BAB III

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

ANAMNESA PASIEN

Nama : Ny. Minarni

Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bumi Ayu Desa Sambi Rejo-Langkat
Masuk RS : 12-05-2014
No. RM : 104798

ANAMNESA PENYAKIT

KU : Haid tidak berhenti-berhenti

Telaah : Os datang ke RSUD DR.RM DJOELHAM dengan keluhan
perdarahan haid tidah berhenti-berhenti. Keluhan di alami os sudah 21
yang lalu sejak hari pertama haid. Os mengaku haid sebelumnya adalah
teratur. Keluhan ini tidak pernah dirasakan os sebelumnya. Sebelum ini
os pernah mengalami 2 bulan tidak haid. Os juga mengaku terasa panas
di perut. Nyeri perut (-).
RPT : (-)
RPO : (-)

RIWAYAT HAID
HPHT :-
Siklus Haid : 19 hari
Lama haid : 6 hari

13
menarche : 12 tahun

RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah : 24 tahun

RIWAYAT KONTRASEPSI
Kontrasepsi : Os sudah 15 tahun tidak pake kontrasepsi

RIWAYAT PERSALINAN
G:4 P:3 A:1
1. Normal, ditolong bidan, 21 tahun, sehat.
2. Abortus.
3. Normal, ditolong bidan, 18 tahun, sehat.
4. Normal, ditolong dokter, 16 tahun, sehat.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Sensorium : Compos Mentis Anemis : (+)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterik : (-)
Nadi : 76 x/i Sianosis : (-)
Pernafasan : 22 x/i Dyspnoe : (-)
Suhu : 36.5 0 C Edema : (-)

Status Ginekologi
Inspeksi : Pendarahan dari vagina

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium :
 Leukosit : 16.8 x10^3/uL
 Eritrosit : 4.66 x 10^6/uL
 Hb : 11.0 g/dl
 Ht : 31.2 %
 Trombosit : 226 10^3/uL
 Gula Darah : 64 mg/dl
Hasil USG : Hiperplasia Endometriunm

14
RESUME
ANAMESA PENYAKIT
KU : Haid tidak berhenti-berhenti
Telaah : Os datang ke RSUD DR.RM DJOELHAM atas rujukan dr. Eka
Sp.OG dari PKBRS dengan keluhan perdarahan haid tidah berhenti-
berhenti. Keluhan di alami os sudah 21 yang lalu sejak hari pertama
haid. Os mengaku haid sebelumnya adalah teratur. Keluhan ini tidak
pernah dirasakan os sebelumnya. Sebelum ini os pernah mengalami 2
bulan tidak haid. Os juga mengaku terasa panas di perut. Nyeri perut
(-).
RPT : (-)
RPO : (-)

RIWAYAT HAID
HPHT :-
Siklus Haid : 19 hari
Lama haid : 6 hari
menarche : 12 tahun

RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah : 24 tahun

RIWAYAT KONTRASEPSI
Kontrasepsi : Os sudah 15 tahun tidak pake kontrasepsi

RIWAYAT PERSALINAN
G:4 P:3 A:1
1. Normal, ditolong bidan, 21 tahun, sehat.
2. Abortus.
3. Normal, ditolong bidan, 18 tahun, sehat.
4. Normal, ditolong dokter, 16 tahun, sehat.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
15
Sensorium : Compos Mentis Anemis : (+)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterik : (-)
Nadi : 76 x/i Sianosis : (-)
Pernafasan : 22 x/i Dyspnoe : (-)
Suhu : 36.5 0 C Edema : (-)

Status Ginekologi
Inspeksi : Pendarahan dari vagina

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium :
 Leukosit : 16.8 x10^3/uL
 Eritrosit : 4.66 x 10^6/uL
 Hb : 11.0 g/dl
 Ht : 31.2 %
 Trombosit : 226 10^3/uL
 Gula Darah : 64 mg/dl
Hasil USG : Hiperplasia Endometrium

DIAGNOSA SEMENTARA
 Hiperplasia Endometrium

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 30gtt/i
- Inj. Kalnex 1 amp/8jam
- Inj. Metergin 1 amp
- Asam Mefenamat 3 x 1
- Norelut 2 x 1

RENCANA
Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap)

FOLLOW UP
Follow up 12 Mei 2014 pukul 19.30 WIB
 KU : pendarahan (+), gumpalan darah (+)
 TD : 110/80 mmHg
 HR : 80 x/i

16
  RR : 24 x/i
 T : 36,5 0 C
 Therapy :
- IVFD RL 30gtt/i
- Inj. Kalnex 1 amp/8jam
- Inj. Metergin 1 amp
- Asam Mefenamat 3 x 1
- Norelut 2 x 1

Follow up 13 Mei 2014 pukul 06.00WIB

 KU : pendarahan berkurang, gumpalan darah (+)
 TD : 130/80 mmHg
 HR : 100 x/i
 RR : 24 x/i
 T : 36,2 0 C
 Therapy : Lanjutkan

Follow up 13 Mei 2014 pukul 11.00 WIB

 KU : Baik, pendarahan (-)
 TD : 120/70 mmHg
 HR : 80 x/i
 RR : 24 x/i
 T : 36,5 0 C
 Therapy : RL  up
Norelut 2 x 1
Asam Mefenamat 3 x 1

Follow up 13 Mei 2014 pukul 13.00 WIB

 KU : Baik
 TD : 120/80 mmHg
 HR : 80 x/i
 RR : 22 x/i
 T : 36,5 0 C
 Therapy : Norelut 3 x 1
Asam Mefenamat 3 x 1
Pada tanggal 13 Mei 2014 Pukul 14.30 WIB, pasien PBJ dengan kondisi baik.

17
18
 KESIMPULAN

Pada kasus ini pasien datang ke RSUD DR RM DJOELHAM dengan keluhan haid
tidak berhenti. Hal ini dialami os sudah 21 hari. Pada saat datang ke RS KU sakit sedang
dengan vital sign: TD : 110/80 mmHg, HR: 76 x/i, RR: 22 x/i, T: 36,5 C. Dari hasil
pemeriksaan USG didapatkan kesan “Hiperplasia Endometrium”. Kemudian dilakukan
pemeriksan laboratorium dan didapatkan hasil: Leukosit : 16.8 x10^3/uL, Eritrosit: 4.66 x
10^6/uL, Hb : 11.0 g/dl, Ht : 31.2 %, Trombosit: 226 10^3/uL, Gula Darah : 64 mg/dl.
Dari anamnesa, pemeriksaan USG dan pemeriksaan lab lainnya dapat ditegakkan
diagnose “Hiperplasia Endometrium”. Hiperplasia Endometrium sendiri adalah suatu kondisi
dimana terjadi penebalan atau pertumbuhan berlebihan dari lapisan dindaning dalam rahim
(endometrium), yang biasanya mengelupas pada saat menstruasi. Kondisi ini merupakan
proses yang jinak (benign), tetapi pada beberapa kasus (hyperplasia tipe atipik) dapat menjadi
kanker rahim..
Pada kasus ini dapat ditentukan jenis hyperplasia Endometriumnya karena tidak
dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi dengan hasil hyperplasia simple non atipik.
Penatalaksanaan pada kasus ini baik, pasien diberikan inf RL 30 gtt/I untuk
memenuhi kebutuhan cairan tubuh kemudian diberikan inj kalnex 1 amp/8 jam untuk
menghentikan pendarahan dan diberikan juga inj. Metergin 1 amp agar uterus berkontrsaksi
sehingga terjadi peluruhan endometrium. Kemudian diberikan obat oral yaitu, Norelut yang
berisi progestoren dan diberikan juga Asam Mefenamat yang berfungsi untuk anti nyeri.
Pada tanggal 13 mei 2014 pukul 11.00 WIB tidak ada pendarahan lagi, kondisi
umum dan vital sign baik. Kemudian pasien di ijinkan PBJ,namun dengan diberikan terapi
oral yaitu Norelut 2x1 dan Asam Mefenamat 3x1.

19