JOHN

Data yang tersedia menunjukkan bahwa faktor genetik juga dapat berperan dalam etiologi GDM,
sebagaimana dibahas secara lebih rinci dalam bab terpisah dalam buku ini. Misalnya, GDM
terkelompok
dalam keluarga dan menunjukkan kecenderungan kekeluargaan.17, 54 Selain itu, setidaknya GDM
muncul kembali
30% (kisaran 30-91%) wanita dengan riwayat GDM14,52, 54-56 menunjukkan bahwa ada
subkelompok wanita yang secara genetis cenderung mengalami komplikasi ini
kehamilan. Lebih lanjut, defek pada sekresi insulin dan aktivitas insulin sangat penting
dalam patogenesis GDM. Sebuah penelitian baru-baru ini menunjukkan komponen genetik utama
pada keduanya
ciri-ciri; lebih dari 75% variasi dalam sifat sekresi insulin dapat dijelaskan oleh genetik
komponen dan setidaknya 53% oleh sensitivitas insulin perifer.57 Sangat sedikit penelitian yang
dilakukan
dilakukan untuk mengidentifikasi gen kerentanan untuk GDM.58, 59 Kesimpulan dari studi terbatas
terhalang oleh ukuran sampel yang kecil, desain retrospektif, kurangnya analisis sistematis
varian umum dari gen kandidat, dan kurangnya pertimbangan efek nongenetik
faktor-faktor.
Sisa bab ini berkenaan dengan munculnya faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang dapat
berkontribusi
untuk pencegahan dini GDM, yang dapat membantu membedah lingkaran setan yang terlibat
GDM, obesitas anak-anak dan gangguan metabolisme, dan obesitas dewasa dan diabetes

SERIES

Bayi perempuan dengan gestasional

diabetes
Ada peningkatan risiko pertumbuhan berlebih atau makrosomia janin
pada bayi perempuan dengan diabetes gestasional (GDM).
Persentase bayi perempuan dengan GDM yang jatuh
dalam centiles berat badan kelahiran normal sering digunakan sebagai
ukuran hasil positif dari kontrol glukosa dan kandungan
pengelolaan. Kami baru-baru ini menerbitkan serangkaian studi
membandingkan analisis komposisi tubuh bayi
wanita dengan toleransi glukosa normal (NGT) dan GDM
dalam 48 jam sejak lahir Tabel 11.1.33 Meskipun tidak ada
perbedaan signifikan dalam berat badan lahir atau massa bebas lemak antara
kelompok, ada peningkatan yang signifikan dalam massa lemak dan
persen lemak tubuh pada bayi ibu-ibu GDM. Itu
Analisis komposisi tubuh TOBEC dikonfirmasi oleh
pengukuran antropometri / lipatan kulit. Data-data ini disesuaikan
untuk variabel perancu potensial seperti paritas dan gestasional
usia tanpa ada perubahan signifikan dalam hasil.
Kami menganalisis lebih lanjut data setelah stratifikasi
kelompok ke dalam subset kelahiran, AGA33 dan LGA.34 Pada Tabel 11.2,
tidak ada perbedaan signifikan dalam hal angka kelahiran
bayi AGA dari kelompok GDM dan NGT. Namun, di sana
lagi-lagi peningkatan yang signifikan dalam massa lemak, persen lemak tubuh
dan pengukuran kulit pada bayi dari ibu GDM sebagai
dibandingkan dengan NGT. Menariknya, massa bebas lemak di dalam
bayi dari ibu GDM secara signifikan lebih sedikit dibandingkan
untuk bayi dalam kelompok NGT. Hasil serupa adalah
diperoleh ketika kita membatasi analisis untuk hanya neonatus LGA
(Tabel 11.3) .34 Peningkatan relatif dalam massa lemak tetapi bukan tubuh
berat badan mungkin memiliki implikasi kebidanan, seperti
peningkatan insiden distosia bahu di GDM dibandingkan
dengan neonatus NGT pada kategori berat lahir yang serupa. Berdasarkan
hasil ini, kami menyimpulkan bahwa berat lahir saja mungkin tidak cukup peka untuk mengenali
perbedaan halus dalam
pertumbuhan janin pada bayi dari ibu GDM.
Karena banyak wanita dengan GDM kelebihan berat badan atau obesitas,
kami memilih untuk melakukan analisis regresi logistik bertahap
220 bayi dari NGT dan 195 bayi dari ibu GDM
sebelumnya dijelaskan.35 Hasilnya diberikan pada Tabel 11.4.
Tidak mengherankan, usia kehamilan saat aterm adalah independen
variabel dengan korelasi terkuat dengan kedua berat lahir
dan massa bebas lemak. Merokok ayah memiliki korelasi negatif
dengan berat lahir dan massa bebas lemak dan berat ayah
memiliki korelasi lemah dengan hanya massa bebas lemak. Sebaliknya,
BMI pregravid maternal memiliki korelasi paling kuat dengan lemak
massa (r2 = 0,066) dan persen lemak tubuh (r2 = 0,072), oleh karena itu
menjelaskan sekitar 7% dari varians di kedua massa lemak
dan persen lemak tubuh. Meskipun sekitar 50% dari subjek
memiliki GDM, hanya 2% dari varians (r2 = 0,016) dalam massa lemak
dalam populasi ini dijelaskan oleh seorang ibu yang memiliki GDM.
Selanjutnya, Ehrenberg et al.36 melaporkan bahwa risiko mengalami
neonatus LGA paling besar untuk wanita dengan riwayat diabetes
(ATAU 4,4) bila dibandingkan dengan obesitas ibu (OR 1,6).
Namun, ada 4 kali lipat jumlah bayi LGA yang dilahirkan
wanita gemuk daripada wanita dengan diabetes karena relatif
prevalensi kelebihan berat badan / obesitas ke diabetes adalah 47 dan 5%,
masing-masing. Oleh karena itu, setidaknya dalam populasi kita, obesitas ibu
dan bukan diabetes tampaknya menjadi faktor yang lebih penting
berkontribusi terhadap peningkatan populasi pada berat lahir rata-rata.

ENCRINOLOGY

Bayi yang baru lahir dari pasien diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan sering
tampak makrosomik, berbeda dengan bayi yang dilahirkan dengan kontrol yang baik
diabetik dan ibu nondiabetes, nonobia. Jika tidak terdeteksi, makrosomia
dapat mempersulit persalinan per vaginam dan mengakibatkan asfiksia dan / atau cedera lahir,
seperti cephalhematoma, pendarahan subdural, facial palsy, okular
hemorrh <; tge, fraktur klavikularis, dan cedera pleksus brakialis (3,4). Sebagai tambahan,
kerusakan pada saraf frenik dapat menyebabkan kelumpuhan diafragma,
sedangkan organomegali yang terkait dapat menyebabkan perdarahan di perut
organ dan, khususnya, di hati dan kelenjar adrenal. Pendarahan
ke dalam genitalia eksternal juga telah dilaporkan. Untuk meminimalkan
risiko ini, pemantauan intrapartum dan evaluasi neonatal yang teliti terhadap asfiksia
sangat penting. Skor Apgar harus ditentukan satu dan lima
menit setelah lahir. Asfiksia dapat menyebabkan kesulitan pernafasan yang tertunda
atau kerusakan akut pada sistem saraf pernapasan, ginjal, dan pusat.

LISA

Definisi dan Hasil yang Merugikan

Makrosomia janin menimbulkan risiko signifikan pada ibu dan janin
di kedua kehamilan diabetes dan nondiabetes. Ada yang berbeda
definisi makrosomia di seluruh literatur medis,
termasuk> 90, 95, atau 97 persentil untuk
usia kehamilan dan berat lahir> 4000 g atau> 4500 g [1, 2]. Di
umum, besar untuk usia kehamilan mengacu pada berat badan di atas
Persentil ke-90 untuk usia kehamilan, sementara makrosomia merujuk
berat janin di atas 4000 g [3].

Pada wanita diabetes, risiko untuk makrosomia telah dikaitkan

perubahan glukosa dan homeostasis insulin di kedua awal
dan kehamilan terlambat. Misalnya, Voldner et al. diikuti a
kohort 553 wanita kulit putih nondiabetes dengan Skandinavia
warisan sepanjang kehamilan [20]. Para peneliti mengukur
glukosa puasa dua kali selama kehamilan (14-16 minggu
dan 30–32 minggu) dan insulin plasma puasa dan HOMA-IR
empat kali selama kehamilan (14–16, 22–24, 30–32, dan 36–38 minggu). Hasil utama yang menarik
adalah kelahiran
berat badan ≥4200 g. Studi ini menemukan bahwa di kalangan wanita dengan
BMI> 27 (top quartile), peningkatan glukosa plasma puasa
antara 14 dan 16 minggu dan antara 30 dan 32 minggu
adalah prediksi makrosomia. Hubungan ini bertahan
bahkan ketika kehamilan rumit oleh GDM dikeluarkan.
Para wanita di kuartil teratas yang melahirkan normal
bayi berat badan tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam puasa
glukosa plasma. Para peneliti menemukan bahwa untuk total
kohort, glukosa plasma puasa pada usia kehamilan 30-32 minggu
prediktor independen makrosomia [20].
Demikian pula, studi kasus-kontrol dari 37 plasenta dari makrosomik
bayi dan 37 bayi berat badan normal telah ditentukan
bahwa faktor pertumbuhan seperti insulin dan reseptornya penting
determinan makrosomia janin [21]. Penelitian ini dibandingkan
tingkat mRNA faktor pertumbuhan insulin plasenta dan
reseptor mereka. Para penulis menunjukkan bahwa peningkatan
tingkat mRNA IGF-II dan IGF-IR negatif secara positif
berkorelasi dengan bobot lahir makrosomik [21].

Studi observasional yang lebih baru di antara 178.709 tunggal

kehamilan pada wanita Cina bertujuan untuk menggambarkan prevalensi dan faktor risiko untuk
makrosomia dan untuk menggambarkan asosiasi
dengan hasil buruk dibandingkan dengan berat lahir normal
kontrol [23]. Macrosomia didefinisikan sebagai ≥4000 g saat lahir.
Para penulis menemukan bahwa obesitas ibu dan diabetes gestasional
mellitus adalah faktor risiko terkuat untuk makrosomia janin
dalam populasi ini [23].

PATOFISIOLOGI
Fisiologi Kehamilan
Selama awal kehamilan, toleransi glukosa
normal atau sedikit meningkat dan
sensitivitas perifer (otot) terhadap insulin
serta produksi glukosa basal hepatik normal
akibat peningkatan hormon estrogen dan
progesteron maternal pada awal kehamilan
yang meningkatkan hiperplasia sel β pankreas,
sehingga meningkatkan pelepasan insulin.
Hal ini menjelaskan peningkatan cepat insulin
di awal kehamilan sebagai respons terhadap
resistensi insulin.2
Pada trimester kedua dan ketiga, peningkatan
hubungan fetomaternal akan mengurangi
sensitivitas insulin maternal sehingga akan
menstimulasi sel-sel ibu untuk menggunakan
energi selain glukosa seperti asam lemak
bebas, glukosa maternal selanjutnya akan
ditransfer ke janin. Dalam kondisi normal kadar
glukosa darah fetus 10-20% lebih rendah
daripada ibu, sehingga transpor glukosa dari
plasenta ke darah janin dapat terjadi melalui proses difusi sederhana ataupun terfasilitasi.2
Selama kehamilan, resistensi insulin tubuh
meningkat tiga kali lipat dibandingkan
keadaan tidak hamil. Pada kehamilan,
penurunan sensitivitas insulin ditandai
dengan defek post-reseptor yang
menurunkan kemampuan insulin untuk
memobilisasi SLC2A4 (GLUT 4) dari dalam sel
ke permukaan sel. Hal ini mungkin disebabkan
oleh peningkatan hormon yang berkaitan
dengan kehamilan. Meskipun kehamilan
dikaitkan dengan peningkatan massa sel β dan
peningkatan kadar insulin, beberapa wanita
tidak dapat meningkatkan produksi insulinnya
relatif terhadap peningkatan resistensi
insulin, sehingga menjadi hiperglikemik dan
menderita DMG.2

1471

Di antara wanita yang didiagnosis dengan kehamilan

diabetes 14,2% melahirkan bayi makrosomik
dibandingkan dengan 16,7% di antara ibu yang terkena pregestasional
diabetes dan 7,4% di antara wanita sehat
(p = 0,032 dan p <0,001 masing-masing). Faktor risiko lainnya
secara signifikan terkait dengan makrosomia adalah: paritas (9,6%
bayi makrosomik antara multipara versus 5,8%
di antara primipara; p <0,001), tinggi badan ibu (9,7%
di antara wanita lebih tinggi dari 165 cm dibandingkan 5,6% di antara
perempuan lebih pendek dari 165 cm; p <0,001) dan gestasional
usia saat melahirkan (16,9% jika melebihi 40 minggu dibandingkan 5,4% jika
kurang dari 40 minggu, p <0,001).

1756

Dalam penelitian kami, prevalensi makrosomia tertinggi

di antara wanita dengan GDM adalah wanita kulit putih (14,5%)
sedangkan yang terendah adalah wanita Filipina (5,3%). Wanita
di semua kelompok ras / etnis memiliki kecenderungan meningkat
kemungkinan makrosomia di hadapan GDM dibandingkan
kepada mereka yang tidak memiliki GDM. Namun, temuan ini tidak
mencapai signifikansi statistik; kemungkinan karena terbatas
jumlah kasus makrosomik untuk wanita dengan GDM.
Turunkan tingkat makrosomia pada wanita Asia dengan GDM
telah dicatat dalam studi sebelumnya. Saat memeriksa
perbedaan rasial dalam hasil perinatal di kalangan perempuan
dengan GDM, Nguyen dkk. [14] mencatat wanita Asia memiliki
kemungkinan makrosomia lebih rendah dibandingkan dengan putih, Hitam, atau
Wanita Hispanik. Esakoff dkk. [19] juga mencatat penurunan
risiko makrosomia pada wanita Asia dengan GDM

4CE47

Ada perbedaan secara statistik pada berat lahir bayi

dalam dua kelompok ibu (p <0,05), mean
nilai pada bayi dari ibu GDM lebih tinggi daripada di Non-
Ibu GDM. Namun perbedaan nilai rata-rata lingkar kepala
secara statistik tidak berbeda dalam dua kelompok
p> 0,05. Membandingkan berat lahir rata-rata bayi, itu diamati
bahwa bayi dari ibu GDM memiliki kelahiran yang berarti
berat badan lebih tinggi dibandingkan dengan ibu Non-GDM. Ini bisa
Menjelaskan dengan fakta bahwa semua nutrisi janin
menerima datang langsung dari darah ibu. Jika maternal
darah memiliki terlalu banyak glukosa, pankreas janin merasakan kadar glukosa yang tinggi dan
menghasilkan lebih banyak insulin
upaya untuk menggunakan glukosa ini. Janin mengubah ekstra
glukosa menjadi lemak. Bahkan ketika ibu memiliki diabetes gestasional,
janin mampu menghasilkan semua insulin yang dibutuhkannya. Itu
kombinasi kadar glukosa darah tinggi dari ibu
dan tingkat insulin yang tinggi pada janin menghasilkan deposit yang besar
lemak yang menyebabkan janin tumbuh terlalu besar