FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi ddan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor D

PEMERINTAH PROVINSI : 3 2 JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 1 0 MAJALENGKA
KECAMATAN : 2 0 CIGASONG
KELURAHAN / DESA : 2 0 0 8 BATUJAYA

1. Nama Lengkap Pemohon A B D U L G A N I

2. N I K Pemohon 3 2 1 0 1 3 1 5 1 0 6 7

3. Nama Kepala Keluarga A B D U L G A N I

4. No. KK 3 2 1 0 1 3 1 1 0 5 1 1

5. Alamat BLOK KARYALAKSANA RT 0

a. Desa / Kelurahan BATUJAYA c. Kecamatan

b. Kabupaten / Kota MAJALENGKA d. Provinsi

Kode Pos 4 5 4 7 6

6. Nama Kepala Keluarga Lama A B D U L G A N I

7. No. KK Lama 3 2 1 0 1 3 1 1 0 5 1 1

8. Alamat Keluarga Lama BLOK KAMIS RT 0

a. Desa / Kelurahan GENTENG c. Kecamatan

b. Kabupaten / Kota MAJALENGKA d. Provinsi

Kode POS 4 5 4 7 6

9. Alasan Pemohon 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru

-
2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak

10. Jumlah Anggota Keluarga 0 2 Orang

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (hanya diisi oleh anggota keluarga saja)

No. NIK
0 1 3 2 1 0 1 3 1 5 1 0 6 7 0 0 8 1 ABDUL
 0 2 3 2 1 0 1 2 5 7 0 8 7 6 0 0 2 1 ARTIYAH

Kepala Dinas Kependudukan Mengetahui :

Dan Pencatatan Sipil Kab / Kota Camat

Dr. Ir. H. SADILI, M.Si DEDI SUPRIADI, S.Sos

NIP. 19610902 199002 1 001 NIP. 19640805 198603 1 021

Tgl

Paraf Petugas
 F. 1 - 16
UARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

e Kantor Desa / Kelurahan

0 0 8 1

0 0 0 4

0 3 RW 0 0 1

Kecamatan CIGASONG

. Provinsi JAWA BARAT

0 0 0 4

0 2 RW 0 0 3

Kecamatan DAWUAN

. Provinsi JAWA BARAT

ga Baru

NAMA LENGKAP SHDK˟˟)

ABDUL GANI
ARTIYAH

Batujaya, 28 Agustus, 2017

Kepala Desa Pemohon

ONENG ABDUL GANI

Tanggal Pemasukan Data

Tgl Bln Thn