PRODI KEPERAWATAN STIKES ALIFAH PADANG

PRAKTIK PREKLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

NAMA MAHASISWA : Delita Sari

NIM : 17101050005
RUANGAN PRAKTIK : Kebidanan

1. Identitas Klien 2. Suami

Nama : Ny. N Nama : Tn. A
Umur : 21 tahun Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Minang Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Cendana 2 Padang Keluarga terdekat : Orang Tua
yang mudah
dihubungi

2. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 16 Agustus 2018
No. Medical Record : 142098
Ruang Rawat : Kebidanan I
Diagnosa Medik : G2 P1 A0 H1 gravid 38 minggu AHTIU inpartu
Yang mengirim/merujuk : Bidan
Alasan Masuk : ibu G2 P1 A0 H1 gr 38 minggu inpartu riwayat sectio

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : Pasien datang ke RSUD pada hari Rabu, 16 Agustus
2018 jam 19.30 WIB. Pasien merasa perut kenceng-kenceng dirasakan sejak
 kemarin, keluar lender sejak jam 15.30 WIB (4 jam yang lalu) gerakan janin
masih dirasakan, kehamilan 38 minggu. Pemeriksaan didapatkan TD 130/90
mmHg, Nadi 112 x/menit, pemeriksaan TFU 32 cm, His 2 x 10 menit lama 15
detik. DJJ 138 x/menit, pembukaan 4 cm, presentasi kepala H II. Pasien bersalin
pada tanggal 17 Agustus 2018 jam 01.00 WIB secara spontan.

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Ny. N mengeluh nyeri pada luka jahitan,
nyeri seperti ditusuk skala nyeri 5, rasa sakit meningkat saat beraktifitas

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : klien riwayat operasi Sectio 3 tahun yang
lalu. klien tidak ada riwayat alergi. klien Tidak ada menderita sakit Jantung,
Hipertensi, DM, TBC, Asma.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga klien tidak ada riwayat kehamilan

kembar, gangguan mental, menderita penyakit berat/keturunan

d. Riwayat Haid
1) Pertama haid : umur 13 tahun
2) Siklus : 28 hari
3) Banyak : 3 - 4 kali ganti pembalut/hari
4) Warna : merah
5) Bau : khas
6) Dismenorrhe: tidak ada

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :

G: 2 P:1A:0 H:1

KEADAAN
TGL/THN TEMPAT CARA ANAK
NO DITOLONG BB NIFAS ANAK
PERS PERS PERS JENIS
SEKARANG
1. 6 Agustus Rumah Sectio Dokter Laki - 3000 Baik Sehat
2015 Sakit laki gr

f. Riwayat Persalinan Sekarang

 - Jenis Persalinan : Partus Spontan
- Ditolong Oleh : Bidan
- Jenis Kelamin Bayi : Perempuan
- Panjang dan Berat Badan : PB 50 cm, BB 2900 gr
- Apgar Skor :
- Lama Persalinan :
 Kala I : 6 jam 20 menit
 Kala II : 1 jam 10 menit
 Kala III : 8 menit
 Kala IV : 2 jam 2 menit
- Berapa lama ketuban pecah
sebelum bayi lahir :

- Keadaan air ketuban : warna bening, encer, tidak lengket

- Jumlah air ketuban : +/- 500 - 1000 ml
- Komplikasi persalinan : -ibu : tidak ada
-bayi : tidak ada

g. Data Keluarga Berencana

- Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : tidak pernah
- Rencana KB Sekarang : - Ada ( menjarakkan usia anak)
- Metoda : IUD / KB Suntik (3 bulan)
4. Data Psikologis
- Kehamilan Yang Lalu : Diinginkan. Klien senang
kelahiran anak pertamanya dulu laki-laki yang sekarang anaknya sudah berusia 3
tahun dan sehat.
- Kehamilan Yang Lahir Sekarang :
# Diinginkan. Ibu merasa baik-baik saja, senang atas kelahiran anaknya dan
dapat melahirkan dengan selamat secara normal tanpa masalah dan mendapat
anak perempuan karena anak pertama ibu laki-laki. Ibu dapat beradaptasi
dengan kondisi yang dialami. Harapan ibu semoga cepat sembuh dan cepat
pulang ke tumah
 # Disusui. Ibu akan menyusui anaknya. produksi ASI ibu banyak.
#Rencana Lama Menyusui : 2 tahun. Baik untuk pertumbuhan dan
perkenbangan anak.
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : Ada. Suami sangat mendukung ibu untuk
menyusui anaknya karena suami mengerti ASI penting untuk nutrisi bayi.
- Interaksi Antara Ibu dan Bayi serta Suami : Baik. Ada terlihat interaksi yang baik
antara ibu, ayah dan anak

5. Data Spiritual : ibu mengatakan taat menjalankan ibadah sesuai agamanya. ibu
tidak menjalankan shalat 5 waktu selama nifas.

6. Data Sosial Ekonomi : tingkat sosial ekonomi klien menengah dengan penghasilan
lebih kurang 3 juta perbulan

7. Aktivitas Sehari-hari dirumah :

- Dapat Menolong Diri Sendiri : klien dapat menolong diri sendiri untuk kebutuhan
sendiri
- Ditolong dengan bantuan minimum : kadang klien dibantu pada aktivitas ringan.
- Ditolong dengan bantuan maksimum : kadang klien dibantu pada aktifitas berat,
sperti mencuci dll.
- Nafsu Makan : baik, klien menghabiskan 1 porsi makan, Ny. N mengatakan tidak
punya pantangan makanan. Ny. N tidak memiliki riwayat alergi makanan, tidak ada
anoreksia, dan tidak mual.
- Makan / Minum : pola makan klien teratur, jenis menu makan klien nasi, lauk pauk,
sayur, buah, frekuensi 3x sehari, habis 1 porsi. Minum air mineral, frekuensi 6-8
gelas/hari
- Istirahat dan Pola Tidur : tidur siang +/- 2 jam dari jam 12.00 s.d.14.00. tidur malam
+/- 8 jam dari jam 21.00 s.d. 05.00.
- Personal Hygiene : mandi 2x /hari menggunakan sabun, keramas 3 x seminggu,
frekuensi menggosok gigi 2x /hari, frekuensi ganti pakaian 2x /hari

Aktivitas sehari-hari di Rumah Sakit :

- Dapat menolong diri sendiri : aktifitas klien dibantu
- Ditolong dengan bantuan minimum : aktifitas klien dibantu
 - Ditolong dengan bantuan maksimum : aktifitas klien dibantu
- Nafsu makan : baik, klien menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan rumah
sakit, Ny. N mengatakan tidak punya pantangan makanan. Ny. N tidak memiliki
riwayat alergi makanan, tidak ada anoreksia, dan tidak mual.
- Makan/ minum : makan 3x sehari teratur, jenis menu nasi, ikan, sayur, buah habis 1
porsi. Minum air putih 5-6 gelas/hari.
- Istirahat dan pola tidur : klien kurang istirahat karena kelelahan, merasa nyeri pada
luka jahitan dan menyusui anaknya
- Personal hygiene : mandi 1-2x perhari, gosok gigi 2x sehari, keramas 1 kali selama
post partum

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Suhu : 37,5 0C
- Nadi : 84 X / Menit
- Pernafasan : 20 X / Menit

b. Kulit : kulit bersih, turgor kulit elastis, tidak ada oedema

c. Rambut : rambut bersih, rambut tidak mudah patah/rontok, tidak

ada ketombe
d. Muka :
- Conjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Mulut : lidah bersih, tidak ada stomatitis
- Gigi : tidak terdapat karies gigi
- Bibir : lembab

e. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, getah bening dan vena
jugularis tidak membesar.
f. Buah Dada / Mamae :
- Simetris / Tidak : simetris
- Areola mamae : Hiperpigmentasi
- Papila mamae : Menonjol, Tidak ada lecet, Bersih
- ASI : Ada
Lancar
- Pembengkakan : Tidak ada

g. Perut
- Dinding Abdomen : Kendor
- Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat klien
- Posisi Uterus : di tengah
- Kontraksi : baik, konsistensi keras
- Kandung Kemih : Tidak penuh
- Luka operasi : Tidak ada

h. Genitalia
- Kebersihan : Bersih
- Perineum : - utuh, tepi episiotomi
- Tipe Episiotomi : Episiotomi mediolateral
- Keadaan luka episiotomi : Basah/lembab tapi bersih
- Keadaan heachting episiotomi :
Tanda-tanda REEDA
1. Redness (kemerahan) : tidak ada
2. Echimosis (perdarahan bawah kulit) : tidak ada
3. Edema (bengkak) : tidak ada
4. Discharge (perubahan lochea) : tidak ada
5. Approximately (pertautan jaringan) : tidak ada

- Lochea : - Rubra / Serosa / Albican : Rubra

- Jumlah : lebih kurang 50 cc atau ganti
pembalut tiap 3-4 jam
- Warna : merah segar
- Konsistensi : encer
 - Bau : khas
- Haemorhoid : Tidak ada
- Varises : Tidak ada

i. Eliminasi :
- BAK : Ada, 1 kali tadi pagi. Ny. N mengatakan tidak ada keluhan saat BAK. Ny.
N mengatakan BAK secara lancar setelah persalinan dengan konsistensi
berwarna kuning jernih, berbau khas.

- BAB : Belum BAB setelah persalinan. biasanya pola BAB klien teratur yaitu 1
hari sekali dengan konsistensi lembek, berbau khas dan berwarna kuning.

j. Extremitas : - Reflek patella : Normal

- Edema : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Lain-lain :
Pemeriksaan HOMAN’S SIGN : posisi ibu telentang dengan tungkai
ekstensi, kemudian didorsofleksikan. Ditanyakan pada ibu apakah
mengalami nyeri pada betis, ibu tidak mengalami nyeri pada betis.
Jadi HOMAN’S SIGN klien Negatif.

9. Data Penunjang
a. Data Laboratorium
Darah : - Hb : 10,6 gr%
- Leucosit : 14.000/uL
- Hematokrit : 32,1 %
- Trombosit : 231.000 /uL
Gol. Darah : A

Urine : - warna : kuning

- Reduksi : (-) Negative
- Albumin : (-) negative
- Protein : (-) Negative
- Keton : (-) Negative
 - Bilirubin : (-) Negative

b. Pemeriksaaa Diagnostik : - Pemeriksaan USG : ada

- Pemeriksaan Radiologi : tidak ada

10. Program Terapi Dokter

- Obat Oral : Asam Mefenamat 3 x 500 mg
: Amoxilin 3 x 500 mg
: B Complek 3 x 1 tab
Vit A 1 x 1 tab

- Obat Parenteral : -

11. Catatan Tambahan :

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS: Agen cidera fisk (Tindakan Nyeri akut
Ny. N mengatakan jahitan terasa nyeri, nyeri episiotomi)
bertambah saat duduk dan bergerak (P), terasa
perih seperti disayat (Q), pada daerah kemaluan Terputusnya kontinuitas
(perineum) (R), skala 5 (S), nyeri hilang timbul jaringan
(T).
DO: Pengeluaran zat – zat
- Nyeri tekan pada perineum
- Terdapat jahitan di perineum vasoaktif ( bradikinin,
- Ekspresi Wajah terlihat meringis serotinin, histamin )
- Nyeri sedang skala 5
- Tanda-tanda vital : Sensasi nyeri ditangkap
TD : 120/80 mmHg
oleh reseptor nyeri dan
N : 84 x/ mnt
dikirim ke korteks serebral
R : 22 x/ mnt
S : 37,5 0C
Gangguan rasa nyaman,
Nyeri

2. DS: Tindakan episiotomi Resiko infeksi

- Ny. N mengatakan lahiran tadi jam 01.00 WIB
- Ny. N mengatakan jahitan pada daerah kemaluan Terputusnya kontuinitas
terasa nyeri. Ny. N mengatakan ganti pembalut 2 jaringan
kali / hari
DO: Resiko tinggi infeksi
- klien post episiotomy, lika tampak basah
- TD : 120 / 80 mmHg RR : 22 x/i

Nadi : 84 x/i Suhu : 37,5 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik ( luka episiotomi)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan dengan- Pain Level, Pain Management
agen cidera fisik - Pain control, - Lakukan pengkajian nyeri
( luka episiotomi ) - Comfort level secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
- Mampu mengontrol nyeri (tahufrekuensi, kualitas dan faktor
penyebab nyeri, mampupresipitasi
menggunakan tehnik non
- Observasi reaksi nonverbal dari
farmakologi untuk mengurangiketidaknyamanan
nyeri, mencari bantuan) - Gunakan teknik komunikasi
- Melaporkan bahwa nyeriterapeutik untuk mengetahui
berkurang denganpengalaman nyeri pasien
menggunakan manajemen- Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri respon nyeri
- Mampu mengenali nyeri- Evaluasi pengalaman nyeri masa
(skala, intensitas, frekuensi danlampau
tanda nyeri) - Evaluasi bersama pasien dan tim
- Menyatakan rasa nyamankesehatan lain tentang
setelah nyeri berkurang ketidakefektifan kontrol nyeri
- Tanda vital dalam rentangmasa lampau
normal - Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
 pemberian, dan dosis optimal
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

2. Resiko infeksiNOC : NIC :

berhubungann dengan- Immune Status Infection Control (Kontrol
trauma jalan lahir -Knowledge: Infection control infeksi)
- Risk control - Bersihkan lingkungan setelah
Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
- Klien bebas dari tanda dan- Pertahankan teknik isolasi
gejala infeksi - Batasi pengunjung bila perlu
- Mendeskripsikan proses- Instruksikan pada pengunjung
penularan penyakit, factor yanguntuk mencuci tangan saat
mempengaruhi penularan sertaberkunjung dan setelah
penatalaksanaannya, berkunjung meninggalkan
- Menunjukkan kemampuanpasien
untuk mencegah timbulnya- Gunakan sabun anti mikrobia
infeksi untuk cuci tangan
- Jumlah leukosit dalam batas- Cuci tangan setiap sebelum dan
normal sesudah tindakan keperawatan
- Menunjukkan perilaku hidup- Gunakan baju, sarung tangan
sehat sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection Protection (proteksi

 terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit,
WBC
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada
area epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
 Padang, 17 Agustus 2018

Dilengkapi Oleh :

( Delita Sari )
NIM : 17101050005

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM

Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas

Dosen : Ibu Ns. Ledia Restipa, S.Kep

Oleh :

DELITA SARI

NIM. 17101050005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGSUS

STIKES ALIFAH PADANG

2018