Anda di halaman 1dari 8

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N
DENGAN STROKE NON HAEMORARGIC
DI IGD RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
TOHA MACHSUN (G3A017246)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
A. PENGKAJIAN
IdentitasPasien
Nama : Tn. N
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Semarang
No Register : 564179
DiagnosaMedis : Stroke Non Haemorargic
Tanggal masuk : 11-10-2018
Jam : 08.00 wib

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Airway
Jalan nafas bersih tidak ada sekret
2. Breathing
Sesak nafas, pola nafas hiperventilasi, menggunakan otot bantu
pernafasan otot diafragma, frekuensi RR 30 x/menit, SPO2 97%
3. Circulationt
Tekanan darah 174/90 mmHg, nadi 111 x/menit, nadi regular, suhu
36, 90 C, akral hangat, capillary refill < 3 detik, konjungtiva tidak
anemis
4. Disability
Tingkat kesadaran apatis GCS : E: 4 M: 6 V: 2, pupil isokor, reaksi
terhadap cahaya : kanan + kiri +

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien menagatakan dirumah pasien hanya diam saja ,
sesak nafas dan tidak mau makan
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakn sebelumnya pasien dapat beraktifitas,
pagi hari pasien tiba-tiba diam dan tidak mau bergerak dan sesak
nafas, pasien mengalami kelemahan anggota badan sebelah kanan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat dirumah sakit
dengan penyakit hipertensi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : tampak sesak nafas
b. Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran apatis GCS = E:
4 M: 6 V: 2
c. Tanda – tanda Vital :
- Suhu : 36, 90 C
- Tekanan darah : 174/90
mmHg
- Respirasi : 30 x/menit
- Nadi : 111 x/menit
d. Antropometri : BB :60 kg TB : 160 cm
e. Kepala : mesochepal, tidak ada luka
- Rambut :warna rambut hitam dan bersih
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
- Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip, terpasang oksigen
nasal kanul 3 liter dan ngt
- Telinga : bersih, tidak ada serumen
- Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak bau mulut
- Leher : Tak ada pembesaran kelenjar tiroid,
f. Dada dan Thorax
1) Paru – paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan =
kiri, tampak penggunaan otot pernafasan tambahan otot
diafragma
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : Sonor
Au : Vesikuler
2) Jantung
I : simetris, ictus cordis tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V
Pe : Pekak
Au : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
g. Abdomen
I : Datar dan simetris
Au : Bising usus (+), 15 x/menit
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : timpani
h. Genetalia: keadaan bersih, terpasang kateter
i. Ekstrimitas:
Atas: akral dingin , sianosis (-), terpasang infus di tangan kiri,
kekuatan otot kanan 1, otot kiri 4
Bawah: akral dingin , sianosis (-), kekuatan otot kanan 1, otot
kiri4
j. Therapi
Infus RL 20 tpm
Injeksi ranitidine 1 ampul
Injeksi piracetam 1 ampul
k. Pemeriksaan EKG
Sinus rhtym

I. ANALISA DATA
No Waktu Data fokus Problem etiologi
1 11-10- DS : Ketidakefektifan hiperventilasi
Keluarga pasien mengatakan
2018 pola nafas
pasien sesak nafas
DO :
Terpasang nasal kanul 3 liter, pola
nafas hiperventilasi, menggunakan
otot bantu pernafasan otot
diafragma, frekuensi RR 30
x/menit, SPO2 97%
2 11-10- DS : Ketidakseimbangan Kelemahan otot
Keluarga pasien mengatakan
2018 nutrisi kurang dari untuk menelan
pasien tidak mau makan dan
kebutuhan tubuh
minum
DO :
Tidak mau minum, reflek menelan
menurun, mukosa bibir kering,
tidak dapat bicara
3 11-10- DS : Hambatan mobilitas Penurunan masa
Keluarga pasien mengatakan
2018 pasien tidak dapat bergerak dan fisik otot
hanya diam saja
DO :
Kekuatan otot atas kanan 1 kiri 4,
kekuatan otot bawah kanan 1 kiri
4.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot untuk menelan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan masa otot

III. INTERVENSI
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan posisi semifowler
2. Berikan alat bantu pernafasan
keperawatan selama 1x7 jam
3. Monitor SPO2
diharapkan respiratory status: 4. kaji tanda-tanda vital
5. kaji frekuensi pernapasan dan pola afas
ventilation, airway patency, vital sign
status dengan kriteria hasl :
1. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
2. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor turgor kulit
2. Monitor mukasa bibir
keperawatan selama 1x7 jam
3. Berikan minum sedikit
diharapkan nutritional status: food
and fluid intake, nutrient intake,
weight control dengan kriteria hasil :
1. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dan
menelan
2. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kekuatan otot
2. Bantu pasien jika ingin berubah posisi
keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan joint movement: active,
mobility level,, self care ADLS,
transfer performance dengan
keriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam
aktifitas
2. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah

IV. IMPLEMENTASI
Waktu Dx Implementasi Respon Ttd
11/8/18 1 1. Mengkaji tanda-tanda vital S: - Toh
08.00
O: Suhu: 36, 90 C, Tekanan a
darah : 174/90 mmHg, RR 30
08.00 1
x/menit, Nadi : 111 x/menit
2. Mengkaji frekuensi
S: -
pernafasan dan pola nafas
08.15 1 O: pernafasan pasien 30 x/menit,
pola pernafasan hiperventilasi
08.20 1
3. Memberikan posisi semi S: -
O: pasien di posisikan
fowler
08.25 2 4. Memberikan alat bantu semifowler
S: -
pernafasan
08.30 2 O: pasien terpasang O2 nasal
kanul 3 liter
5. Memonitor turgor kulit S: -
O: turgor kulit pasien < 3 detik
08.30 1
6. Memonitor mukosa bibir S: -
09.00 3 O: mukosa bibir pasien kering,
reflek menelan lemah

S:-
09.05 3 7. Memonitor SPO2
O: SPO2 97%
S:-
8. Mengkaji kekuatan otor
O: kekuaran otot pasien atas
09.15 2 kanan 1 kiri 4, kekuatan otot
bawah kanan 1 kiri 4
9. Membantu pasien jika ingin
S: -
berubah posisi O: menganjurkan keluarga
membantu pasien jika pasien
ingin berubah posisi
10. Memberikan minum sedikit S:-
O: pasien mimm air putih 100 cc
setelah di pasang selang ngt

V. EVALUASI
Waktu Dx Evaluasi Ttd
11/8/2018 1 S: keluarga pasien mengatakan sesak nafas sudah Toha
10.30
berkurang, pasien tenang.
O: RR 26 x/menit, SPO2 99%, irama reguler
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi : monitor frekuensi pernafasan
2
dan pola nafas, pasien di pindahkan ke ruang hcu

S:-
O: pasien terpasang ngt, sudah masuk air putih 100 cc
3
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi : berikan minum sedikit dan
pantau status nutrisi, pasien pindah ruang hcu

S:-
O: kelemahan anggota badan sebelah kanan, kekuatan
otot atas kanan 1 kiri 4, kekuatan otot bawah kanan 1
kiri 4
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: penuhi kebutuhan ADLS
pasien, pasien pindah ruang hcu

Anda mungkin juga menyukai