REKAPITULASI PENJARINGAN KESEHATAN ANAK

PUSKESMAS : ……………………………….KABUPATEN : KUNINGAN TAHUN 2008

STATUS GIZI STATUS HB TEST KESEGARAN JASMANI PEM. KESEHATAN 10 KEL. PENYAKIT YANG DITEMUKAN
No
Jumlah Jml murid murid
Jumlah yg diperiksa
Nama Puskesmas
Sekolah murid Gizi kurang Gizi baik Gizi lebih > 12 gr % < 12 gr % Sangat Baik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
N O P S M A B C D E F G H I J
Kls.1
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA Negeri
4 RA Swasta
Jumlah
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 MI Swasta
Jumlah
9 SLTP Negeri
10 SL TP Swasta
11 Tsanawiyah Negeri
12 Tsanawiyah Swasta
Jumlah
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
Jumlah
17 Pontren
18 SLB
19 Panti Asuhan
Jumlah

KETERANGAN : - DI ISI KUMULATIF

1 KETERANGAN : 2. 10 Kelompok Penyakit yang ditemukan Mengetahui ……………,………………….200…..

O : OBSERVASI A: Penyakit Gigi Mulut Kepala UPTD Puskesmas ……………. Pengelola Program UKS
P : PENGOBATAN B: Peny.Infeksi Saluran Per. Atas
S: RUJUK KE SPESIALIS C: Peny.Infeksi Per.Bawah
M : REHABILITASI D: Penyakit Kulit ……………………………. ………………………..
N : NORMAL E: Peny.Telinga,Hidung,dan Tenggorakan Nip. ……………… NIP………………..
F: Anemia Gizi
G: Penyakit Mata
H: Penyakit Diare
I: Penyakit Perut ( gasteritis )
J: Penyakit Kecacingan
 UNTUK LAPORAN KE DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI PENJARINGAN, PEMERIKSAAN BERKALA DAN KEADAAN UKS
DIISI DAN DILAPORKAN SETIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN SAJA SECARA KUMULATIF DALAM 1 TAHUN AJARAN SEKOLAH
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS……………………….. TAHUN 2008

JML MURID JML STATUS HB JML STATUS GIZI JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JML PERILAKU BERMASALAH
JML MURID
NO JENIS SEKOLAH KELAS YG DIPERIKSA > 12 gr % 12 gr % KURANG BAIK LEBIH MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS
L P N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T
1 SD Negeri
2 SD Swasta
3 MI Negeri
4 MI Swasta
Jumlah
5 SLTP Negeri
6 SL TP Swasta
7 Tsanawiyah Negeri
8 Tsanawiyah Swasta
Jumlah
9 SLTA Negeri
10 SLTA Swasta
11 Aliyah Negeri
12 Aliyah Swasta
Jumlah
13 Pontren
14 SLB
15 Panti Asuhan
Jumlah

KETERANGAN : - DI ISI KUMULATIF

Mengetahui ……………,………………….2008
Kepala UPTD Puskesmas ……………………. Petugas Program UKS

_____________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 UNTUK LAPORAN KE DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI PENJARINGAN, PEMERIKSAAN BERKALA DAN KEADAAN UKS
DIISI DAN DILAPORKAN SETIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN SAJA SECARA KUMULATIF DALAM 1 TAHUN AJARAN SEKOLAH
 LAPORAN KEADAAN UKS
PUSKESMAS : ……………………………………..
TAHUN 2008

JML JUMLAH GURU UKS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH KADER Sarana STRATA PELAKSANAAN
Jumlah Jml guru Yg Sdh Yg Belum
NO Jenis Sekolah SKLH DANA KIT
Sekolah TP.UKS Dokcil KKR SBH PKS PMR Minimal Standar Optimal Paripurna
UKS semua dilatih Dilatih SEHAT UKS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA Negeri
4 RA Swasta
Jumlah
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 MI Swasta
Jumlah
9 SLTP Negeri
10 SL TP Swasta
11 Tsanawiyah Negeri
12 Tsanawiyah Swasta
Jumlah
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
Jumlah
17 Pontren
18 SLB
19 Panti Asuhan
Jumlah

Mengetahui
Kepala Bidang Penanggungjawab Program UKS

__________________________ _______________________
NIP. Nip.
 UNTUK LAPORAN KE DINAS KESEHATAN
REKAPITULASI PENJARINGAN, PEMERIKSAAN BERKALA DAN KEADAAN UKS
DIISI DAN DILAPORKAN SETIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN SAJA SECARA KUMULATIF DALAM 1 TAHUN AJARAN SEKOLAH
 FORMAT PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

TANGGAL : …………………………………..
I. IDENTITAS : IV. PENDATAAN OLEH PETUGAS LAB. NAMA : ……………( )
NAMA :………………………………………..L/P Darah : ………Hb………gr%
ORANG TUA :………………………………………… Urine ( ) Normal ( ) Keruh
TANGGAL LAHIR :………………………………………… Tinja ( ) Normal ( ) Telur cacing
ALAMAT :………………………………………… ( ) Cc. Gelang ( ) Cc. Pita ( ) Cc. Tambang
NAMA SEKOLAH :………………………………………… Khusus permintaan dokter
NIS :………………………………………… Sputum :
V. PENCATATAN OLEH DOKTER, NAMA DOKTER :……..( )
II. PENDATAAN OLEH GURU , NAMA GURU :…………( ) 1. Keadaan Umum
1. KEADAAN UMUM ( ) Normal ( ) Scelra Icteris
BB…………kg TB…….cm ( ) Syanosis ( ) Conjunctiva pucat
2. STATUS GIZI ( ) Dypsnoe
( ) Gizi lebih ( ) Gizi Baik ( ) Gizi Kurang 2. Telinga
3. PENGLIHATAN ( ) Normal ( ) Kelainan pd lubang telinga
( ) Normal ( ) Tidak dapat melihat ( ) Serumen ( ) Kelainan pd gendang telinga
( ) Tidak dapat mengenal orang pada jarak 6 Meter 3. Mulut dan tenggorokan
( ) Sering meraba - raba keseandung waktu jalan ( ) Normal ( ) radang
Mmendapat kesulitan waktu mengambil benda didekatnya ( ) Tonsil membesar( ) Kelainan pd kelenjar gondok
( ) Mata bergoyang terus ( ) Kelenjar Submandibular teraba
( ) Kerusakan nyata pada bola mata 4. Kardiopaskuler
4. PENDENGARAN ( ) Normal ( ) Gangguan irama jantung
( ) Normal ( ) Tidak dapat mendengar ( ) Kelainan jantung
( ) Sering menggunakan isyarat 5. Pernapasan
( ) Tidak/kurang tanggap bila diajak bicara ( ) Normal ( ) Asma Bronchiale
( ) Sering memiringkan kepala dalam usaha untuk mendenga ( ) Bronchitis Kronis
( ) Keluar nanah dari telinga 6. Perut
5. PENAMPILAN ( ) Nomal ( ) Hepar teraba
( ) Normal ( ) Kepala terlalu besar atau kecil ( ) Lien teraba ( ) Gasteritis
( ) Koordinasi gerakan tidak terkendali 7. Alat Kelamin
( ) Kesulitan bergerak, kaku, tak lentur ( ) Normal ( ) Hernia
( ) Gerakan Hiperaktif, tidak dapat tenang ( ) Hidricele testicorum
( ) Gangguan bicara gagap 8. Kulit
( ) Ada cacat pada alat gerak ( ) Normal ( ) Scabies
6.TINGKAH LAKU ( ) Borok ( ) Mycosis
( ) Normal ( ) Sifat Pembangkang 9. Sistem syaraf dan anggota gerak
( ) Mudah terangsang emosinya ( ) Normal ( ) Cerebral plasy
( ) Sering melakukan tindakan yang agresif ( ) Epilepsi ( ) Parkinson
( ) Tidak ada perhatian terhadap lingkungannya ( ) Lumpuh
7. KESULITAN BELAJAR 10. KESIMPULAN
( ) Normal ( ) Sulit Mengikuti pelajaran 1. Medis
( ) Daya tangkap lemah ( ) Normal (N) ( ) Observasi (O) ( ) Pengobatan (P)
( ) Malas belajar ( ) Spesialis (S) ( ) Rehabilitasi (M)
8. KESEGARAN JASMANI 2. Psikologis
( ) Istimewa ( ) Sangat baik ( ) Sedang ( ) Normal (N) ( ) Observasi (O) ( ) Pengobatan (P)
( ) Buruk ( ) Sangat Buruk ( ) Spesialis (S) ( ) Rehabilitasi (M)
III. PENCATATAN OLEH PERAWAT , NAMA PERAWAT : …………
1. Keadaan Umum 3. Keluhan yang ditemukan
( ) Baik ( ) Kebersihan Kurang A…………….
( ) Rambut Kusam ( ) Rambut Mudah dicabut B…………….
( ) Bibir Kering, pecah - pecah, Mudah berdarah C………………
( ) Sudut mulut luka - luka D……………..
2. MATA E……………
( ) Normal ( ) Memakai kacamata F……………
( ) Tidak normal pada kacamata kanan G…………..
( ) Tidak normal pada kacamata kiri H…………..
( ) Juling I…………….
3.TELINGA J…………….
( ) Normal ( ) Tidak Normal telingan kanan 3. Saran dan tindak lanjut
( ) Tidak Normal telingan kiri
4. MULUT
Gigi ( ) Normal ( ) Berlubang
( ) Tertutup kotoran
( ) Karang gigi
Gusi ( ) Normal ( ) Bengkak ( ) Luka
( ) Berdara ( ) Lidah Kotor
( ) Bibir Sumbing ( ) Langir-langit terbelah
5. KARDIOVASKULER
Denyut nadi……… /menit ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Tensi………………………
6. Khusus untuk wanita 12 tahun keatas
Haid pada usia ………tahun

Mengetahui, Penanggungjawab,
Kepala Sekolah……………. Kepala Puskesmas……………..

……………….. ………………..
NIP : NIP :

FORMAT PENJARINGAN PUSKESMAS

 REKAPITULASI PENJARINGAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
Puskesmas : ………………….
Kecamatan : ………………….
Kab/Kota :…………………..

Jml
Nama JML murid STATUS GIZI STATUS HB TEST KESEGARAN JASMANI PEM. KESEHATAN 10 KEL. PENYAKIT YANG DITEMUKAN
No Sekolah Murid Yg di Gizi Sangat Sangat
Gizi baik Gizi lebih > 12 gr % < 12 gr % Baik Sedang Buruk
periksa kurang Baik buruk N O P S M A B C D E F G H I J
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH

1 KETERANGAN : 2. 10 Kelompok Penyakit yang ditemukan Mengetahui ……………,………………….2006

O : OBSERVASI A: Penyakit Gigi Mulut Kepala Puskesmas Petugas Program UKS
P : PENGOBATAN B: Peny.Infeksi Saluran Per. Atas
S: RUJUK KE SPESIALIS C: Peny.Infeksi Per.Bawah
M : REHABILITASI D: Penyakit Kulit ……………………………. ………………………..
N : NORMAL E: Peny.Telinga,Hidung,dan Tenggorakan Nip. ……………… NIP………………..
F: Anemia Gizi
G: Penyakit Mata
H : Penyakit Diare
I : Penyakit Perut ( gasteritis n)
J : Penyakit Kecacingan
UNTUK PUSKESMAS
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA
ANAK SEKOLAH PADA PUSKESMAS………………………..

JML MURID JML STATUS HB JML STATUS GIZI JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JML PERILAKU BERMASALAH
JML MURID
NO NAMA SEKOLAH KELAS YG DIPERIKSA > 12 gr % 12 gr % KURANG BAIK LEBIH MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS
L P N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T N T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH

Mengetahui ……………,………………….200…………..
Kepala Puskesmas Petugas Program UKS

……………………………. ………………………..
Nip. ……………… NIP………………..
UNTUK PUSKESMAS
 DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
SISWA MI/SD
NAMA SEKOLAH :……………………..

STATUS GIZI KEADAAN UMUM

NO NAMA MURID L/P TB BB HIGIEN TELINGA GIGI BIBIR MATA KET.LAIN
KR BK LB KULIT RAMBUT KUKU
PERORANGAN N TN CR L T H KR PCH DRH N TN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Penanggung Jawab Program

____________________________