Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI / SUAMI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………….
No. Hp : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Memberikan Izin selaku (orang tua/wali/suami) untuk mengikuti Kuliah Kerja


Nyata Mandiri (KKN) dengan tema “KKN Berbasis Reset dan Pengembangan
Potensi Lokal Berkarakter” yang diselenggarakan oleh Lembaga Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Islam Negeri Raden Fatah
Palembang , atas nama :

Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Fakultas : ………………………………………….
Jurusan : ………………………………………….
No. Hp : ………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Palembang,…….....….2019
Yang Menyatakan,

(……………………………)
Nama dan ttd