Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENILAIAN KINERJA DOKTER SPESIALIS

SMF LAIN LAIN

Nama
Jabatan
Spesialisasi

NO INDIKATOR DATA YANG DILAPORKAN TARGET BOBOT

1 2 3 4 5
A KUANTITAS 40 %
1. Jumlah pasien poliklinik pada 10 pasien dalam 6 jam per hari 20 %
jam kerja
2. Visit rawat inap jumlah pasien per bulan 20 %

B. KUALITAS 60 %
I PATIENT CARE 15%
1. Kehadiran DPJP untuk visit 90-100%=1, <90%=0
pasien
2. Jumlah rekam medis dan (Resume Medis) 100%=3, 80-
resume medis yang ditulis 99%=2,50-80%=1,<50%=0
lengkap
II KOMPETENSI SDM 5%
1. Mengikuti acara/rapat komite 100% =1, <100%=0
medic
III PRACTICE BASED 10 %
LEARNING IMPROVEMENT
1. Pelayanan sesuai dengan PPK 100% =1, <100%=0
(panduan praktik klinik) / CP
2. Laporan kejadian tidak Skor nilai:
diharapkan Laporan >3 : 100 (bila tidak ada
kejadian juga diberi nilai 100)
Laporan 1-3 : 50
Tidak ada laporan :0
IV KETERAMPILAN 10 %
INTERPERSONAL DAN
KOMINIKASI
1. Komplain tertulis dari pasien <2 komplain / bulan =1, >2
atau keluarga pasien komplain/bulan = 0
2. Kepuasan Konsumen ≥70% nilai 1, < 70% nilai 0
V PRAKTIK BERBASIS SISTEM 10 %

1. Kelengkapan rekam ≥ 90%=3,


medisrawat inap dan rawat 75%-89% = 2 50-74% = 1 <50%=0
jalan dalam 24 jam setelah
pasien dipulangka
2. Peresepan obat sesuai ≥ 90%=3,
Formularium Nasional 75%-89% = 2 50-74% = 1 <50%=0
VI PROFESIONALISME 10%
1. Menghadiri morning report ≥ 80% = 3,
medik/pelayanan/laporan 50%-89% = 2
kematian <50%=1
2. Visite DPJP di ruang rawat >100% =4, ≥ 90-100%=3, 50%-
inap setiap hari kerja 89% = 2 <50%=1
Jumlah Nilai
Keterangan :

Tilongkabila, 2018
Dokter yang dinilai Kabid Pelayanan

(………………………………….)