Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku :
Tgl

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

INFORM CONSENT
UPT PUSKESMAS PULOSARI

Ditetapkan Oleh :
Kepala UPT Puskesmas Pulosari

dr. ERDINA DAMAYANTI

Pembina / IV A
NIP. 19781119 200501 2 014

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

UPT PUSKESMAS PULOSARI

Jl. Raya Pulosari – Karangsari Kelurahan Pulosari

Kecamatan Pulosari Kabupaten Pemalang
Kode Pos 52355
 INFORM CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
SOP No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. : UPT
KAB. MulaiBerlaku PUSKESMAS
PEMALANG PULOSARI
Halaman :

TandaTangan
Ditetapkan Oleh : dr. ERDINA DAMAYANTI
Kepala UPT Puskesmas NIP. 19781119 200501 2 014
Pulosari
......................................

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah bagi petugas dalam
meminta persetujuan tindakan medis/informed consent kepada
pasien:
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan
dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic
tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hokum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik
modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medika
dan melekat suatu resiko
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas ...............No..........
4. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008
Pedoman Penyelenggaraan Rekam medis RS 2006
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan inform consent kepada
pasien atau keluarga,
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari form
inform consent,
8. Pelanggan menandatangani form inform consent beserta
saksi,
9. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien,
6. Diagram alir Petugas menyiapkan blangko informed consent

Petugas menjelaskan tindakan medis yang akan

dilakukan:manfaat,tujuan,resiko tindakan yang akan
dilakukan

Petugas memastikan pemahaman pasien terhadap

informasi

Tidak
Pasien
mengerti?

Ya

Petugas memberi kesempatan pasien

untuk menerima/menolak tindakan yang
akan diberikan

Petugas memberikan informed consent kepada pasien/

keluarga pasien

Petugas mempersilahkan pasien untuk

membaca informed consent

Pasien /keluarga pasien mengisi

informed consent

Pasien dan satu orang saksi menandatangani

informed consent

Petugas menandatangani
informed consent

Petugas menyimpan informed consent

dalam rekam medis

· Informed consent
· Rekam medis

7. Unit Terkait BP Umum,BP Gigi,IGD,KIA/KB

8. RekamanHistorisPerubahan
Tgl.
No Yang dirubah Isi Perubahan
MulaiDiberlakukan
 INFORM CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PEMERINTAH TILIK Tgl. : UPT
KAB. MulaiBerlaku PUSKESMAS
PEMALANG PULOSARI
Halaman :

DAFTAR TILIK
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2 Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga
3 Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan,
4 Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga,
5 Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
6 Petugas kesehatan memberikan form inform consent
kepada pasien atau keluarga,
7 Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent,
8 Pelanggan menandatangani form inform consent beserta
saksi,
9 Petugas kesehatan menandatangani form inform
concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi,
10 Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien,
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,………….
.
Pelaksana / auditor

……………………………………….