Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
Dengan ini saya membuat pernyataan bahwa saya siap untuk melaksanakan tugas yang diberikan
atasan serta menuruti semua peraturan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Cut Nyak Dhien
Meulaboh, dan saya siap untuk TIDAK MEMINTA di tempat tugaskan di Bagian Pelayanan
Keperawatan yang sesuai dengan bidang ke ilmuan yang saya miliki, mengingat saya belum ada
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Profesi Ners.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak menjalankan sesuai dengan isi surat
ini, maka saya siap untuk diberikan sanksi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Cut
Nyak Dhien Meulaboh.
Nama : Efendi
Tempat Tanggal lahir : Lhok Sukon, 18 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Leuhan Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh
Barat Provinsi Aceh
Dengan ini saya membuat pernyataan bahwa saya siap untuk menanggung segala kerugian yang
ditimbulkan akibat kecelakaan Mobil Dinas RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh atas nama
dr. Marlina, M.Ked (Clin-Path), SpPK, dengan Nopol: BL 122 EC. Pada saat kejadian
Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak menjalankan sesuai dengan isi pernyataan
ini, maka saya siap untuk menanggung segala resiko yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Dengan ini saya berjanji untuk tidak mengulangi semua perbuatan saya yang dapat
mengakibatkan kerugian pada orang lain seperti yang pernah saya lakukan pada ibu dr. Marlina,
M.Ked (Clin-Path), SpPK, selaku pemiliki Mobil Dinas RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh yang
pernah saya kendarai. Dan apabila terulang lagi maka saya siap untuk diproses lebih lanjut sesuai
Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.
HARIEF IRAWAN
SURAT PERNYATAAN
Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Dengan ini saya berjanji untuk tidak mengulangi semua perbuatan saya yang dapat
mengakibatkan kerugian pada orang lain seperti yang pernah saya lakukan pada ibu dr. Marlina,
M.Ked (Clin-Path), SpPK, selaku pemiliki Mobil Dinas RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh yang
pernah saya kendarai. Dan apabila terulang lagi maka saya siap untuk diproses lebih lanjut sesuai
Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.
SARAH NADIA
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya berjanji untuk dapat melaksakan tugas serta mentaati peraturan-peraturan yang
ada selaku Pegawai Negeri Sipil di lingkup Pemerintah Kabupaten Aceh Barat, serta saya
berjanji untuk tidak mengulangi lagi perbuatan saya yaitu malakukan aktifitas di luar instansi
dalam jam kedinasan seperti duduk di warung kopi, dll.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak menjalankan sesuai dengan isi surat
ini, maka saya siap untuk diberikan sanksi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Cut
Nyak Dhien Meulaboh.
Malikul Rusyidi, SE
Nip. 19820430 200212 1 003
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya berjanji untuk dapat melaksakan tugas serta mentaati peraturan-peraturan yang
ada selaku Pegawai Tenaga Harian Lepas (THL) di lingkup Pemerintah Kabupaten Aceh Barat,
serta saya berjanji untuk tidak mengulangi lagi perbuatan saya yaitu malakukan aktifitas di luar
instansi dalam jam kedinasan seperti duduk di warung kopi, dll.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak menjalankan sesuai dengan isi surat
ini, maka saya siap untuk diberikan sanksi yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Cut
Nyak Dhien Meulaboh.