SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI HUTANG

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

NAMA : Drs. H. MASYUKURI, MM

NIP : 510 087 562 / 19581222 198502 1 002
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Nganjuk, 22 Desember 1958
PANGKAT (GOL.RUANG) : Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN : Wakil Bupati Kediri
INSTANSI :

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA : Drs. H. MASYUKURI, MM
NIP : 510 087 562 / 19581222 198502 1 002
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Nganjuk, 22 Desember 1958
PANGKAT (GOL.RUANG) : Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN : Wakil Bupati Kediri
INSTANSI :

Tidak mempunyai tanggungan / hutang di Pemerintah…………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, - - 2018
Bendahara Gaji

Drs. H. MASYUKURI, MM
H. SUPOYO, SH, M.Si
NIP. 19580717 198603 1
018