MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN

ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG

Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
Halaman
saat itu, Nafas: di isi1keadaan
/4 nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
Tanggal Terbit Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
05/01/2017
OPERASIONAL
dr. R. Gatot Titus Wratsongko., Sp.THT-KL., M.Kes.
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan

Pengertian Suatu proses memberikan informasi dan edukasi kepada pasien/keluarga

tentang keamanan alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
rangka pengobatan dan pemulihan penyakitnya, selama proses perawatan
dirumah sakit, yang bertujuan untuk menjaga keamanan dan keselamatan
pasien.
Alat-alat Kesehatan/medis yang dipasang, misal : Infus pump, Syring pump,
D.Catheter, Condom Catheter, Naso Gastric Tube (NGT), O2, Monitor EKG,
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien Halaman
3/3
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
Sebagai acuan penerapan dalam langkah-langkah pemberian informasi dan
Tujuan
edukasi tentang keamanan alat kesehatan yang terpasang.
Semua pasien dan atau keluarga diberikan informasi dan edukasi sejak
masuk, selama dirawat sampai pasien pulang rawat inap dari Rumah Sakit
Kebijakan
Bethesda, sesuai Kebijakan Pendidikan Pasien dan Keluarga, SK Direktur,
No. 4837/KX1.6/2017.
Persiapan alat :
Prosedur 1. Form pemberian informasi dan edukasi
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
2. Alat tulis

Persiapan Petugas, Dokter, Tenaga keperawatan :

1. Lakukan kebersihan tangan sesuai prosedur.
2. Beri salam sesuai waktu, sebutkan nama dan perannya.
3. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
4. Ciptakan suasana yang nyaman, cahaya yang cukup, jaga privacy
pasien ; tutup pintu/gordyn.
5. Lakukan kontrak waktu pada pasien/keluarga untuk melakukan
pemberian informasi dan edukasi.
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan dengan bahasa yang
mudah dipahami.
7. Tanyakan kesediaan kepada pasien/keluarga untuk pemberian informasi
dan edukasi.
8. Jelaskan informasi dan edukasi kepada pasien/keluarga, tentang
keaman alat-alat kesehatan/medis yang digunakan/dipasangkan, misal :
Infus pump, Syring pump, D.Catheter, Naso Gastric Tube (NGT),
O2/Oksigen, Monitor EKG, Condom Catheter.

a. Infus pump, Syring pump :

 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
1) Pasien merasa tidak bebas bergerak/beraktivitas.
2) Bagaimana merubah posisi tidur : miring kanan/kiri, turun-naik
dari tempat tidur (bila tidak ada kontra-indikasi), menjaga posisi
ekstrimitas/area yang dipasangHalaman infus, supaya tetap
patent/lancar tetesannya. 2/4
3) Tidak mengatur sendiri/mematikan tetesan infus, karena
tetesan infus sudah diatur oleh petugas yang kompeten sesuai
rencana terapi/kebutuhan cairan pasien dan advis dokter
penggung jawab pelayanan (DPJP).
Infus pump, tetesan infus diatur secara manual dan Syring
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
pump ; tetesan infus diatur secara otomatis oleh mesin tsb
4) Jaga area tusukan pemasangan infus tetap kering, tidak di
garuk-garuk.
5) Segera sampaikan kepada petugas, bila tetesan infus tidak
lancar/karena posisi yang tidak tepat, area pemasangan infus
terasa nyeri, bengkak, kemerahan, gatal-gatal.
6) Kapan penggantian selang infus dan IV Catheter : 3x24 jam/
sewaktu-waktu bila terjadi pembuluh darah pecah/bengkak,
merah, atau pemberian infus sudah tidak diperlukan lagi sesuai
rencana pengobatan dan advis dokter penanggung jawab
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
pelayanan (DPJP)

b. Dower Catheter :
1) Pasien merasa tidak nyaman/nyeri pada saluran perkemihan,
tidak bebas bergerak.
2) Bagaimana merubah posisi tidur : miring kanan/kiri,
beraktivitas ringan sehari-hari : makan/minum.
3) Tidak berupaya menarik selang secara paksa, karena dapat
mengakibatkan perdarahan atau perlukaan pada saluran perke
mihan.
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
4) Kapan waktu penggantian D. Catheter : 7x24 jam atau
sewaktu-waktu bila terjadi kebocoran selang atau sewaktu-
waktu bisa dilepas sesuai rencana pengobatan dan advis
dokter penang gung jawab pelayanan (DPJP)

c. Condom Catheter :
1) Pasien merasa tidak nyaman, tidak bebas bergerak, sifatnya
hanya sementara.
2) Bagaimana merubah posisi tidur : miring kanan/kiri, berakti
vitas ringan sehari-hari : makan/minum.
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
3) Tidak berupaya menarik-narik selang, karena hanya direkatkan
plester dan sewaktu-waktu bisa terlepas sendiri dan segera
melapor kepada petugas bila selang lepas
4) Kapan waktu penggantian condom catheter : setiap hari
(maksimal 1-2 hr) atau sewaktu-waktu dapat tidak dipasang,
selama pasien sudah dapat mengontrol sendiri untuk buang air
kecil/tidak ngompol.

d. Naso Gastric Tube/NGT atau Selang Penduga Lambung :

1) Pasien merasakan tidak nyaman, tidak bebas bergerak
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
2) Alat yang dipasang dapat digunakan untuk membantu mema
sukkan makanan/minuman dan dapat digunakan untuk me
ngeluarkan/membersihkan Halamanisi lambung/racun, sesuai kondisi
penyakit pasien. 3/4
3) Tidak melepas atau menarik sendiri alat NGT tsb, supaya tetap
terjaga kedalamannya, segera melaporkan kepada perawat
apabila plester perekat selang di hidung lepas atau berubah
posisi atau selang sudah lepas.
4) Tidak memasukkan sendiri, makanan/minuman/obat tertentu
melalui selang tsb, tanpa sepengahuan petugas atau dokter
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
5) Bagaimana merubah posisi tidur : miring kanan/kiri, aktivitas
sehari-hari : membaca koran, nonton TV.
6) Kapan waktu penggantian NGT : 7x24 jam atau sewaktu-waktu
dapat dilepas sesuai kondisi pasien dan advis dokter yang
merawat (DPJP).

e. O2/Oksigen :
1) Pasien akan merasa tidak nyaman, tidak bebas bergerak.
2) Tidak mengatur sendiri tekanan O2 tanpa sepengatuhuan
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
petugas (tekanan O2 diatur oleh petugas sesuai kondisi pasien
dan advis dokter yang merawat).
3) Tidak melepas sendiri selang O2 tersebut, bila terapi masih
berlangsung.
4) Kapan waktu melepas atau menghentikan pemberian O2 :
sewaktu-waktu sesuai kondisi pasien dan advis dokter yang
merawat.
5) Pada pasien yang sudah sering mendapat terapi O2 (misal :
pada kasus gangguan pernafasan : pasien Asma, TBC,
Broncho Pneumonia, AMI), bila pasien merasa sudah tidak
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
sesak nafas, diajarkan bagaimana melepas dan memasang
sendiri selang O2 dan mengatur tekanan O2 sesuai advis
dokter yang merawat (DPJP).

f. Monitoring EKG :
1) Pasien akan merasa tidak nyaman, tidak bebas bergerak.
2) Bagaimana merubah posisi tidur : miring kanan/kiri, aktivitas
ringan sehari-hari : makan/minum, membaca, nonton TV.
3) Tidak melepas atau menarik sendiri alat-alat yang terpasang,
selama masih proses pengobatan/pengawasan.
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
4) Kapan waktu melepas/penghentian pemasangan alat monitor
EKG, disesuaikan dengan kondisi penyakit pasien dengan
advis dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).

9. Berikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya apakah

masih ada informasi yang belum jelas/masih perlu dibahas lagi.
10. Lakukan verifikasi sesuai prosedur terhadap informasi dan edukasi
yang sudah diberikan.
11. Informasikan kepada pasien/keluarga bila memerlukan bantuan
petugas, segera menghubungi petugas.
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
Halaman
12. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan 4 / 4 selanjutnya dan ucapkan
terimakasih atas kerjasamanya.
13. Dokumentasikan pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi dalam
formulir pemberian informasi dan edukasi .
14. Berikan formulir pemberian informasi dan edukasi untuk ditanda-tangani
oleh pasien atau keluarga.
15. Lengkapi tanda tangan pada format pemberian informasi dan edukasi
16. Simpan dokumen/rekam medis pada tempat yang tepat.
17. Lakukan kebersihan tangan sesuai prosedur.
 MEMBERIKAN INFORMASI DAN EDUKASI TENTANG KEAMANAN
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
Nomor Dokumen Revisi :
I 13/01/005 01

Prosedur 1. Perawat/dokter melakukan Identifikasi pasien :

Dengan membandingkan pasien dan label identitas yang sudah dicetak
oleh petugas pendaftaran (sesuai prosedur identifikasi).
2. Dokter/Perawat melakukan Triase / survey primer
a. Petugas : diisi oleh dokter/perawat yang menerima pertama kali dan
ditulis jam mulai dilakukan triase.
b. Pemeriksaan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi di isi dengan
mencentang 1 atau 2 kondisi yang paling sesuai saat pasien datang.
c. Tindakan awal : diisi dengan kegiatan untuk menstabilkan pasien sesuai
dengan kegawatan yang ditemukan
3. Riwayat alergi : Perawat / dokter menulis nama obat yang menyebabkan alergi
4. Jenis kasus : Dokter mencentang pada pillihan yang sesuai dengan kasus
sebernarnya. Pada kasus trauma dengan menempelkan riwayat trauma. Jika
memilih lainnya maka harus di isi jenis kasusnya
5. Anamnese : Perawat / dokter mengisi hasil anamnese yang dilakukan terhadap
pasien
6. Riwayat penggunaan obat : Perawat / dokter menuliskan jenis obat yang
diminum sebelum dibawa ke IGD
7. Perawat / dokter melakukan Pemeriksaan fisik : KU di isi keadaan umum
pasien, GCS : di isi nilai kwantitaif Eye, Verbal, Motorik. Potensial masalah gizi :
di isi dengan memberi tanda √ . Status Psikologis : di isi dengan memberi
tanda √ pada pilihan yang ada sesuai dengan keadaan waktu itu, Tensi: di isi
Tensi pasien saat itu, Nadi: di isi nadi pasien saat itu, Suhu: di isi suhu pasien
saat itu, Nafas: di isi keadaan nafas pasien saat itu. Skala nyeri : di isi dengan
Instalasi Rawat Inap (IRNA), Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat
Unit terkait Jalan (IRJAL), Instalasi Bedah Sentral (IBS), Instalasi Rawat Intensif (IRI),
Bidang Perawatan, Komite Keperawatan.