DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Keterangan

Berat Keterangan

Tangerang ................................... 20 ...... Jam : ..................

UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR
Jl. Sunan Giri No. 2 Kel. Pondok Bahar Kec. Karang Tengah
Kota Tangerang, Telp. (021) 5570 0732

Badan
ASI

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

____________
BAK

BAK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Bidan Jaga

Nama Terang
Nama : .............................................................................................................
Umur/Kelamin : ..............................................................tahun, Laki-laki / Perempuan
BAB

BAB
Alamat : ............................................................................................................
: ............................................................................................................
Lochea Perdarahan Perineum

Kembang
Bukti diri ( KTP ) : ............................................................................................................
Jahitan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa** ....................................................................................................
Muntah

Terhadap diri saya sendiri* / Istri*/ Suami*/ Ayah* / Ibu saya*,

Record Pasien Pulang

Nama : .............................................................................................................
Umur/Kelamin : ..............................................................tahun, Laki-laki / Perempuan
Refleks
Hisap

Alamat : .............................................................................................................
: .............................................................................................................
Bukti diri / KTP : .............................................................................................................
Minum ASI

Dirawat di : .............................................................................................................
TFU

Nomor Rekam Medis : .............................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
Kontraksi

Kuning

ditimbulkannya telah cukup dijelaskannya oleh Dokter/Bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Uterus

Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Tangerang, Tanggal ........... Bulan ................ Tahun ...................
Tanda Vital

Tanda Vital

Saksi - saksi Dokter / Bidan Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
Suhu

1. _________________________
RR
Kesadaran

Kesadaran

( ....................................... ) ( ....................................... ) ( ....................................... )

Nama Jelas Nama Jelas
Nama Jelas
Keadaan

2. _________________________
Keadaan

Umum
Umum

( ....................................... )
Nama Jelas
Nama

Bayi

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Bayi

* Lingkari dan coret yang lain

14 3
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN NIFAS
Nama Ibu :
Nama Ayah :
Nama : ........................................ Suami : ........................................ No. Register :
Umur : .............................. tahun Diagnosa : ........................................ Jenis Kelamin Bayi :
Alamat : ........................................ Alamat :

Tgl/jam Anamnesa TD ND Pemeriksaan Fisik Tindakan Paraf HASIL PEMERIKSAAN

Hari I Hari II Hari III
PEMERIKSAAN
P S M P S M P S M
IBU
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Pernafasan
Kontraksi Uterus
TFU
Pendarahan
ASI
Jahitan Perineum
BAB
BAK
Alergi Obat
Therapi

BAYI
Keadaan Umum
BB
PB
BAB
Muntah
Kembung
Cacat
Kuning
Minum ASI
Suhu
Anus
Lain-lain :

Tanggal
Jam
Pemeriksa

4 13
 Tanggal /
Jam
Poli Profesi Anamnesis Diagnose Therapy DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR
Jl. Sunan Giri No. 2 Kel. Pondok Bahar Kec. Karang Tengah
Kota Tangerang, Telp. (021) 5570 0732

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. : ............... / .............. / .................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Profesi : dokter/bidan/pembantu bidan
Nama : .................................................................................
Menerangkan bahwa kami telah tolong / rawat bayi
Nama Bayi : .................................................................................
Jenis Kelamin : Laki - laki / perempuan
Anak dari Nyonya : .................................................................................
Noppen
Alamat rumah : .................................................................................
: .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Dan Tuan : .................................................................................
Noppen
Alamat rumah : .................................................................................
: .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Nomor register pasien ibu
Kelahiran ditolong pada : a. hari ......................................................................
b. tanggal
c. jam

Adalah kelahiran yang ke

Kembar 1 2 3 4 5
Dengan panjang cm
Berat badan gram
Tindakan ( kode ICD IX )
Kelainan bawaan ( kode ICD IX )

* Coret yang tidak perlu

12 5
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
SIDIK TELAPAK KAKI BAYI UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR
Jl. Sunan Giri No. 2 Kel. Pondok Bahar Kec. Karang Tengah
Sidik Kaki Kiri Sidik Kaki Kanan Kota Tangerang, Telp. (021) 5570 0732

Nama : ................................................................................................................................
Umur / TTL : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................ NIK : .............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Pekerjaan : ................................................................................................................................

Tanggal / Diagnose Therapy

Poli Profesi Anamnesis
Jam

Ibu jari tangan kiri : Ibu Ibu jari tangan kanan : Ibu

Tangerang, ................................................. 20 .......

Yang Menolong

Keterangan :
* dibuat rangkap 2
* warna putih untuk orang tua bayi
* warna kuning untuk arsip di RB ( ..................................... )
6 11
 Tanggal / Diagnose Therapy
Poli Profesi Anamnesis
Jam

10 7
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS PONDOK BAHAR
Jl. Sunan Giri No. 2 Kel. Pondok Bahar Kec. Karang Tengah
Kota Tangerang, Telp. (021) 5570 0732

Nama : ................................................................................................................................
Umur / TTL : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................ NIK : .............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Pekerjaan : ................................................................................................................................

Tanggal / Diagnose Therapy

Poli Profesi Anamnesis
Jam

8 9