Nama Coass : Ikhmah Sulistyowati

Stambuk : 11120162057
Stase : RSUD. Sawerigading Palopo

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama Pasien : Ny.M Tgl. Lahir : 15-9-1967

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl.Merdeka, Palopo

I. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak

Anamnesis Terpimpin :

Sesak dialami sejak sore hari sebelum masuk Rumah Sakit, keluhan dirasakan
setelah pasien terkena debu saat memindahkan barang saat membersihkan rumah,
batuk (+) lendir (+) demam (+) mual (+) Bak baik. BAB dalam batas normal.

Anamnesis Sistematis :
Demam (+) nyeri menelan ( -) kurang nafsu makan (+) muntah (-) mual (+)
batuk (+) sesak (+) nyeri ulu hati (+) menggigil (-) berkeringat (+) lemas (+)

Riwayat :
Riwayat Penyakit sebelumnya : Riwayat Asma (+) Sejak Usia muda
Riwayat pengobatan (+)
Riwayat bepergian ke tempat endemis (-)
Riwayat penyakit keluarga yang sama (+)
Riwayat Alergi (+) Debu dan Makanan Seafood

II. OBJEKTIF
STATUS PRESENT
Sakit ringan / sedang / berat
Gizi kurang / cukup / lebih BB : 54,4 kg TB : 146 cm
Komposmentis / Inkomposmentis

TANDA VITAL
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 kali / menit
Pernapasan : 40 kali / menit
Suhu : 37,4 0C
Kepala : Ekspresi : Normal
Deformitas : Tidak tampak deformitas
Simetris muka : Simetris
Rambut : Tidak ada kerontokan
Mata : Normal / Eksopthalmus / Enopthalmus
Gerakan : Dalam Batas Normal
Kelopak mata : Tidak ada kelainan
Konjungtiva : Anemis - / -
Sklera : Ikterus - /-
Kornea : Jernih
Pupil : Isokor
Telinga : Tophi - / -
Nyeri tekan di proc. Mastoideus - / -
Pendengaran : Normal
Hidung : Perdarahan - / - Sekret - / -

Mulut
Bibir : Kering Lidah : kotor (-)
Gigi geligi : DBN Tonsil : T1/T1 hiperemis (-)
Gusi : Perdarahan (-) Farings : Hiperemis (-)
Leher :
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
DVS : Normal
Kaku kuduk : (-)
Tumor : Tidak terdapat massa tumor
Thoraks
 Inspeksi : Bentuk : Simetris
Gerakan Nafas : Reguler ( Normal )
Thrill : Tidak ada
Spider nevi : Tidak terdapat spider nevi
Payudara : Dalam batas normal
Sela Iga : Normal
Jejas/ Luka : Tidak terdapat jejas/luka
Lain-lain :-
Paru :
 Palpasi : Fremitus raba : Normal
Nyeri tekan : (-)
 Perkusi : Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Batas paru – hepar : ICS V-VI dextra anterior
Batas paru belakang kanan : Setinggi Col.Vertb.
Thoracalis IXdextra
Batas paru belakang kiri : Stinggi Col.Vertb.
Thoracalis X sinistra
 Auskultasi : Bunyi pernapasan : Bronkhial
Bunyi tambahan : Rh -/- Wh +/+
Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada sela iga V medio
clavicularis sinistra
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi :
- Batas kanan atas : ICS II linea parasternalis kanan
- Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis kiri
- Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternalis kanan
- Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis
 Auskultasi : BJ I / II : S1/S2 murni reguler
Bunyi tambahan : Bising jantung (-)
 Perut :
 Inspeksi : Dalam batas normal
 Palpasi : Hati : Tidak teraba, Nyeri tekan (-)
Limpa : Tidak teraba, Nyeri tekan (-)
Ginjal : Tidak teraba
Lain-lain : Nyeri tekan epigastrium (+)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.

Punggung :
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Nyeri ketok : (-)
 Gerakan : Ikut gerak nafas
 Lain-lain : (-)

Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : edema (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
WBC : 6,8
RBC : 5,6
HCT : 37,2
LYM : 22
NEUT : 83,1

III. ASSESMENT
Asma Bronkhial Eksaserbasi Akut
IV. PLANNING
Pengobatan :
Paracetamol 500 mg 3x1
Ambroxol 30 mg 3x1
Dexametazone 1 amp/12 jam/iv
Nebulizer Combivent /12 jam

V. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal: 13/7/201
SOA:
S/ Sesak (+) Demam (+) malas makan (+) pusing (-) mual (+) muntah (-) batuk (
+) nyeri ulu hati (-) BAK dan BAB dalam batas normal.
O/ TD : 120/70 mmhg
S : 37,6 C
N : 88 x/i
P : 32 x/i
Mata : anemis -/- ikterus -/-
Paru : BP: Bronkhial
BT : Rh -/- Wh +/+
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : edema (-)
A/ Asma Bronkhial
P/ IVFD 24 tpm
Paracetamol 500 mg 3x1
Ambroxol 30 mg 3x1
Dexametazone 1 amp/12 jam/iv
Nebulizer Combivent /12 jam
Tanggal 14/7/2017
SOA:
S/ Sesak (+) Demam (-) malas makan (+) pusing (-) mual (+) muntah (-) batuk (
+) nyeri ulu hati (-) BAK dan BAB dalam batas normal.
O/ TD : 120/70 mmhg
S : 37,2 C
N : 80 x/i
P : 30 x/i
Mata : anemis -/- ikterus -/-
Paru : BP: Bronkhial
BT : Rh -/- Wh +/+
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : edema (-)
A/ Asma Bronkhial
P/ IVFD 24 tpm
Paracetamol 500 mg 3x1
Ambroxol 30 mg 3x1
Dexametazone 1 amp/12 jam/iv
Nebulizer Combivent /12 jam

Tanggal 15/7/2017
SOA:
S/ Sesak (-) Demam (-) malas makan (+) pusing (-) mual (+) muntah (-) batuk (
+) nyeri ulu hati (-) BAK dan BAB dalam batas normal.
O/ TD : 110/70 mmhg
S : 37 C
N : 85 x/i
 P : 26 x/i
Mata : anemis -/- ikterus -/-
Paru : BP: Bronkhial
BT : Rh -/- Wh +/+
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Extremitas : edema (-)
A/ Asma Bronkhial
P/ IVFD 24 tpm
Paracetamol 500 mg 3x1
Ambroxol 30 mg 3x1
Nebulizer Combivent /12 jam