth
nutrition
PREGNANCY :
Malnourish, anemic CHILDHOOD
and other Stunted
micronutrient
deficiency Inadequate food,
Health and care

Inadequate
food
PREPREGNANCY : ADOLESCENCENT GIRLS:
Malnourish, anemic and Stunted
other micronutrient
deficiency
Reduced physical
Inadequate food, Capacity and fat free mass
Health and care
 Kecenderungan BBLR di Indonesia

Sumber : Riskesdas 2013

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 19

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 21
 Memutus mata rantai masalah
gizi antargenerasi
Gerakan besar :
Scaling Up Nutrition (SUN) Movement
(The Lancet, 2013)

Di Indonesia :

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 23

 CONCEPT OF THE FIRST 1000 DAYS OF LIFE
AS A CONTINUM OF CRITICAL PERIODS

Peri conception 2 th
6 bln 2 bln 4 bln

Pra conception Pregnancy Post partum

Conception Delivery

THE FIRST 1000 DAYS OF LIFE

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 25
• Keadaan gizi yang buruk sebelum dan
selama kehamilan merupakan penyebab
penting terjadinya BBLR

• Defisiensi zat gizi mikro selama kehamilan

berkaitan dengan rendahnya kualitas
kehamilan dan bayi yang dilahirkan (Keen et al.,
2003; Allen, 2005; Cogswell, 2003; Ronnenberg, 2004; Beard, 2006).

25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016

 PREVALENSI DEFISIENSI SENG DAN VIT. A PADA IBU HAMIL
DI BEBERAPA DAERAH DI INDONESIA DAN NEGARA SEDANG
BERKEMBANG LAINNYA

MASALAH LOKASI PREV REFERENSI

DEFISIENSI SENG NTT 71% Hidayat (1996)

Jabar, Jateng, Lombok 6-39% Satoto (1999)
Jateng 90% Sri Sumarmi (2003)
Nepal 75% Christian (2001)
Ethiopia 74% Gibson (2008)

DEFISIENSI VIT A Ethiopia 27% Gibson (2008)

BUTA SENJA Surabaya & Sulsel > 5% Sari (2004)
Nepal 18% Christian (2001)

LUAS MASALAH DEFISIENSI VITAMIN B & C DI MASYARAKAT

BELUM DIKETAHUI
• Di Indonesia belum memiliki data nasional
mengenai defisiensi zat gizi mikro, kecuali
prevalensi anemia dan kurang yodium.
• Berbagai penelitian telah membuktikan adanya
defisiensi zat gizi mikro : Fe, Zn, vit A, Se.

• Intervensi yang rasional : suplementasi multi

micronutrient

• Intervensi yang ada selama ini :

suplementasi single micronutrien (Fe &
folic acid)
25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016
Issue 1
• Defisiensi multi micronutrien seharusnya
diberi suplemen Multi miKronutrien
?
Effect of single micro nutrient Vs Multi
micronutrients

25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016

Issue 2
• Kapan waktu yang tepat untuk memberikan
intervensi (Timing of intervention)
?
Periode prakonsepsi Vs selama kehamilan
saja?

25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016

Mempertimbangkan
• Program Suplementasi lebih mudah dikelola
dibandingkan dengan suplemen makanan
(food supplement)
19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 32
 Masa prakonsepsi :
• Masa 2-6 bulan sebelum hamil (Sri Sumarmi, 2014)

Masa peri-konsepsi
• Masa seputar konsepsi merupakan kritis kehamilan
• Sekitar 2 bulan sebelum hamil sampai dengan 4
bulan pertama kehamilan(Bodnar, 2006)

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 33

 Wanita Usia Subur
Pasangan pengantin/calon pengantin (ibu-ibu yang menginginkan anak lagi)

Remaja putri

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 34

 TUJUAN
Untuk membuat cadangan
di dalam tubuh sehingga
pada saat memasuki
kehamilan terhindar dari
dari risiko kurang gizi dan
mencegah komplikasi
kehamilan

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 35

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 36
 MEKANISME LAYANAN

Calon
Kantor Desa/ keluarahan Pengantin
2

3 Kantor KUA/
Puskesmas Balai Nikah

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 37

 Alur layanan kesehatan Pra-nikah di Puskesmas

Suplementasi
MMN

25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016

 SUN FRAME WORK

Benefit yang diperoleh sepanjang tahap kehidupan

Tinggi badan
Morbiditas & Perkembangan kognitif, Kemampuan belajar & Produktivitas
Mortalitas anak motorik & emosional Prestasi sekolah Obesitas & Penyakit kerrja
tidak menular

Nutrition-specific
intervention
& programmes:
-Gizi pada remaja &
prakonsepsi
-Makanan tambahan ibu
hamil
-Suplementasi &
fortifikasi micronutrient
-ASI eksklusif
-Makanan tambahan pada
anak
-Penganekaragaman
makanan
-Mengubah perilaku makan
-Penanganan malnutrisi
akut tingkat berat
-Manajemen dan
pencegahan penyakit
-Intervensi gizi dalam
situasi darurat
25/11/2016
Nutrition-sensitive
Status Gizi & Perkembangan janin dan anak yang optimum Programmes & approach:
-Pertanian & ketahanan pangan
-Social safety net
-Perkembangan anak usia dini
ASI, makanan Praktek pemberian Beban terhadap -Kesehatan mental ibu
kaya gizi dan makanan & penyakit infeksi -Pemberdayaan wanita
konsumsi scr rutin perawatan anak rendah -Perlindungan anak
-Pendidikan
-Penyediaan air bersih dan
sarana sanitasi
Ketahanan pangan Tenaga pemberi Akses yankes dan
-Keluarga berencana
Ketersediaan & makanan di rumah lingkungan yg
akses thd makanan tangga & masy aman
Membangun lingkungan yang
mendukung :
-Evaluasi
Pengetahuan & evidence -Startegi advokasi
Politik & Pemerintah -Koordinasi vertikal &
Kepemimpinan, kapasitas dan sumber dana horisontal
Sosial, ekonomi, dan lingkungan (nasional dan global) -Akuntability, pengaturan
insentif & legislasi
-Program kepemimpinan
-Investasi
-Pendidikan
-Mobilisasi sumberdaya
domestik
Sri Sumarmi, 2016
 Multi Micro Nutrients Formula untuk intervensi
• SUPLEMENTASI MULTI MICRONUTRIENT (MMN) UNTUK IBU HAMIL DI
BEBERAPA NEGARA (UNICEF PILOT PROJECT)
(INDONESIA : LOMBOK TENGAH, SIKA, BELU, KLATEN)
(Negara lain: NEPAL, MEXICO, zimbaque)

• MMN MENGANDUNG 15 VITAMIN & MINERAL DOSIS HARIAN

Retinol (vitamin A) 800 µg Folic Acid 400 microgram

Vitamin E 10 mg Vitamin C 70 mg
Vitamin D 200 I.U. Iron 30 mg (as iron sulphate)
Vitamin B1 1.4 mg Zinc 15 mg (as zinc sulphate)
Vitamin B2 1.4 mg Copper 2 mg
Niacin 18 mg Selenium 65 microgram
Vitamin B6 1.9 mg Iodine 150 microgram
Vitamin B12 2.6 microgram
25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016
 PENYIAPAN MULTI MIKRONUTRIENT

19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 41

• Vitamin B12, asam folat, zat besi : pembentukan hemoglobin
• Vitamin D, Seng dan selenium : Untuk membantu proses
implantasi
• Vitamin A, Vit D, Selenium : pembentukan hormon kehamilan
dan hormon prosuksi ASI
• Asam folat : pembentukan susunan syaraf pusat
• Vitamin C dan E : mencegah pecah ketuban dini
• Seng, Selenium, Vitamin D : mencegah aborsi, prematuritas
dan preeklamsia
• Kalsium : pertubuhan tulang janin dan mencegah pre-
eklampsia

25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016

 Pentingnya zat gizi mikro pada awal kehamilan

The role of Selenium on

progesteron production

Progesteron

Progesterone activates
the receptors, exerting
a tubular relaxing effect
that allows entry of the
ovum into the uterus.

(Guyton & Hall, 2006;

Kamada & Hodate, 1998)
25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016
 The role of micronutrients in implantation & prevent pre-eklampsia

ZIP8 Zinc

PKC
NK cell IFNγ

MMP
T-bet
Cox2 = Cyclooxigenase 2
Remodelling NF-кB
Hoxa10 = gene
of artey spiralis IFN = interferon
Implantation
IL1 = interleukin 1
IL-1 Integrin β3 Integrin = adhesion molecule
Cox2 PGs
LIF = leukimia inhibitor factor
MMP = Matrix
Growth LIF STAT3 metalloproteinase
factor NFk = Nuclear factor Kappa
Hoxa-10 NK = natural killer
Estrogen & PGs = Prostaglandin
Progesteron PKC = Protein kinase C
STAT3 = signal tranduction
activating transcription 3
Zinc Vitamin D T-bet : transcription factor
25/11/2016 Selenium ZIP8 = zinc transporter 8
Sri Sumarmi, 2016
 Perlu Zn untuk pembentukan
Arteri spiralis

Public Health Leadership, Situbondo, 30 April Sri

25/11/2016 2016Sumarmi, 2016
25/11/2016 Sri Sumarmi, 2016
Efek MMN prakonsepsi terhadap Status Zat Besi pada Trimester tiga kehamilan

Gambar 1. Perbandingan nilai rata-rata kadar Hb, sTfR & Feritin pada kelompok Plasebo-IFA dan Kelompok MMN

sTfR Feritin

3,99 43,47
4,28
3,85 45,97
3,38
19,45 19
Efek MMN prakonsepsi terhadap Usia Kehamilan

37,09 38,75
Gambar 5.9 Perbandingan nilai rata-
rata usia kehamilanpada kelompok
Plasebo- IFA dan Kelompok MMN.

Usia Kehamilan
Kelompok Plasebo-IFA Kelompok MMN
(minggu)
< 20 (miscariage) 3 (5,5%) 1 (1,8%)
20 - < 28 (extrem preterm) 0 (0%) 0 (0%)
28 - < 35 (early preterm) 4 (7,3%) 1 (1,8%)
35 - < 37 (late preterm) 2 (3,6%) 1 (1,8%)
≥ 37 (at term) 46 (83,6%) 54 (94,7%)
Total 55 (100%) 57 (100%)
 Efek Perlakuan terhadap Berat Bayi Lahir

Gambar 5.14 Perbandingan nilai rata-rata berat bayi lahir

pada kelompok Plasebo-IFA dan Kelompok MMN.
3181,4
2871,5

Tabel 5.30 Persentasi BBLR dan SGApada kelompok Plasebo-IFA dan kelompok MMN

Kelompok Plasebo-IFA Kelompok MMN

Luaran Kehamilan
(n=52) (n=56)
Berat Lahir
BBLR 9 (17,3%) 0 (0%)
Berat Normal 43 (82,7%) 54 (96,4%)
Macrosomia 0 (0%) 2 (3,6%)
Pertumbuhan janin
SGA 18 (34,6%) 8 (14,3%)
AGA 31 (59,6%) 45 (80,4%)
LGA 3 (5,8%) 3 (5,4%)
 Hasil Analisis Univariat Efek Perlakuan terhadap Variabel Tergantung

Tabel 5.33 Hasil analisis beda rata-rata variabel luaran pada kelompok Plasebo-IFA dan kelompok MMN,
menggunakan uji t sampel bebas dan uji Mann Whitney.

Kelompok Selisih
Variabel Nilai p
Plasebo-IFA MMN mean
Parameter Trimester tiga
Hemoglobin (g/dL) 11,89 ± 0,76 11,88 ± 0,72 - 0,01 0,947
sTfR (mg/L) 3,99 ± 1,31 4,28 ± 1,76 0,29 0,408
Feritin (µg/L) 19,45 ± 11,28 19,00 ± 11,43 - 0,45 0,864
Retinol (µmol/L) 1,01 ± 0,36 1,36 ± 0,42 0,35 0,000**
IL-12 (pg/mL) 10,13 ± 0,61 10,03 ± 0,49 -0,10 0,665a)
hPL (mg/L) 7,36 ± 2,15 8,50 ± 1,90 1,14 0,014*

Luaran Kehamilan
Weight gain (kg) 9,76 ± 2,93 9,75 ± 2,51 -0,01 0,995
Usia kehamilan (minggu) 37,09 ± 7,63 38,75 ± 4,22 1,66 0,539a)
Berat plasenta (g) 495,69 ± 100,10 579,29± 129,67 83,59 0,000**
Berat bayi lahir (g) 2871,54 ± 401,67 3181,43 ± 373,22 309,89 0,000**

* signifikan pada α=0,05

**signifikan pada α=0,000
a) Uji Mann Whitney
 Efek Suplementasi MMN prakonsepsi terhadap Berat Plasenta dan Berat bayi Lahir

Peningkatan
Peningkatan aktivitas enzim Remodeling arteri
Serum Zn MMP spiralis

MMN
Peningkatan Peningkatan IGF2
Serum Retinol Perkembangan
Peningkatan hPL Plasenta

DISKUSI
Peningkatan Berat Placeco-IFA : 495,7 g
Zn merupakan komponen enzim matrix metaloproteinase Plasenta MMN : 579,3 g
(MMP) untuk remodeling arteri spiralis yg penting dalam
proses implantasi danplasentasi (Kuzuta & Iguchi, 2001;
Rundahsugh, 2005)
Peningkatan Berat Placeco-IFA : 2871,5 g
Vitamin A dan Zn berperan dalam intesis hormon IGF Bayi Lahir MMN : 3181,4 g
(Cossack, 1986)
IGF-2 maternal berperan dalam meningkatkan stuktur dan
kapasitas plasenta dengan cara meingkatkan volume dan
luas area permukaan (Sferruzzi-Peri et al., 2006).
• Stunting adalah fenomena siklus malnutrisi
antar generasi
• BBLR sebagai titik awal terjadinya stunting
• Banyak penelitian telah membuktikan
suplementasi MMN dapat mencegah BBLR
• Menyelamatkan 1000 HPK harus dimulai sejak
sebelum hamil
• Mencegah stunting sebaiknya dilakukan
dengan suplementasi MMN sebelum hamil
19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 52
19/03/2018 Banjarmasin, 19 Maret 2018 53