Anda di halaman 1dari 2

● FORMAT PENGISAN SIKAP ONLINE

1. NIK : 3209102501690002
2. NAMA *sesuai ijasah : Beni Syakrinal
● Gelar (*AMKG) :
3. Tempat Lahir : Tasikmalaya
4. Tanggal Lahir : 25/01/1969
5. Jenis Kelamin : Laki- laki
6. Ibu Kandung :
7. Alamat Lengkap : Dusun Mersi
● RT/RT : 019/007
● Kelurahan : Mertapada Kulon
● Kecamatan : Astanajapura
● Kab/Kota : Cirebon
● Profinsi : Jawa Barat
8. Agama : Islam
9. Status Perkawinan : Kawin
10. No Hp : 08122167032
11. Alamat email :
12. Pekerjaan Utama (*ASN/Honorer) : ASN
● Tempat Kerja (*RS/PKM/Klinik) : Puskesmas Sindanglaut
● Alamat tempat kerja Utama : Jl. MT Haryono No.2, Lemahabang Kulon,
Lemahabang, Cirebon, Jawa Barat 45183

13. Pekerjaan lain (*Klinik Mandiri) :


● Alamat :

14. No STR :
● TMT STR :
15. No. SIP Faskes 1 (*Jika Ada) :
● TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
● No. SIP Faskes 2 (*Jika Ada) :
● TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
● No. SIP Mandiri 1 (*Jika Ada) :
● TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
● No. SIP Mandiri 2 (*Jika Ada) :
● TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
16. Jenjang Pendidikan
● SPRG
➢ Tahun Lulus :
➢ No. Ijazah :
➢ Tgl. Ijazah :
➢ Institusi Pendidikan :

● D-III
➢ Tahun Lulus :
➢ No. Ijazah :
➢ Tgl. Ijazah :
➢ Institusi Pendidikan :
● D-IV/S-1
➢ Linier/ non Linier :
➢ Program Studi :
➢ Tahun Lulus :
➢ No. Ijazah :
➢ Tgl. Ijazah :
➢ Institusi Pendidikan :
● S-2
➢ Linier/ non Linier :
➢ Program Studi :
➢ Tahun Lulus :
➢ No. Ijazah :
➢ Tgl. Ijazah :
➢ Institusi Pendidikan :

PHOTO/SCAN KTP