Anda di halaman 1dari 17

Identitas Pasien : AN.

R
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN TTL : Karawang, 31/12/2016
INTERMEDIATE ( ICU ) NRM : 00754784
DxMedis : Respiratory failure e.c post
STIKES KHARISMA KARAWANG Ekstraksi benda asing

Pasien datang dari IGD KamarOperasi Bangsal 


Respiratory failure e.c obstruksi benda asing
DIAGNOSA MEDIS

Jalannafas TanpaAlat OPA ETT/TT Ukuran: 5.0


Ukuran: - Kedalaman: 15cm
AIRWAY

Sputum TidakProduktif Produktif Warna : -


Konsistensi : -
Volume : - cc/ - jam
Pernafasan Spontan  Dibantualat : ventilator
 RR: 32 kalipermenit Aliran: - lpm FiO2: 50 %
 SpO2: 93%
Pergerakan Simetris Suara nafas : Ronchi
dada Asimetris
Deviasi Tidakada
Trakea Ada: -
BREATHING

WaterSeal Tidakada
Drainage TerpasangWSD : -
Volume: - cc
AnalisaGas pH :-
Darah PaCO2 : -
HCO3 : -
BE :-
PaO2 :-

Nadi: 142 kalipermenit KekuatanNadi0 +1 +2 +3 +4


Suhu: 37 oC Waktupengisiankapiler(WPK): < 3 detik
TekananDarah:99/60 mmHg(MAP : 73 mmHg)
C
I

Elektrokardiografi: -

IVLine : 2A 1100cc/24jam TidakterpasangIVLine Terpasang IVLine


Posisi : dorsalis pedis kanan
Tanggaldipasang : 31-12-2018
UrineOutput  Spontan  Terpasangalatbantu : -
Volume: 1000cc/24jam
RoThoraks Tanggalpemeriksaan : -
Interprestasi: -

Level Kesadaran: CM Somnolen Apatis Soporus Koma (dalam pengaruh obat)
GCS E M V UkuranPupil:Kanan 3 mm Kiri 3 mm Responcahaya: + / +
DISABILITY

Score CPOT: 3/8 (nyeri berat)

Konjungtiva TidakAnemis Anemis Mukosamulut Lembab Kering 


Abdomen Lunak Distensi Asites BisingUsus
Massa Striae Tidakterdengar
Kolostomi Terdengar
Nutrisi Oral Parenteral TPN
Diit : puasa

TurgorKulit : Tidak ada edema Integritas Kulit : Elastis

EXPO SkalaBranden : 18 (beresiko)


SURE
Posisi Luka

Alat invasif# Alatinvasif#


Jenisalat: Jenisalat:
Letak pemasangan: Letak pemasangan:
Tanggal terpasang: Tanggal terpasang:

Alatinvasif# Alatinvasif#
Jenisalat: Jenisalat:
Letak pemasangan: Letak pemasangan:
Tanggal terpasang: Tanggal terpasang:
I. Alasan di rawat di ruang ICU
Termasuk riwayat penyakit

Klien masuk IGD tanggal 31-12-2018 rujukan dari RS islam dengan post op ekstraksi korpal (ikan), tertelan
ikan betrik. RR 32X/mnt, Nadi 142x/mnt, Suhu tubuh 37ᵒC, penurunan kesadaran dalam pengaruh obat,
terpasang ventilator, iv line.
Klien masuk ruang ICU tanggal 31-12-2018 dengan keadaan umum lemah, penurunan kesadaran dalam
pengaruh obat, TD 99/60 mmHg, HR 142x/mnt, RR 32x/mnt, S 37°C, SatO2 93%, terpasang ventilator,
monitor EKG, iv line.

II. Pengkajian fisik dan pengkajian umum


Frekuensi 32x/mnt, bunyi nafas ronchi
Pernafasan

Irama nadi reguler, Gambaran EKG : Sinus Rythme, palpasi nadi (+3), HR: 142x/mnt, TD 99/60
Kardiovaskuler

mmHg, CRT<3 dtk


BJ I dan BJ II : normal

Distensi abdomen, tidak ada jejas/luka.


Gastrointestinal

Bising usus tidak terdengar.


BB 12 kg
BBI: 2n+8 = (2x2)+8 = 12kg (ideal)

Kesadaran Compos mentis


GCS 14 E4M6V4
Saraf Cranial:
(a) Nervus I (olfaktorius)
Fungsi penciuman normal, klien dapat membedakan bau-bauan.
persarafan

(b) Nervus II (optikus)


Neurologi

Klien tidak dapat dikaji penglihatan dan lapang pandang.


(c) Nervus III, IV, VI (okulomotorius, trokhlearis, abdusen)
Klien membuka mata dengan spontan, refleks pupil positif terhadap rangsang cahaya, bentuk pupil
bulat isokor dengan diameter 3 mm.
(d) Nervus V (trigeminus)
Fungsi nervus V normal, klien dapat merasakan adanya sentuhan pada saat diusapkan pilinan kapas
pada maksila dan mandibula dengan mata tertutup, kelopak mata klien tidak mengedip
(e) Nervus VII (fasialis)
Fungsi nervus VII klien normal, klien dapat merasakan sensasi rasa manis, asam, asin . Klien dapat
mengerutkan dahi dan tersenyum.
(f) Nervus VIII (akustikus)
Fungsi pendengaran klien normal, klien dapat mendengar rangsangan suara dari perawat.
(g) Nervus IX (glosofaringeus) dan Nervus X (vagus)
Fungsi nervus IX dan X klien normal, klien dapat merasakan sensasi rasa pahit

(h) Nervus XI (asesorius)


Fungsi nervus XI klien normal, klien mampu menoleh kekanan dan kiri, mampu mengangkat bahu
dengan tahanan tangan perawat.

(i) Nervus XII (hipoglosus)


Klien dapat menjulurkan lidah serta menggerakannya dengan simetris.
(1) Refleks
Refleks fisiologis
- Refleks bisep +/+
- Refleks trisep +/+
- Refleks brakhio radialis + / +
- Refleks patella + / +
- Refleks tendon achilles + / +
Refleks patologis
- Refleks babinski + / +
(2) Tes iritasi meningen
Tidak dikaji
- Laseque sign
Tidak terkaji
- Kernig sign
Tidak terkaji
- Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)
Tidak terkaji
- Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)
Tidak terkaji

Klien menggunakan pampers produksi urin 1000 cc/24 jam`cc, warna kuning jernih.
Genito
urinari
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
Endokrin

Bentuk simetris,
Muskuloskelet

Ekstremitas atas:
Bentuk normal, kekuatan otot 5, tidak ada luka, tidak ada oedema

Eksremitas bawah:
al

Bentuk normal, kekuatan otot 5, tidak ada luka, tidak ada oedema, terpasang iv line kaki kanan

Akral hangat, suhu 37°C, CRT 3 detik, kulit elastis


Integumen

Puasa
Nutrisi

Infus 2A 1100cc/24jam
Iwl (15xbb) = (15x12) = 180cc/24jam
Cairan

Intake: infus 1100/24jam


Outuput: urine 1000cc/24jam
Iwl 180cc/24jam
Balance 1100-1180 = -80cc/24jam
Tidak terkaji, Dalam pengaruh obat (DPO)
Istiraha
t tidur

Umur klien 2 tahun, hubungan anak lebih dekat dengan ibunya.


Psikososial

Klien beragama islam


Spiritual
Laboratorium 13-12-2018
Laboratorium Nilai Nilai Normal

Hemoglobin 12.2g/dl 11.5-14.5


Eritrosit 4.62x10^6/ul 3.6-5.2
Leukosit 9.62x10^3/ul 6.3-14.0
Hasil lab / diagnostik

Trombosit 241x10^3/ul 150-400


Hematokrit 36.8% 35-53
MCV 79.7fl 72-88
MCH 26.4pg 24-30
MCHC 33.2g/dl 32-36
RDW-CV 15.5% 12.2-15.3
Program

Cefotaxim 2x250mg
therapi

Kalmethason 2x2mg
Ranitidin 2x25mg
Kalnex 3x125mg

-
LAIN-
LAIN

Bersihan jalan nafas tidak efektif


Pola nafas tidakefektif
Gangguanpertukarangas
Penurunancurahjantung
MASALAH KEPERAWATAN

Kerusakan ventilasi spontan


Nyeri akut
Resiko syok
Nutrisi kurang
Defisit volume cairan
Disfungsi motilitas gastrointestinal
Gangguan ventilasi spontan
Resiko kekurangan volume cairan
Format Skala Branden

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada


4
atau respon sensori pada sensori pada 1 gangguan
terhadap stimulus bagian ½ atau 2 sensori,
nyeri, kesadaran permukaan ekstremitas atau berespon penuh
menurun tubuh atau berespon pada terhadap
hanya berespon perintah verbal perintah verbal.
pada stimuli tapi tidak selalu
nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering
2
oleh keringat
atau urine basah

Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat berjalan


1
tidur erjalan dengan atau sekitar
tanpa bantuan. Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah


4
bergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi secara tubuh atau bantuan
tepat dan ekstremitas dengan
Teratur mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat


4
menghabiskan 1/3 mampu menghabiskan menghabis kan
porsi makannya, menghabiska lebih dari ½ porsi
sedikit minum, n porsi makannya Makannya,
puasa atauminum ½ porsi tidak
air putih, atau makanannya memerlukan
mendapat infus atau intake suplementasi
lebih cairan kurang nutrisi.
dari 5 hari dari jumlah
optimum

Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3.


3
mengangkat Membutuhkan Membutuhkan
badannya sendiri, bantuan bantuan
atau spastik, minimal minimal
kontraktur atau mengangkat mengangk
Gelisah tubuhnya at
tubuhnya

TOTAL SKOR
18

Tingkat resiko skala branden:


15-18 (beresiko)
13-14 (resiko sedang)
10-12 (resiko tinggi)
PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS ( METODE NORTON )

Yang Dinilai Skor


1 2 3 4
Kondisi Fisik Sangat buruk Buruk Sedang Baik 3
Status Mental Sopor Bingung Apatis Sadar 4
Aktifitas Ditempat tidur Kursi roda Jalan dengan bantuan Jalan sendiri 1
Mobilitas Tidak bergerak Sangat Terbatas Gerak terbatas Bebas bergerak 4
Inkontinensia Inkontinensia urin/alvi Selalu kontinen Kadang Inkontinen Kontinen 4

Jumlah Skor : 16 Interpretasi : - 16 - 20 : Tidak ada Resiko


- 12 - 15 : Rentan Resiko
- < 12 : Resiko Tinggi
PENGKAJIAN NYERI CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)

Indikator Kriteria Skor Deskripsi


1 Ekspresi Santai, Netral 0 Tidak ada ketegangan otot yang terlihat
wajah Tegang 1 Merenggut, alis menurun, orbit
menegang dan terdapat kerutan levator
atau perubahan lainnya (misalnya
membuka mata atau menangis selama
prosedur invasif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah pada skor 1
ditambah kelopak mata tertutup rapat
(pasien dapat mengalami mulut terbuka
atau mengigit endotrakeal tube)
2 Gerakan Tidak adanya 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak berarti
tubuh gerakan atau posisi tidak adanya rasa sakit) atau posisi
normal normal (gerakan tidak dilakukan
terhadap bagian yang terasa nyeri atau
tidak dilakukan untuk tujuan
perlindungan)
Ada gerakan 1 Gerakan lambat, gerakan hati-hati,
Perlindungan menyentuh atau menggosok bagian yang
nyeri, (mencari perhatian melalui
gerakan)
Kegelisahan / 2 Menarik-narik tube, mencoba untuk
Agitasi duduk, menggerakkan tungkai/meronta-
ronta, tidak mengikuti perintah,
menyerang staf, mencoba turun dari
tempat tidur.
3 Kepatuhan Toleransi terhadap 0 Alarm tidak aktif/tidak bunyi, ventilasi
terhadap ventilator atau mudah
pemasangan gerakan
ventilator Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm aktif/bunyi tapi berhenti
(atau pasien toleransi secara spontan
terpasang Melawan ventilator 2 Tidak sinkron, ventilasi tertahan, alarm
intubasi sering bunyi
Atau
Atau Berbicara dalam 0 Berbicara dalam suara normal atau tidak
nada normal atau ada suara sama sekali.
Vokalisasi tidak ada suara
(untuk Pasien Menghela nafas, 1 Menghela napas, merintih
tidak merintih
terpasang Menangis terisak- 2 Menangis, terisak-isak.
intubasi) isak
4 Ketegangan Santai 0 Tidak ada perlawanan pada gerakan
Otot pasien
Tegang kaku 1 Ada perlawanan pada gerakan pasif
Sangat tegang atau 2 Perlawanan kuat pada gerakan pasif atau
sangat kaku tidak bias dilakuakan gerakan pasif
JUMLAH 3/8

Keterangan :Nilai salah satu :


- Indikasi: Pada pasien ICU/ICCU/HCU yang tidak diintubasi (ekstubasi pasien) atau dalam ventilator
(intubasi pasien) kecuali neonatus.
- Intruksi:
a. Score 0 = tidak nyeri.
b. Score 1 = nyeri ringan.
c. Score 2 = nyeri sedang.
d. Score 3 = nyeri berat.
e. Score 4 = nyeri sangat berat.
No.Dx ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa Keperawatan (3dx prioritas)
1. Gangguan ventilasi spontan b.d terpasang ventilator mekanik
2. Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d Obstruksi mekanis benda asing
3. Resiko kekurangan volume cairan b.d output cairan berlebih
Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan ( 3 dx prioritas )
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi
Dx (mandiri dan kolaboratif)
1 Gangguan ventilasi spontan
Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
b.d terpasang ventilator keperawatan selama 3x24jam 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
mekanik diharapkan mampu 2. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
mempertahankan pernafasan 3. Auskultasi suara nafas, catat area-area penurunan
yang adekuat. atau tidak adanya venrilasi dan suara tambahan
Kriteria hasil : 4. Monitor pernafasan dan status oksigen
 Respirasi dalam batas Kolaborasi:
normal (20-30x/mneit) 1. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
 Irama pernafasan teratur (mencegah hipoventilasi)
 Kedalaman pernafasan
normal
 Suara retraksi dada normal
(sonor)
 Tidak ada retraksi dada
 Suara nafas veikuler
 Tidak terdapat orthopnea
 Tidak ada dispnea
 Ekspansi dada simetris
 Tidak terdapat
penggunaan tot bantu
napas
2 Disfungsi motilitas Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
gastrointestinal b.d keperawatan selama 3x24jam 1. Monitor tanda-tanda vital
Obstruksi mekanis benda diharapkan pasien membaik. 2. Monitor status cairan dan eletrolit
asing Kriteria hasil: 3. Monitor bising usus
 Tidak ada distensi 4. Catat intake dan output secara akurat
abdomen 5. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
 Tidak ada nyeri abdomen eletrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
 Peristaltic usus dalam Kolaborasi:
batas normal 3-5x/menit 1. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
 Frekuensi, warna, zat gizi yang dibutuhkan
konstipasi, banyaknya
feses dalam batas normal
 Tidak ada darah di feses
 Tidak ada diare
 Tidak ada mual muntah
 Nafsu makan meningkat
3 Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
cairan b.d output cairan keperawatan selama 3x24jam 1. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital
berlebih diharapkan tidak terjadi 2. Pertahankan dan catat intake output yang akurat
kekurangan volume cairan. 3. Monitor status hindrasi
Kriteria hasil : 4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
 Mempertahankan urine kalori harian
uotput sesuai dengan usia Kolaborasi:
dan BB, HT normal 1. Pemberian cairan IV
 TTV dalam batas normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi.
Implementasi dan evaluasi

Dx Tgl/jam Implementasi dan respon Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf