Lampiran Loogbook
Lampiran Loogbook
CONTOH RESUME
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS X
KEPALA PUSKESMAS X
Nama..................................
1
CONTOH RESUME
PEMBIAYAAN PELAYANAN PUSKESMAS
KIA-KB
Promosi kesehatan
P2P
Kesehatan lingkungan
Perbaikan Gizi
2. UKP
Jumlah
kapitasi............orang
Non Kapitasi
2
CONTOH RESUME
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN (SP2TP)
PENANGGUNG
DITUJUKAN
NO NAMA JAWAB (NAMA
KEPADA
PROGRAM))
1 PENCATATAN
Jenis Register...
2 PELAPORAN
24 JAM
MINGGUAN
BULANAN
TRIWULANAN
TAHUNAN
3
CONTOH RESUME
IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN DAN DETERMINAN
DI PUSKESMAS X
4
CONTOH RESUME
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) PUSKESMAS X
4 Penyuluhan kelompok
dan individu
- Transport 7 2 12 168 4500 756.000,0
- Konsumsi 7 40 12 3360 1000 3.360.000,0
5 Pembinaan desa Siaga Desa
Jl.Pos x liter bbm x frek=
V x UC 20 3 12 36 4500 162.000,0
Konsumsi (Ds x org
petugs x bl) 20 2 12 480 15000 7.600.000,,0
Kader (Desa x org x bl) 20 1 12 240 25000 6.000.000,0
MMD (Ds x paket x frek) 20 1 4 80 500000 40.000.000,0
Rujukan dari Poskesdes
ke Puskesmas 20 2 2 80 100000 8.000.000,0
5
CONTOH RESUME
LOKAKARYA MINI PUSKESMAS (LOKMIN)
DI PUSKESMAS X
Gambar 1
Grafik PWS Pencapaian K 4 perdesa Puskesmas Xsampai bulan Juni 2015
RTL
Status Penyebab Alternatif Rencana Tindak Lanjut
Teknis Non Teknis Teknis Non Teknis
Jelek Rencana & Masyarakat Susun kembali dan Penyuluan
Pelaksanaan tidak tidak hadir pelaksanaan kegiatan pentingnya anc o
tepat waktu karena : Meningkatkan dispilin kader PKK/ dawa-
Petugas : displin / belum sadar pengetahuan petugas wisma/KPKIA,
dedikasi kurang, manfaat Sesuaikan target pengajian
pemanfaatan kesehatan dengan kondisi Pengerahan massa
kurang intensif, Tidak tahu setempat terus menerus
ketrampilan jadwal dan Lengkapi sarana tentang jadwal yad
kurang, Sarana tempat seperti pinjam dari (misal di masjid)
kurang, tidak ada Puskesmas lain, Beli
transport sawadata, APBD
dst
6
CONTOH RESUME
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) DI PUSKESMAS X
7
B. PENILAIAN MUTU
No Skala 3 Skala 2 Skala 1
Jenis kegiatan Hasil
(10) (Nilai 7) (Nilai 4)
1. DO Pelayanan ANC (K1-K4)
2. Persalinan Nakes
3. Penanganan komplikasi obstetri risti
4. Error rate pemeriksaan BTA
5. Error Rate pemeriksaan darah malaria
6. Kepatuhan terhadap standar ANC
7. Kepatuhan terhadap standar Pemeriksaan TB
8. Kepuasan pasien terhadap layanan Puskesmas
8
CONTOH RESUME
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL & BPJS DI PUSKESMAS X
9
CONTOH RESUME
QUALITY ASSURANCE (MENJAGA MUTU) DI PUSKESMAS X
10
INDIKATOR OUTCOME
11
CONTOH RESUME
PENCAPAIAN KECAMATAN/PUSKESMAS SEHAT DI PUSKESMAS X
Keadaan
INDIKATOR Target
tahun...
Hasil akhir
Indikator Mortalitas
Angka Kematian Bayi per-1.000 Kelahiran Hidup:
Angka Kematian Balita per-1.000 Kelahiran Hidup:
Angka Kematian Ibu per- 100.000 Kelahiran Hidup:
Angka Harapan Hidup Waktu Lahir:
Indikator Morbiditas
Angka Kesakitan Malaria per-1.000 penduduk:
Angka Kesembuhan Penderita TB Paru BTA+:
Prevalensi HIV (Persentase kasus terhadap penduduk berisiko):
Angka “ Acute Flaccid Paralysis” Anak Usia <15 tahun per-100.000
Anak:
Angka Kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) per-100.000
penduduk:
12
Rasio Bidan per-100.000 penduduk:
Rasio Perawat per-100.000 penduduk:
Rasio Ahli Gizi per-100.000 penduduk:
Rasio Ahli Sanitasi per-100.000 penduduk:
Rasio Ahli Kesehatan Masyarakat per-100.000 penduduk:
Persentase Penduduk Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan:
Anggaran Kes Pemerintah per-Kapita per-tahun (ribuan rupiah):
13
II. WORK BASED LEARNING (Manajemen Program)
14
d. DBD 3M Mengkaji
e. Hipertensi Penemuan/pengobat Melakukan,Evaluasi
an
f. DM Penemuan/pengobat Melakukan,Evaluasi
an
5 Promosi kesehatan/
a.UKBM Stratifikasi Posyandu Mengkritii
Sistem lima meja mengevaluasi SKDN,
system
b.PHBS Pemetaan PHBS evaluasi
c..UKS Pelayanan kes Megkaji dan ikut
kegatan
Pendidikan kes idem
Kes.lingkunan idem
15
III. KEGIATAN PEMERIKSAAN DI POLIKLINIK
KARTU BEROBAT
KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS BAYI DAN BALITA
No. ..... / ..... / ..... / 20...
Persalinan di :
Rumah
Rumah Bidan
Rumah Bersalin
Rumah Sakit
Lainnya ..................................................
Proses persalinan :
Spontan normal
Pervaginam dengan alat bantu
.........................................................................................................................................................
16
Sectio Caesaria ec.
.........................................................................................................................................................
Lainnya
.........................................................................................................................................................
CATATAN KHUSUS
17
DATA IMUNISASI
JADWAL YANG DILAKSANAKAN
JENIS
DIANJURKAN TANGGAL
BCG Umur 2-3 bulan
1. Lahir 1.
Hepatitis B 2. Umur 1 bulan 2.
3. Umur 6 bulan 3.
1. Lahir 1.
2. Umur 2 bulan 2.
Polio 3. Umur 4 bulan 3.
4. Umur 3 tahun 4.
5. Umur 6 tahun 5.
1. Umur 2 bulan 1.
DPT
2. Umur 4 bulan 2.
(Difteri, Pertusis, Tetanus)
3. Umur 6 bulan 3.
1. Umur 9 bulan 1.
Campak
2. Umur 6 tahun 2.
1. Umur 2 bulan 1.
HiB 2. Umur 4 bulan 2.
(Haemophilus influenzae Type B) 3. Umur 6 bulan 3.
4. Umur 15-18 bulan 4.
1. Umur 2 bulan 1.
PCV 2. Umur 4 bulan 2.
(Pneumococcal Conjugate Vaccine) 3. Umur 6 bulan 3.
4. Umur 12-15 bulan 4.
1. Umur 2 bulan 1.
Rotavirus 2. Umur 4 bulan 2.
3. Umur 6 bulan 3.
Setiap tahun 1 kali sejak umur 6
Influenza
bulan – 18 tahun
Varisela Umur 6 bulan – 18 tahun
MMR 1. Umur 15 bulan 1.
(Measles, Mumps, Rubela) 2. Umur 5-6 tahun 2.
Ulangan tiap 3 tahun sejak umur
Tifoid
1 – 18 tahun
2 kali, interval 6-12 bulan sejak 1.
Hepatitis A
umur 1 – 18 tahun 2.
1.
HPV
3 kali sejak umur 10 -18 tahun 2.
(Human Papiloma Virus)
3.
18
Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
19
KLINIK DOKTER KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG
KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA
No. ..... / ..... / ..... / 20...
INFORMASI PERSONAL
Status perkawinan :
Lajang
Menikah
Cerai Mati
Cerai Hidup
Pisah
Pendidikan :
Buta huruf
Tidak Tamat SD Tamat SD
Tidak Tamat SMP Tamat SMP
Tidak Tamat SMA Tamat SMA
Perguruan Tinggi
Pekerjaan:
Tidak Bekerja Pegawai Swasta Pegawai Negeri
Pelajar/Mahasiswa Pegawai BUMN Pensiunan
Buruh Polri/ABRI Lainnya ..................................................
Agama :
Islam
Katolik
Prostestan
Hindu
Budha
Lainnya ..................................................................
20
Suku bangsa :
Melayu Sunda
Batak Jawa
Minang Lainnya ................................................................
CATATAN KHUSUS
Di operasi, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal operasi :
..................................................................................................
2. Penyakit tersering :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................
21
PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA
BB : ................................. kg
TB : ................................. cm
TD : ................................. mmHg
22
Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)
23
Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Diagnosis (ICD) Terapi
(TTD)
24
KLINIK DOKTER KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. ARIWIJAYA PALEMBANG
KARTU BEROBAT
CATATAN MEDIS USIA LANJUT
No. ..... / ..... / ..... / 20...
INFORMASI PERSONAL
Status perkawinan :
Lajang
Menikah
Cerai Mati
Cerai Hidup
Pisah
Pendidikan :
Buta huruf
Tidak Tamat SD Tamat SD
Tidak Tamat SMP Tamat SMP
Tidak Tamat SMA Tamat SMA
Perguruan Tinggi
Pekerjaan:
Tidak Bekerja Pegawai Swasta Pegawai Negeri
Pelajar/Mahasiswa Pegawai BUMN Pensiunan
Buruh Polri/ABRI Lainnya ..................................................
Agama :
Islam
Katolik
Prostestan
Hindu
Budha
Lainnya ..................................................................
25
Suku bangsa :
Melayu Sunda
Batak Jawa
Minang Lainnya ................................................................
CATATAN KHUSUS
Di operasi, Alasan :
.................................................................................................................
Tanggal operasi :
..................................................................................................
26
PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA
BB : ................................. kg
TB : ................................. cm
TD : ................................. mmHg
27
Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
28
Diagnosis Pemeriksa
No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
29
IV. KUNJUNGAN RUMAH
DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)
30
III. KEADAAN RUMAH ruang tidur :
ada, jumlah .......... buah
1. Letak rumah : Ukuran .......... x .......... m2
di daerah kumuh tidak
perumahan biasa
perumahan real estate. 8. Jendela rumah :
ruang tamu :
2. Bentuk bangunan rumah : ada, ukuran .......... x .......... m2
bertingkat tidak ada
tidak bertingkat
Ruang makan :
Kepemilikan rumah : ada, ukuran .......... x .......... m2
orang tua tidak ada
kontrakan
sendiri Ruang keluarga :
lainnya ________________________ ada, ukuran .......... x .......... m2
tidak
3. Luas rumah : .......... x ......... m2
Jumlah orang dalam satu rumah : ..... org Ruang tidur :
Rata-rata : .......................... m2 per orang ada, ukuran .......... x .......... m2
Luas halaman rumah : ........................ m2 tidak
31
10. Lubang ventilasi : 12. Tata letak barang-barang dalam rumah :
a. Ruang tamu : tidak rapi
ada, ukuran .......... x .......... m2 letak cukup rapi
satu sisi rapi sekali
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan 13. Sumber air minum dari :
tidak sumur pompa tangan
sumur pompa listri
b. Ruang makan : PAM
ada, ukuran .......... x .......... m2 beli dari tukang air
Letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan 14. Kamar mandi :
2 sisi berlawanan ada, bila ada : ukuran ........ x ........m2
tidak jumlah …….. buah
tidak
c. Ruang keluarga :
ada, ukuran ........... x .......... m2 Jamban :
Letak satu sisi ada
2 sisi tak berlawanan tidak
2 sisi berlawanan
tidak Bentuk jamban:
_____________________________
d. Ruang tidur :
ada, ukuran .......... x .......... m2 Jarak septic tank dengan sumber air minum
Letak satu sisi .......... m
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan IV. KEPEMILIKAN BARANG
tidak
1. Kendaraan :
Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah : sepeda sepeda motor
ada, bila ada : mobil mini bus mobil sedan
kipas angin (diameter .......... cm)
exhaust van (diameter .......... cm) 2. Perlengkapan rumah tangga :
AC (diameter .......... cm) kursi tamu ada tidak
tidak kursi makan ada tidak
meja tamu ada tidak
Kelembaban dalam rumah : meja makan ada tidak
tidak terasa lembab lemari/rak ada tidak
terasa lembab lemari pakaian ada tidak
32
3. Peralatan elektronik : Hipertensi
lemari es ada tidak Penyakit keturunan lain :
radio transisitor ada tidak
radio combo ada tidak b. Penyakit menular dan penyakit kronis
video/video cd ada tidak dalam keluarga selama 2 bulan terakhir
rice cooker ada tidak Cacar air Herpes Zoster
mesin cuci ada tidak TBC Paru
televisi ada tidak Campak Diare
bila ada .......... inch Bronkitis Influenza
berwarna ya Malaria Demam
tidak berdarah
33
c. Penguasaan masalah c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana
Manajemen keluarga dalam di keluarga : pengaturan penghasilan
menghadapi masalah eksternal dan keluarga
internal _________________________________
- siapa pembuat keputusan akhir _________________________________
_________________________ ________________________
- proses pengambilan keputusan
_________________________ d. Pemenuhan kebutuhan
- Keluarga kebutuhan primer (makan,
d. Penyediaan waktu dalam keluarga: minum, sandang, papan)
1) Waktu berkumpul bersama : ________________________________
ada, frekuensi ......... per minggu ________________________
Kegiatan yang dilakukan : - Kebutuhan sekunder (rekreasi, olah
makan bersama raga, ibadah, alat elektrolit)
berkumpul bersama ________________________________
sholat berjamaah __________________
berdoa bersama - Kebutuhan tersier (sumbangan sosial,
lain-lain system need)
_______________________ ________________________________
tidak __________________
34
b. Kedudukan keluarga di tengah VIII. PERILAKU KESEHATAN
lingkungan sosial : KELUARGA
_________________________________
___________________________ 1. Pola pelayanan kesehatan keluarga
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit
c. Status pekerjaan kepala keluarga : yang pertama dilakukan :
atasan pekerja diobati sendiri,
apa yang dilakukan apabila yang
Status pekerjaan istri KK: sakit belum juga sembuh
atasan pekerja _____________________________
langsung ke mantra / bidan
d. Pergaulan umum dari kalangan : langsung ke Puskesmas
atas langsung ke dokter
menengah langsung ke RS
bawah lain-lain_______________________
35
3. Keikutsertaan pada program
kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu
ada tidak
Rekreasi :
ya, sebutkan :
______________Frekuensi per minggu
tidak
Melakukan hobi :
ya, sebutkan
______________Frekuensi per minggu
tidak
36
CONTOH PORTOFOLIO
Topik
Tanggal Presentasi Penyelia
(Tanda
tangan)
Jenis Kegiatan
Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus
Deskiripsi Kasus
KU
Riwayat penyakit
Riwayat keluarga
Riwayat Riwayat pengobatan/tindakan
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan fisik/Lab
Diiagnosis
Masalah utama (Pokok diskusi)
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
37
V. PROFIL KESEHATAN KELUARGA
38
B. Daftar Anggota Keluarga
(Seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah)
Kedudukan
Pasien
Nama dalam L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Ket.
KDK
Keluarga
C. Genogram
(Susunlah 3 generasi dari kepala keluarga dan pasangannya, cantumkan tanggal
pembuatan, pasien KDK/BPRB/RS; catat masing-masing lambang gambar dan
keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga)
A. Fungsi Biologis
(Penyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keturunan yang bermutu)
B. Fungsi Afektif
(Hubungan antar kedua orang tua, antara orang tua dengan anak, antara anak-anak
dengan keluarga lain yang tinggal bersama, pembentukan kepribadian anak dan
kebutuhan psikologis anggota keluarga)
C. Fungsi Sosial
(Persiapan orang tua dalam menerjukan anak ke tengah masyarakat, kedudukan
keluarga di tengah lingkungan sosialnya)
39
III. Identifikasi Riwayat Penyakit Keluarga
(Penyakit yang sering dan/atau sedang timbul dalam keluarga, riwayat penyakit
keturunan dan/atau kelemahan kesehatan yang terjadi dalam keluarga)
3. Pencegahan Penyakit
(Gaya hidup sehat, imunisasi, pemeriksaan berkala, dan sebagainya)
4. Gizi Keluarga
(Kualitas dan kuantitas nutrisi, status gizi anggota keluarga)
40
V. Identifikasi Lingkungan Hidup Keluarga
Denah Rumah (Besar ukuran dan gambaran ventilasi serta tata ruang)
41
b. Lingkungan Sosial Budaya
(Kebiasaan kehidupan sosial, kultur dan budaya keluarga yang ada hubungannya
dengan kesehatan)
c. Lingkungan Pekerjaan
(Bila dicurigai ada hubungannya dengan keadaan kesehatan, cantumkan : bentuk,
jenis, cara bekerja dari keluarga atau anggota keluarga yang ada hubungannya
dengan kesehatan, serta faktor-faktor fisik pada tempat kerja, kebisingan, radiasi,
getaran mekanis, cuaca, tekanan, udara tinggi dan rendah, penerangan, bau-bauan)
42
VIII. Diagnosis Kesehatan Keluarga
(Bentuk, fungsi yang terganggu, faktor-faktor yang mempengaruhi dan dipengaruhi)
43
X. Pembinaan Yang Telah Dilakukan
Anggota Catatan untuk
Kegiatan yang Hasil
Tanggal Keluarga Pembinaan
Dilakukan Kegiatan
yang Terlibat Berikutnya
44
VI. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN /
RPK / PLAN OF ACTION / POA
2.
3.
4.
5.
6.
45
VII. LEMBAR PENILAIAN REFERAT / CASE REPORT
Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Judul : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
A. Isi Makalah
Penilaian meliputi : Pengetikan, Bahasa, Pendahuluan/Latar
Belakang, Rumusan Masalah, Tujuan, Landasan teori, Metode,
Hasil dan Pembahasan, Kesimpulan dan Saran, Daftar Pustaka
B. Kemampuan Menyajikan Makalah
C. Kemampuan Menjawab Pertanyaan
D. Sikap Ilmiah
Nilai Tugas Akhir (TA) = (A+B+C+D)/4
Keterangan:
Nilai untuk masing-masing komponen diisi dengan menggunakan angka absolut (0 – 100)
Nilai akhir merupakan nilai rata-rata yang akan dibuat oleh Bagian IKM-IKK Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang, ....................................
Pembimbing
........................................................
46