KUESIONER IBU MENYUSUI (PRE/POST)

A. Identitas Ibu
1. Nama :
2. Tanggal lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :

B. Identitas Suami
1. Nama :
2. Tanggal lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :

C. Identitas Anak
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Tanggal lahir :
4. Berat Lahir : kg
5. Panjang Lahir : cm
6. Status Kelahiran : 1. cukup bulan
2. tidak cukup bulan
7. Anak Ke : dari Saudara
8. Berat Badan : kg
9. Tinggi Badan : cm
10. Lingkar Kepala : cm
11. Lila : cm
12. Riwayat Penyakit Anak :
1. Ada : sebutkan
2. Tidak Ada
13. Apakah anak dalam satu bulan terakhir pernah menderita
1. Batuk 2. Pilek 3. Diare 4. Lainnya, sebutkan
14. Apakah anak memiliki alergi ?
1. Ada : sebutkan
2. Tidak ada
 PENGETAHUAN GIZI IBU MENYUSUI

No Pernyataan Benar Salah Ibu menyusui dilarang

mengkonsumsi
Pemenuhan gizi yang 9 makanan tinggi lemak
cukup bagi ibu untuk menghindari
menyusui kegemukan
1
mempengaruhi
kesehatan dan status Ibu yang mengkonsumsi
gizi bayi makanan pedas dapat
10
menyebabkan bayi
Porsi makan ibu selama diare
2 menyusui lebih banyak
dari sebelum menyusui Minum 8 gelas air putih
setiap hari akan
11
Selama menyusui, ibu mengganggu proses
dilarang mengkonsumsi pembentukan ASI
3
susu, kacang-kacangan,
dan telur Banyaknya produksi ASI
12 dipengaruhi oleh
Selama menyusui, ibu konsumsi zat gizi ibu
makan tempe, tahu,
4
daging, dan ikan Kualitas ASI dipengaruhi
13
sebagai sumber protein oleh status gizi ibu

Sebagai pengganti nasi, Mengkonsumsi jamu-

ibu dapat jamuan dapat
14
5 mengkonsumsi jagung, mempengaruhi
ubi jalar, dan roti-rotian produksi ASI
gandum
Mengkonsumsi udang
Untuk mencukupi dan telur dapat
kebutuhan akan vitamin 15 merupakan makanan
dan mineral, ibu yang dilarang selama
6
mengkonsumsi buah menyusui
buahan dan sayuran
selama menyusui Sarapan pagi penting
16
bagi ibu menyusui
Ibu menyusui
disarankan Ketika ibu sakit, ibu
7 mengkonsumsi sumber 17 tidak boleh memberikan
makanan tinggi kalsium ASI kepada bayinya
(susu, yogurt, keju, teri)
Konsumsi kopi dan teh
Pemenuhan asupan zat yang berlebihan dapat
18
besi pada ibu menyusui mempengaruhi kualitas
sama pentingnya ASI
8
dengan pemenuhan
asupan zat besi ibu Ketika puting ibu lecet,
selama hamil 19 sebaiknya ibu berhenti
menyusui sementara
 KUESIONER NUTRISI IBU HAMIL (PRE/POST)

A. Identitas
Nama :
Umur :
Kehamilan Ke :
Umur Kehamilan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

Pekerjaan Suami :

B. Kuesioner

No Pernyataan Benar Salah

Pengertian Nutrisi Ibu Hamil
1 Nutrisi adalah zat yang terkandung dalam
makanan yang dapat diproses oleh
tubuh
2 Kekurangan nutrisi selama hamil
 Tidak akan berdampak pada janin
3 Ibu hamil membutuhkan nutrisi lebih
banyak daripada saat sebelum hamil
4 Konsumsi nutrisi yang melebihi
kebutuhan baik untuk ibu hamil
Kebutuhan Nutrisi Selama Hamil
5 Ibu hamil memerlukan asupan
karbohidrat, protein, lemak, vitamin
dan mineral yang cukup
6 Protein diperlukan untuk pertumbuhan
janin
7 Ibu hamil tidak memerlukan asupan
vitamin C selama kehamilannya
8 Vitamin C membantu proses penyerapan
zat besi
9 Kekurangan zat besi bisa mengakibatkan
anemia pada ibu hamil
10 Kalsium digunakan untuk pembentukan
tulang dan bakal gigi janin
11 Mengonsumsi ikan laut tidak dianjurkan
bagi ibu hamil
12 Ibu hamil tidak perlu mengonsumsi tablet
tambah darah
13 Asam folat diperlukan untuk mencegah
cacat bawaan pada bayi
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nutrisi
14 Status ekonomi dapat mempengaruhi
nutrisi yang dikonsumsi ibu selama
hamil
15 Ibu hamil yang bekerja sebagai karyawan
 pabrik memiliki kebutuhan nutrisi
yang sama dengan ibu hamil yang
tidak bekerja

16 Pengetahuan ibu hamil mempengaruhi

nutrisi selama kehamilannya
17 Ibu hamil yang berusia lanjut
membutuhkan nutrisi yang sama
dengan ibu hamil yang masih muda

18 Ibu hamil harus lebih mementingkan

nutrisi untuk dirinya daripada
anggota keluarga yang lain

Dampak Jika Nutrisi Kurang

19 Kekurangan nutrisi pada saat hamil tidak
akan berpengaruh terhadap proses
persalinannya

20 Kekurangan nutrisi saat hamil dapat

menyebabkan pertumbuhan dan
perkembangan janin terganggu

21 Kekurangan zat besi selama kehamilan

tidak akan mengakibatkan perdarahan
saat persalinan

22 Ibu hamil yang kekurangan nutrisi saat

kehamilannya beresiko melahirkan
bayi yang berat badannya rendah

23 Kekurangan asam folat saat hamil akan

mengakibatkan pertumbuhan janin
tidak sempurna

Makanan yang Harus Dihindari

24 Es krim jika dikonsumsi berlebihan
selama hamil akan mengakibatkan
 bayi besar
25 Ibu harus menghindari mengonsumsi
alkohol selama hamil
26 Ibu hamil boleh mengonsumsi telur
setengah matang
27 Ibu hamil dianjurkan mengonsumsi ikan
asin setiap hari