Anda di halaman 1dari 25

Refarat September 2018

“Hipotiroid Kongenital”

Nama : Ira Andini Paransa


No. Stambuk : N 111 18 026
Pembimbing :dr. Winarny Abdullah, Sp. A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2018
BAB I

PENDAHULUAN

Hipotiroid kongenital (HK) merupakan penyebab disabilitas intelektual


tersering pada anak. Disabilitas ini dapat dicegah jika pengobatan dilakukan sejak
usia dini. Insidens HK di dunia adalah 1:3000-4000 kelahiran hidup dan insidens
HK di Indonesia adalah 1:3528 kelahiran hidup. Berdasarkan data Ikatan Dokter
Anak Indonesia (IDAI), pada Februari 2012 terdapat 901 kasus HK di seluruh
Indonesia. Data di Poliklinik Endokrinologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak
(IKA) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada bulan Januari 2005-
November 2011 menunjukkan 162 kasus HK. Pada tahun 2012-2014 terdapat 38
pasien HK baru di Poliklinik Endokrinologi IKA RSCM tetapi hanya 7 pasien saja
yang terdiagnosis pada usia 3 bulan atau kurang.[1]

Hipotiroid kongenital dikenali melalui uji saring pada bayi baru lahir (BBL).
Sejumlah negara maju telah memiliki program untuk penapisan penyakit ini namun
uji saring HK pada BBL belum dilaksanakan secara luas dan belum menjadi
kebijakan kesehatan nasional di Indonesia. Selain itu insidens disabilitas intelektual
di Indonesia yang dapat dicegah akibat HK juga tidak diketahui. Uji tapis HK
merupakan hal yang penting karena secara signifikan memperbaiki luaran
pertumbuhan dan perkembangan anak dengan HK karena terapi dapat dimulai sejak
usia dini. Umur saat terapi dimulai merupakan faktor yang berperan penting
terhadap luaran perkembangan pada masa sebelum uji tapis diterapkan.4
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo telah melaksanakan program uji saring HK,
sebanyak 3720 BBL (97,2%) telah mengikuti program ini akan tetapi recall rate
hanya mencapai 0,38%. [1]

Peran hormon tiroid dalam maturasi sistem saraf pusat (SSP) sudah
diketahui sejak lama seperti memengaruhi migrasi sel neuron dan meningkatkan
mielogenesis. Nilai IQ secara signifikan berkurang sejalan dengan keterlambatan
diagnosis dan terapi. Derajat keparahan penyakit HK saat awal terdiagnosis
merupakan prediktor IQ di masa datang. Hanya 10 dari 22 anak HK yang diterapi
pada usia lebih dari 7 bulan yang mempunyai IQ di atas 90. Anak yang
mendapatkan terapi substitusi hormon tiroid sebelum usia 3 bulan dapat
[2]
mempunyai rerata IQ yang normal.

Penyebab tersering HK (85%) adalah disgenesis kelenjar tiroid seperti


athireosis, ektopik, dan hipoplasia. Penyebab kedua tersering adalah
dishormonogenesis pada sekitar 10-15% HK. Penentuan etiologi HK sama
pentingnya seperti penegakan diagnosis HK. Etiologi HK penting dalam
menentukan derajat keparahan, mempengaruhi dosis substitusi L-tiroksin, terapi
jangka panjang, prognosis, dan kemungkinan HK diturunkan pada anak
selanjutnya. Anak dengan HK yang diterapi dini tetap mempunyai kemungkinan
nilai IQ yang lebih rendah daripada populasi sehat. Perbedaan nilai IQ ini bervariasi
antar kelompok etiologi dan dosis awal substitusi yang dipergunakan. Kelompok
athireosis dan ektopik mempunyai perbedaan nilai IQ yang lebih besar daripada
kelompok dishormonogenesis jika dibandingkan dengan nilai IQ saudara kandung
atau populasi normal. Anak dengan athireosis mempunyai rerata nilai IQ yang
paling rendah karena proses pembentukan sistem saraf pusat (SSP) sudah terganggu
sejak masa pranatal. Perbedaan nilai IQ ini (terutama pada kelompok disgenesis)
dapat diminimalkan jika kita menggunakan dosis awal substitusi yang lebih tinggi
dan pemantauan yang lebih ketat terutama pada tahun awal kehidupan. Pasien HK
dengan disgenesis tiroid memerlukan terapi substitusi hormon tiroid seumur hidup.
[2]

Penentuan etiologi HK juga penting dalam pemberian konseling genetik


pada orang tua pasien. Dishormonogenesis diturunkan secara autosomal resesif
sehingga anak pada kehamilan berikutnya berisiko menderita HK sebanyak 25%.
Disgenesis kelenjar tiroid terjadi secara sporadik dan risiko anak selanjutnya untuk
menderita HK hampir sama dengan populasi normal. Pencitraan diperlukan untuk
membantu mencari etiologi HK dan jenis pencitraan yang dapat dilakukan adalah
ultrasonografi (USG) dan skintigrafi kelenjar tiroid. Skintigrafi tiroid merupakan
baku emas pencitraan pada hipotiroid kongenital, akan tetapi USG dapat
melengkapi kekurangan skintigrafi. Ultrasonografi dapat mendeteksi jaringan tiroid
yang tidak tervisualisasi dengan skintigrafi dan lebih memberikan informasi tentang
morfologi dan kelainan volume daripada skintigrafi. Keuntungan utama dari
skintigrafi adalah kemampuannya mendeteksi jaringan tiroid fungsional.
Skintigrafi juga dapat memberikan informasi tambahan tentang keberadaan, lokasi,
dan ukuran kelenjar tiroid. Skintigrafi dapat membedakan agenesis tiroid dengan
etiologi HK lainnya. Adapun keterbatasan skintigrafi adalah tidak dapat mendeteksi
jaringan kelenjar tiroid pada beberapa etiologi HK seperti pada mutasi gen reseptor
thyroid stimulating hormone (TSH-R), gangguan penangkapan yodium, dan HK
sementara pada anak yang lahir dari ibu dengan antibodi anti TSH-R, ibu yang
mengkonsumsi obat antitiroid, atau ibu yang terpapar yodium berlebihan. [2]
BAB II

DISKUSI

A. Hipotiroidisme Kongenital

Hipotiroid kongenital (HK) merupakan penyebab disabilitas intelektual


tersering yang dapat dicegah melalui uji saring pada bayi baru lahir (BBL) dan
terapi sejak usia dini. Sejumlah negara maju telah memiliki program untuk
penapisan penyakit ini. Namun, uji saring HK pada BBL belum dilaksanakan
di Indonesia, dan insidens disabilitas intelektual yang dapat dicegah akibat HK
tidak diketahui. Beberapa studi sebelumnya juga menunjukkan manfaat
ekonomi uji saring HK pada BBL berdasarkan pencegahan disabilitas
intelektual. Angka kejadian HK di dunia adalah sekitar 1:3000 sampai 1: 4000.
Di Indonesia dengan populasi 200 juta penduduk dan angka kelahiran 2%
berarti ada 4.000.000 bayi dilahirkan setiap tahunnya dan setiap tahun di
Indonesia diperkirakan lahir 1143 bayi dengan HK. Setiap tahun hanya
ditemukan 4 dari 1143 penderita HK yang diperkirakan lahir. Penderita yang
tak ditemukan sebanyak 1139 bayi setiap tahunnya hampir dapat dipastikan
menderita cacat fisik dan mental sepanjang hidupnya sehingga akan menjadi
beban keluarga dan negara. Uji saring massal akan sangat bermanfaat untuk
mencegah kecacatan yaitu melalui intervensi dini, pemantauan, dan konsultasi.
Cukup banyak negara yang belum menyelenggarakan penapisan HK karena
pertimbangan besarnya dana yang dibutuhkan. Misalnya di Indonesia
diperlukan biaya yang besar untuk menguji 4.000.000 bayi setiap tahunnya
demi menyembuhkan 1143 bayi. [1]
B. Definisi dan Etiologi

Hipotiroidisme kongenital adalah suatu penyakit kekurangan hormon tiroid


ada neonatus. Tiroksin (3,5,3’,5’- tetraiodo-L-tironin), hormon yang
mengandung yodium, diproduksi dan dikeluarkan oleh kelenjar tiroid. Tiroksin
merupakan regulator penting dari laju metabolisme dalam tubuh dan berperan
penting untuk otak dan pertumbuhan tulang bayi dan anak usia dini.
Hipotiroidisme kongenital yang tidak diterapi mengakibatkan tumbuh kembang
anak yang terhambat. Penyebab HK dapat sporadis atau familial. Defek
biokimiawi pada hipotiroidisme kongenital adalah kurangnya T4 darah dan
dapat merupakan akibat dari tidak terbentuknya kelenjar tiroid (athireosis) atau
kelainan struktur kelenjar tiroid (displasia dan hipoplasia), kelainan lokasi
kelenjar tiroid (kelenjar ektopik), atau ketidakmampuan membentuk tiroksin
karena kelainan metabolisme dari kelenjar tiroid (dishormonogenesis).
Persentase dari penyebab khusus bervariasi untuk tiap negara. Berikut
persentase dari beberapa penyebab HK: kelenjar tiroid ektopik 35-42%;
agenesis 22-42%; dan defek pembentukan hormon 24-36%. Beberapa kasus
disgenesis kelenjar gondok ditemukan terjadi akibat mutasi genetik atau
poradis (tidak ditemukan latar belakang penyebab yang mendasari). Untuk
keperluan terapi jangka panjang, penting untuk membedakan antara pasien
dengan kelenjar tiroid eutopik dengan tiroid disgenesis karena pasien dengan
tiroid disgenesis memerlukan terapi hormon tiroid pengganti seumur hidup.
Sedangkan perbedaan antara tiroid agenesis dan ektopik tidak mengubah
manajemen terapi HK. Berikut merupakan klasifikasi etiologi HK[3]:

1. Hipotiroid sentral
a. Anomali hipofisis-hipotalamus
b. Panhipopituarisme
c. Defisiensi TSH terisolasi
2. Hipotiroid primer permanen:
a. Disgenesis:
 Aplasia (athireosis)
 Hipoplasia
 Ektopik
 Hemiagenesis
b. Dishormonogenesis:
 Tidak responsif terhadap TSH
 Defek trapping yodium
 Defek tiroglobulin
 Defisiensi iodotirosin deiodinase
3. Hipotiroid transien
a. Idiopatik
b. Defisiensi yodium
c. Akibat obat-obatan: yodium, methimasol, propiltiourasil
d. Akibat antibodi maternal[3]

Hormon tiroid sangat penting untuk metabolisme energi, nutrien dan ion
organik, termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan perkembangan
berbagai jaringan, pada periode kritis juga untuk perkembangan susunan
syaraf pusat dan tulang. Hormon ini mempengaruhi beberapa fungsi jaringan
dan sel melalui berbagai pola aktivasi genomik dan sintesis protein serta
reseptor, yang mempunyai arti penting untuk berbagai aktivitas. Hormon
tiroid berpotensiasi dengan katekolamin (efek yang menonjol adalah
hipertiroidisme), dan berefek pada pertumbuhan somatik dan tulang
diperantarai oleh stimulasi sintesis dan kerja hormon pertumbuhan dan IGF.
[4]

Disfungsi tiroid pada masa bayi dan anak dapat berakibat kelainan
metabolik yang ditemukan pada masa dewasa, berpengaruh pada
pertumbuhan dan perkembangan, karena maturasi jaringan dan organ atau
jaringan spesifik yang merupakan pengatur perkembangan bergantung pada
efek hormon tiroid, sehingga konsekuensi klinik disfungsi tiroid tergantung
pada usia mulai timbulnya pada masa bayi atau anak. Apabila hipotiroidisme
pada janin atau bayi baru lahir tidak diobati, dapat menyebabkan kelainan
intelektual dan atau fungsi neurologik yang menetap, ini menunjukkan betapa
pentingnya peran hormon tiroid dalam kehidupan pada perkembangan otak
saat tersebut. Setelah usia 3 tahun, sebagian besar perkembangan otak yang
tergantung hormon tiroid sudah lengkap, hipotiroidisme pada saat ini
mengakibatkan pertumbuhan lambat dan kelambatan maturasi tulang,
biasanya tidak menetap dan tidak berpengaruh menetap pada perkembangan
kognitif dan neurologik, sehingga perlu dilakukan skrining untuk deteksi dan
terapi dini. Untuk dapat menginterpretasi hasil skrining, mengelola kelainan
tiroid pada bayi dan anak dengan baik diperlukan pengetahuan tentang
ontogeni kelenjar tiroid dan karakteristik fungsi tiroid pada masa bayi dan
anak. [9]

PERKEMBANGAN FUNGSI TIROID

Pada mamalia, kelenjar tiroid terletak pada regio leher. Pada embrio
manusia, kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang pertama kali berkembang.
Kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid dan kalsitonin, diproduksi dari
dua tipe sel, yaitu: sel folikel tiroid dan parafolikuler atau sel C. Pada umur
kehamilan dua minggu, mulai tampak ekspresi gen Tg, TPO, dan reseptor
TSH (TSHr), sodium/iodide symporter (NIS) terdeteksi pada hari ke 16
kehamilan, T4 terdeteksi pertama kali pada hari ke 16,5 kehamilan . Dalam
perkembangannya kelenjar tiroid dipengaruhi terutama oleh faktor transkripsi
atau gen PAX8, TTF1, TTF2, Pit 1, Prop 1 dan FOXE1, apabila terjadi mutasi
pada gen tersebut, maka akan terjadi malformasi yang berhubungan dengan
disgenesis tiroid. Selama kehidupan janin, kelenjar tiroid berkembang dan
mulai berbentuk bilobus pada minggu ke 7 kehamilan, sel folikel tiroid dan
koloid terbentuk pada minggu ke 10 kehamilan dan memproduksi tiroksin
(T4) dan triiodotironin (T3) yang disekresikan kedalam serum sejak usia
kehamilan 12 minggu, kadarnya terus meningkat sampai aterm. Dalam tiga
bulan pertama kehamilan, T4 ibu menembus plasenta dalam jumlah terbatas,
ini memegang peran penting dalam perkembangan sistem saraf pusat, sebagai
contoh dapat dilihat terjadinya kerusakan neurologik pada janin akibat
defisiensi Pit1 fetomaternal dan kekurangan yodium berat, kedua keadaan
tersebut mengakibatkan hipotiroidisme berat pada ibu dan janin. [6]

Di daerah defisiensi yodium endemik, suplementasi yodium pada ibu


sebelum kehamilan hingga akhir trimester kedua dapat melindungi otak janin
dari efek kekurangan yodium, setelah trimester ketiga atau neonatal,
suplementasi yodium tidak dapat memperbaiki kelainan neurologik. Pada
trimester kedua, ibu mentransfer T4 ke janin, ini sangat penting untuk bayinya
walaupun bayinya dengan kelainan tiroid primer, dan kadar dalam darah tali
pusat hanya sekitar 40% kebutuhan normal janin. Walaupun tiroid janin tidak
dapat mensintesis T4 secara total, perkembangan neurologik dapat mendekati
normal bila segera diberikan pengobatan. Pada pertengahan kehamilan,
produksi hormon dari hipotalamus “thyrotrophin releasing hormone” (TRH),
hipofisis yaitu “thyroid stimulating hormone” (TSH), dan produksi T4
kelenjar tiroid janin meningkat terus sampai kehamilan 36 bulan. Bahkan saat
kelenjar tiroid janin berfungsi otonom, fungsi tiroid normal pada ibu masih
penting untuk perkembangan neurologik normal. Telah diketahui, bahwa
komponen genetik mempengaruhi kadar hormon tiroid dalam sirkulasi, tetapi
varian gen yang sering terlibat tidak semuanya dapat diidentifikasi. Tiga
ensim penting yang terlibat dalam roses deiodinasi untuk mempertahankan
tetap dalam keadaan eutiroid baik dalam serum maupun pada tingkat jaringan
lokal, adalah deiodinase tipe I (D1), D2 dan 3. Kerja ensim tersebut sangat
penting untuk mempertahankan aktivitas hormon tiroid pada berbagai
jaringan, berbagai keadaan penyakit, dan berbagai tingkat perkembangan
anak. Di jaringan perifer bioaktivitas hormon tiroid diatur oleh ensim
deiodinase, T4 dikonversi pada cincin luar deiodinasi menjadi T3, yang
memiliki potensi 3 – 4 kali T4. T4 dan T3 di inaktivasi oleh deiodinasi cincin
dalam menjadi ”reverse” T3 (rT3) dan 3,3 diiodotironin. Deiodinase tipe I
(D1) mempunyai aktivitas deiodinase, baik pada cincin dalam maupun cincin
luar yang terletak dalam hati, ginjal dan tiroid dan ini penting untuk produksi
T3. Deiodinase tipe II (D2) hanya mengkatalisis deiodinasi cincin luar,
ditemukan dalam otak, hipofisis dan jaringan lemak coklat. Deiodinase tipe
III (D3) hanya mempunyai aktivitas pada cincin dalam, berada dalam otak,
kulit dan usus. T3 dan T4 juga di inaktifasi menjadi ”sulphat analogues” oleh
sulphatransferase dalam hati janin. Sulfat iodotironin merupakan metabolit
hormon tiroid yang terbanyak pada janin, konjungasi sulfat dari iodotironin
ini mempercepat deiodinasi. Didalam kelenjar tiroid, iodotirosin
dehalogenase bekerja pada pelepasan mono dan diiodotirosin selama
hidrolisis tiroglobulin untuk melepaskan yodida, yang kemudian akan masuk
kembali dalam alur pembentukan hormon. [7]

Telah dilaporkan deiodinasi dari iodotirosin predominan dalam


mikrosom diperantarai oleh NADPH. Akhir-akhir ini didapatkan dua cDNA
yang dipublikasikan dalam GenBank sebagai iodotirosin dehalohenase 1
(DEHAL1) dan iodotirosin dehalogenasi 1B (DEHAl 1B). Ekspresi
proteinnya pada polapikal sel. Bilamana terjadi defek kongenital atau mutasi
pada gen ini, maka akan terjadi pelepasan yodium yang berlebihan melalui
ginjal dalam bentuk MIT dan DIT, sehingga menyebabkan hipotiroidisme
karena defisiensi yodium dengan goiter yang kuran besarnya bervarias.
Umumnya terjadi hipotiroidisme pada usia anak sehingga menyebabkan
pengobatan terlambat dan tidak dapat di temukan pada saat skrining
hipotiroidisme. Pada janin, kadar T3 rendah dan meningkat hanya pada akhir
kehamilan. Sebaliknya, kadar rT3 tinggi, hanya mengalami penurunan pada
akhir kehamilan dan periode neonatal, sehingga termogenesis endogen
minimal dan anabolisme meningkat. Tingginya aktivitas D3 dalam plasenta
(mengkonversi sebagian besar T4 dan T3 menjadi rT3 dan 3,3 diiodotironin
selama transfer plasenta), dan didalam hati janin pada bayi preterm
menyumbang tingginya kadar rT3. D1 dan D2 ada pada trimester 3,
meningkatnya akivitas D1 ditunjukkan dengan meningkatnya kadar T3 mulai
kehamilan 30 minggu. Jaringan janin bergantung pada T3 (terutama otak)
yang mengandalkan konversi T4 lokal menjadi T3 melalui D2. Setelah lahir,
pada bayi aterm sehat kadar TSH serum meningkat secara tiba-tiba menjadi
60 – 80 mU/L dalam 30 – 60 menit setelah lahir. Kadar serum TSH kemudian
menurun secara cepat menjadi kira-kira 20 mU/L pada hari pertama setelah
lahir, dan terus menurun sampai 6 – 10 mU/L pada usia satu minggu.
Kenaikan kadar TSH yang mendadak tersebut merangsang sekresi T4, dan
puncak kadar T4 10 - 22 mcg/dL (128.7 - 283.2 nmol/L) terjadi pada 24 – 36
jam setelah lahir. Secara simultan kadar T3 juga meningkat sampai 250 ng/dL
(3.9 nmol/L), demikian juga terjadi konversi T4 menjadi T3 di perifer.
Kemudian terjadi penurunan secara bertahap dalam 4 minggu setelah lahir,
kadar T4 menjadi 7 - 16 mcg/dL (90.1 - 205.9 nmol/L), T4 bebas 0.8 - 2.0
ng/dL (10.3 - 25.7 pmol/L), dan TSH 0.9 - 7.7 mU/L, kadar ini masih lebih
tinggi dari kadar pada dewasa. Pada bayi preterm (umur kehamilan 24 – 27
minggu), kenaikan kadar TSH dan T4 bebas lebih sedikit dibandingkan bayi
aterm, karena imaturitas aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid. Pada bayi preterm
kadar T4 darah talipusat pada saat lahir lebih rendah, karena imaturitas dan
penyakit nontiroid pada saat tersebut, sehingga peningkatan kadar T4
postnatal yang seharusnya pada keadaan normal terjadi, menjadi terlambat
kenaikannya. Bila mekanisme ini tidak dipahami dengan baik, dapat
menyebabkan kesalahan interpretasi pada hasil skrining hipotiroid pada bayi
baru lahir. [8]

FUNGSI TIROID PADA BAYI PRETERM

Pada bayi preterm dan janin yang umur kehamilannya sama, jaras tiroid
imatur, produksi dan sekresi TRH kurang, respon kelenjar tiroid terhadap
TSH imatur, kapasitas sel folikuler tiroid terhadap organifikasi yodium tidak
efisien dan kapasitas untuk merubah T4 menjadi T3 aktif rendah. Sehingga
bila bayi lahir preterm, kadar T4 lebih rendah dibanding bayi aterm, ini
berhubungan dengan umur kehamilan dan berat badan lahir. Kadar TSH dan
T3 normal sampai rendah, kadar T4 bebas juga rendah, dan kadar tiroglobulin
tinggi (menunjukkan peningkatan produksi kelenjar tiroid karena jeleknya
prekursor yodinasi hormon tiroid). Respon TSH dan T4 terhadap TRH
normal, menggambarkan imaturitas hipotalamus. Hipotiroksinemia terjadi
sekunder akibat berkurangnya kadar TBG. Dari data tersebut menunjukkan
bahwa hipotiroksinemia pada bayi prematur fisiologis. Dalam keadaan
normal bayi aterm pada saat lahir, karena suhu lingkungan sekitar rendah,
terjadi kenaikan kadar TSH sekitar 80 mU/ml dalam waktu 30 menit. Keadaan
ini merangsang kelenjar tiroid melepaskan T3 dan T4 dalam jumlah besar
diatas kadar normal. Pada bayi aterm kadar T4 total dan T4 bebas menurun
setelah 4 - 6 minggu, namun setelah 6 bulan kadarnya masih tetap lebih tinggi
dibanding anak yang lebih besar dan dewasa. Kadar T3 secara bertahap
mencapai kadar bayi normal antara 2-12 minggu. Pada bayi preterm,
kejadiannya sama, TSH, T4 dan T3 meningkat cepat, tetapi tidak terlalu
tinggi. Pada bayi yang lahir dengan umur kehamilan lebih dari 30 minggu,
kadar T4 dan T4 bebas setelah 6 - 8 minggu meningkat ke kadar yang sama
dengan bayi yang lahir aterm. Namun pada bayi yang lahir kurang dari 30
minggu dan berat badan lahir sangat rendah (kurang dari 1500 gram),
kenaikan kadar TSH dan T4 terbatas bahkan seringkali T4 turun dalam
minggu pertama sampai kedua setelah lahir, seringkali terjadi
hipotiroksinemia. Walaupun insiden hipotiroidisme primer transien
meningkat, namun sebagian besar hipotiroksinemia dengan kadar TSH
normal. Derajad beratnya penyakit pada bayi juga dapat di refleksikan pada
kadar T4, pada bayi yang memakai ventilator karena sindrom distres respirasi,
didapatkan kadar T4 rendah, menyokong kearah penyakit non tiroid (sick
euthyroid syndrome), mungkin ini merupakan respon adaptasi terhadap
penyakit yang menyebabkan laju metabolisme menurun. Alasan terjadinya
hipotiroksinemia ini multifaktor, termasuk hilangnya kontribusi T4 dari ibu,
imaturitas jaras hipotalamus-hipofisis, respon kelenjar tiroid terhadap TSH
kurang, dan imaturitas deiodinasi jaringan perifer. Keseimbangan yodium
negatif pada minggu pertama setelah lahir pada bayi berat badan lahir sangat
rendah, menyokong bahwa tiroid tidak sanggup untuk memperbesar ”uptake”
yodium dan meningkatnya sekresi T4. Selanjutnya perubahan ini terpengaruh
oleh defisiensi yodium pada yang tinggal di daerah defisiensi yodium, dan
penggunaan yodium yang terdapat dalam kandungan antiseptik, obat-obatan
dan bahan kontras. Kadar T3 yang relatif rendah tidak meningkat dengan
pemberian T4, mungkin karena rendahnya kadar D1 didalam hepar, sebagian
besar T3 dalam sirkulasi berasal dari produksi tiroid. Pada bayi preterm,
sebagian besar laporan menghubungkan antara hipotiroksinemia dan hasil
keluaran yang merugikan. Hipotiroksinemia berat yang didapatkan dari hasil
pemeriksaan tetes darah pada program skrining bayi baru lahir yang
menggunakan pemeriksaan awal T4, dihubungkan dengan meningkatnya
mortalitas dan morbiditas perinatal, antara lain kebutuhan oksigen,
penggunaan ventilator mekanik dan lama perawatan di rumah sakit,
meningkatnya insiden perdarahan intraventrikuler dan tingginya risiko
echolusensi substansia alba pada pemeriksaan USG. Pada mereka yang hidup,
dilaporkan risiko problem perkembangan syaraf meningkat, IQ berkurang,
dan palsi serebral, walaupun faktor perancu yang potensial telah dikoreksi,
antara lain umur kehamilan, pertumbuhan janin dan penyakit berat. Sehingga
timbul pertanyaan, apakah pada bayi preterm harus diberikan suplementasi
hormon tiroid. Sampai sekarang pada sebagian besar bayi prematur masih
tidak jelas hubungan antara T3 rendah, T4 rendah dengan morbiditas dan
mortalitas jangka pendek dan kecacatan jangka panjang yang disebabkan oleh
atau refleksi dari beratnya penyakit saja. Hasil dari sejumlah penelitian yang
memberikan suplementasi hormon tiroid untuk mengurangi problem ini,
jumlah kasus pada tiap penelitian sangat kecil dan dosis yang digunakan
berbeda serta hormon yang digunakan juga berbeda (T4 atau T3) sehingga
tidak dapat dilakukan meta-analisis. Beberapa penelitian menyimpulkan,
bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna pemberian hormon tiroid dengan
kematian, distres respirasi dan perkembangan psikomotor. Anjuran
suplementasi T4, hanya diberikan pada bayi yang umur kehamilannya lebih
dari 26 minggu Pada ibu yang berisiko melahirkan bayi preterm dapat
diberikan 200 ug TRH ditambah kortikosteroid, pemberian ini sangat efektif
mengurangi distres respirasi, namun tetap terjadi defisit perkembangan pada
usia 12 bulan, khususnya kelambatan motorik, social dan sensorik. [13]
C. Epidemiologi
Indonesia dengan bantuan dari International Atomic Energy Agency (IAEA)
telah melakukan penapisan HK pada dua rumah sakit besar di Indonesia (RS
DR. Hasan Sadikin/RSHS dan RSCM). Selama tahun 2000-2005 telah
dilakukan uji saring HK pada 55.647 bayi di RSHS dan 25.499 bayi di RSCM,
dengan angka insidens HK 1:3528 kelahiran. Insidens HK bervariasi di
berbagai negara. Terdapat 162 kasus HK baru di RSCM dari Januari 2005
sampai November 2011, 70% di antaranya terdiagnosis pada usia lebih dari 1
tahun, dan hanya 2,3% yang terdiagnosis pada usia 3 bulan atau kurang. Uji
saring HK telah dilaksanakan rutin sejak tahun 2012 di RSCM dengan cakupan
97,2% neonatus. Recall rate dari program ini adalah 0,38% dengan hasil 4 bayi
dinyatakan negatif, 1 bayi sindrom Down, dan 9 bayi tidak dapat dihubungi
untuk pemeriksaan ulang. [8]

D. Patofisiologi
Hormon tiroid sudah diproduksi dan diperlukan oleh janin sejak usia
kehamilan 12 minggu. Kelenjar tiroid berkembang antara usia kehamilan 4-10
minggu. Kelenjar tiroid sudah terdiri dari 2 lobus pada usia gestasi 7 minggu.
Pada usia 10- 11 minggu usia gestasi, kelenjar tiroid sudah dapat memproduksi
hormon tiroid. Thyroid Stimulating Hormone (TSH) mulai dihasilkan oleh
hipofisis pada usia 9 minggu dan dapat dideteksi dalam sirkulasi fetal pada usia
11-12 minggu. Fungsi kelenjar tiroid yang utama adalah mensintesis T3 dan
T4 menggunakan tiroksin dan yodium. Aksis hipotalamus-pituitari-tiroid
matang dengan mekanisme umpan balik (feedback mechanism) mulai terjadi
pada trimester kedua kehamilan. [10]

E. Tanda dan Gejala Klinis


Umumnya BBL dengan HK yang terdeteksi pada program skrining belum
memperlihatkan gejala klinis yang khas (asimtomatik). Gejala klinis yang
sering terlihat adalah ikterus memanjang, letargi, gangguan defekasi, gangguan
makan (malas, kurang makan, dan sering tersedak pada 1 bulan pertama) dan
hipotermia. Tanda klasik antara lain wajah sembab, pseudotelorisme,
pelebaran fontanel, lidah besar, tangisan parau, perut besar, kulit dingin dan
berbecak (cutis mammorata). [5]

F. Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan rutin untuk menegakkan diagnosis HK adalah serum
T4 bebas / free T4 (fT4) atau T4 total, T3 total, dan TSH. Bila dicurigai
adanya tiroiditis pada ibu, antibodi antitiroid maternal dan fetal dapat
diperiksa. Kadar fT4 yang rendah dan meningkatnya kadar TSH
mengkonfirmasi diagnosis hipotiroid primer, sedangkan kadar fT4 yang
rendah dengan kadar TSH yang rendah mengarahkan diagnosis pada
hipotiroid sekunder. Sebagian besar T3 dan T4 dalam sirkulasi terikat
dengan thyroid-binding globulin (TBG), sehingga kekurangan atau
kelebihan TBG akan mempengaruhi pengukuran kadar hormon tiroid. [4]

2. Pencitraan tiroid
Pencitraan tiroid tidak diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis
HK, namun penting untuk mencari etiologi HK karena etiologi menentukan
derajat keparahan penyakit, prognosis, rencana terapi dan pemantauan.
Pencitraan yang menjadi pilihan untuk mencari etiologi HK adalah
pemeriksaan skintigrafi tiroid dan ultrasonografi (USG) tiroid. Skintigrafi
dan USG tiroid dapat membedakan tipe dari HK. Indikasi tersering
ultrasonografi tiroid adalah hipotiroid kongenital, goiter, dan nodul tiroid.
Pencitraan memberikan gambaran yang maksimal tentang status anatomis
kelenjar tiroid. Pasien dengan disgenesis tiroid memerlukan terapi seumur
hidup sedangkan pasien dengan kelenjar tiroid eutopik (pada posisi
normal) mempunyai kemungkinan untuk hidup tanpa terapi karena
hipotiroid yang bersifat sementara. Sensitifitas dan spesifisitas USG tiroid
secara keseluruhan adalah 77% dan 92%. Ultrasonografi tiroid hanya
mempunyai sensitifitas 33% dengan spesifisitas 100% untuk mendeteksi
atireosis kelenjar tiroid. [9]

G. Pemeriksaan skintigrafi tiroid


Pemeriksaan skintigrafi tiroid memanfaatkan kemampuan ambilan jaringan
tiroid terhadap zat isotop radioaktif. Skintigrafi tiroid dapat memberikan
gambaran mengenai anatomi dan fungsi kelenjar tiroid. Isotop radioaktif yang
dipergunakan adalah 99mTc-pertechnetate (99mTc) atau 123I. Pemeriksaan
ini merupakan baku emas untuk evaluasi etiologi HK. Skintigrafi bermanfaat
terutama untuk menegakkan etiologi HK pada pasien dengan goiter pada lokasi
anatomis yang normal. Kelenjar tiroid eutopik yang membesar dengan
peningkatan ambilan radionuklida serta perchlorate discharge test yang
positif, merupakan cara untuk menegakkan diagnosis defek organofikasi.
99mTc-pertechnetate lebih disukai karena paparan radiasi yang lebih rendah
dibandingkan dengan 123I. Selain itu 99mTc-pertechnetate mudah dikerjakan
(memerlukan pungsi vena), cepat, ditoleransi baik oleh pasien, ketersedian
mudah, dan interpretasi hasil yang seragam. Tidak ada komplikasi yang
dilaporkan setelah penggunaannya. Walaupun demikian beberapa pusat
kedokteran nuklir lebih senang menggunakan 123I, karena lebih fisiologis,
dapat menggambarkan fungsi tiroid secara umum, serta pemberiannya melalui
jalur oral. Akan tetapi mempunyai 123I lebih mahal, tidak selalu tersedia di
pusat kedokteran nuklir, dan memerlukan waktu jeda yang lebih panjang antara
pemberian oral isotop dengan waktu pencitraan dikerjakan. [11]
Terdapat beberapa laporan tentang keterbatasan skintigrafi tiroid dalam
mengevaluasi kelenjar tiroid eutopik. Penelitian-penelitian tersebut
menyebutkan bahwa sekitar 2-15% pasien dengan kelenjar tiroid yang tidak
dapat tervisualisasi pada skintigrafi, ternyata mempunyai kelenjar tiroid
eutopik pada USG. Waktu untuk melakukan skintigrafi adalah terbatas,
skintigrafi dikerjakan sebelum terapi diberikan atau maksimal 1 minggu sejak
terapi HK dimulai karena tiroksin eksogen akan menganggu ambilan agen
radionuklida pada saat skintigrafi dikerjakan. [5]

H. Terapi
Hal terpenting dalam penanganan HK adalah diagnosis dini dan terapi
substitusi hormon tiroid. Masa paling optimal untuk diagnosis adalah sebelum
usia 10-13 hari dan tercapainya kadar hormon tiroid normal sebelum usia 3
minggu. Sodium levotiroksin (L-T4) merupakan obat terbaik yang
direkomendasikan untuk terapi HK. Dosis levotiroksin yang dianjurkan untuk
setiap kelompok usia dapat dilihat pada Tabel 4.
Levotiroksin (L-T4) dipergunakan dalam sediaan tablet, bentuk suspensi
tidak dianjurkan karena meragukan dalam hal ketepatan dosis. Tablet harus
dihancurkan dan dicampur dengan beberapa milliliter air, susu formula, atau
ASI untuk diberikan pada bayi. Levotiroksin tidak boleh dicampur dengan susu
kedelai ataupun formula yang mengandung besi karena keduanya dapat
mengikat T4 dan menghambat absorbsi. Efek samping yang dapat terjadi
akibat kelebihan atau kekurangan dosis terapi substitusi L-T4, yang umumnya
minimal dan dengan penyesuaian dosis dapat teratasi. Efek samping yang
pernah dilaporkan antara lain perubahan nafsu makan, diare, sefalgia,
penurunan berat badan, rambut rontok, perubahan siklus haid, dan sulit tidur.
[11]

I. Prognosis
Hipotiroid kongenital adalah penyebab disabilitas intelektual tersering yang
dapat dicegah. Tata laksana yang tepat adalah penting agar dalam mencegah
terjadinya disabilitas intelektual. Tata laksana ini meliputi diagnosis awal,
terapi yang sesuai, dan pemantauan rutin terutama pada setahun pertama
kehidupan. Seringkali diagnosis HK ditegakkan setelah muncul tanda dan
gejala pada era uji tapis HK belum menjadi kebijakan rutin. Banyak penelitian
melaporkan tentang hubungan terbalik antara umur saat terdiagnosis dengan
status inteligensia (IQ). Sebuah penelitian di Pittsburgh Children’s Hospital
menunjukkan bahwa apabila terapi hormon tiroid dimulai pada usia ≤3 bulan
maka rerata IQ adalah 89 (kisaran 64-100), jika terapi dimulai pada usia 3-6
bulan maka rerata IQ adalah 71 (kisaran 64-107), jika terapi dimulai lebih dari
usia 6 bulan maka rerata IQ turun menjadi 54 (kisaran 25-80). [10]
Negara maju telah melaksanakan uji tapis HK sejak tahun 1970-an, hal ini
memungkinkan deteksi dan terapi dini pada bayi dengan HK. Usaha ini
berhasil memberikan keluaran neurokognitif yang lebih baik pada anak dengan
HK. Walaupun demikian tidak semua penelitian melaporkan hasil keluaran
yang normal seluruhnya. Dalam sebuah telaah disebutkan bahwa sebanyak 51
penelitian yang melaporkan nilai IQ anak HK dibandingkan dengan saudara
kandung atau teman sekelas. Delapan belas penelitian melaporkan tidak ada
perbedaan IQ yang signifikan dan 33 penelitian melaporkan perbedaan yang
bermakna dengan nilai IQ 5-25 poin lebih rendah pada kelompok HK.
Beberapa faktor yang berperan dalam keluaran neurokognitif adalah umur saat
terapi dimulai, dosis terapi hormon tiroid, dan derajat keparahan hipotiroid. [10]

J. Konseling genetic
Tiroid disgenesis umumnya merupakan kejadian sporadik dan tidak ada
risiko untuk mendapatkan HK pada kehamilan berikutnya. Pasien dengan
kelenjar tiroid eutopik merupakan kelompok yang heretogen, sebagian dari HK
pada kelompok ini bersifat diturunkan sehingga berpotensi untuk mendapatkan
HK pada kehamilan berikutnya. [11]

K. Skrining Hipotiroidisme Kongenital


Aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid pada janin mulai berfungsi pada
pertengahan kehamilan dan mulai matur pada saat dilahirkan aterm. Bila
terjadi hipotiroidisme pada janin, dapat terjadi efek yang tidak menguntungkan
pada beberapa sistem organ, termasuk sistem syaraf pusat dan tulang. Namun
demikian, sebagian besar bayi hipotiroidisme kongenital pada saat lahir
tampak normal. Data terakhir mendukung bahwa hipotiroidisme pada janin
diproteksi oleh adanya transfer hormon tiroid dari ibu melalui plasenta. Kadar
serum tiroksin (T4) dalam darah talipusat janin atiroid kira-kira 1/3 kadar
ibunya. Pada penelitian hipotiroidisme dengan model binatang dapat
ditunjukkan adanya kenaikan kadar iodotiroksin deiodinase otak, ensim ini
mengkonversi T4 menjadi T3. Pada janin hipotiroid, kenaikan ensim yang
bekerja pada T4 yang berasal dari ibu cukup untuk memproduksi kadar T3 di
otak mendekati normal. Sehingga deteksi dan terapi dini hipotiroidisme
kongenital potensial dapat mengembalikan hipotiroid pada janin secara total
pada hampir semua kasus, kecuali pada kasus yang sangat berat, misalnya pada
bayi atiroitik yang lahir dari ibu dengan problem tiroid sehingga menyebabkan
transfer hormon tiroid melalui plasenta tidak adekuat. Sejak berkembangnya
program skrining untuk hipotiroidisme kongenital di Quebec dan Pittsburgh
pada tahun 1974, skrining hipotiroidisme kongenital pada bayi baru lahir
menjadi rutin dan sangat penting untuk semua negara yang sudah berkembang
diseluruh dunia dan negara-negara sedang berkembang di Eropa Timur,
Amerika Selatan, Asia dan Afrika. Di Amerika utara diperkirakan lebih dari 5
juta bayi baru lahir dilakukan skrining, kira-kira 1400 bayi hipotiroidisme
kongenital terdeteksi setiap tahun. Program skrining disamping
menguntungkan pasien dan keluarganya juga menghasilkan informasi baru
tentang epidemiologi, patofisiologi, diagnosis dan pengobatan penyakit tiroid
pada bayi dan anak. Dalam periode tersebut terjadi implementasi dan
berkembangnya program skrining, termasuk pendekatan skrining yang
optimal, pemantauan bayi dengan T4 rendah dan TSH normal yang didapatkan
pada saat skrining, peran autoimunitas sebagai etiologi dari penyakit, dan
pengobatan optimal yang diberikan sehingga anak dapat berkembang normal
bila penyakitnya terdeteksi dini. Seperti diketahui hipotiroidisme kongenital
dapat menyebabkan retardasi mental, kecuali apabila mendapatkan pengobatan
sebelum usia dua minggu. Karena sebagian besar hipotiroidime kongenital
tidak dapat dideteksi secara klinis pada saat lahir, maka diperlukan program
skrining. [11]
BAB III
KESIMPULAN

1. Hipotiroidisme kongenital adalah suatu penyakit kekurangan hormon


tiroid ada neonatus. Tiroksin (3,5,3’,5’- tetraiodo-L-tironin), hormon yang
mengandung yodium, diproduksi dan dikeluarkan oleh kelenjar tiroid.
2. Hormon tiroid sangat penting untuk metabolisme energi, nutrien dan ion
organik, termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan perkembangan
berbagai jaringan, pada periode kritis juga untuk perkembangan susunan
syaraf pusat dan tulang.
3. Gejala klinis hipotiroid yang sering terlihat adalah ikterus memanjang,
letargi, gangguan defekasi, gangguan makan (malas, kurang makan, dan
sering tersedak pada 1 bulan pertama) dan hipotermia. Tanda klasik antara
lain wajah sembab, pseudotelorisme, pelebaran fontanel, lidah besar,
tangisan parau, perut besar, kulit dingin dan berbecak (cutis mammorata).
4. Diagnosis hipotiroid kongenital ditegakkan melalui:
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Pencitraan Tiroid
c. Pemeriksaan skintigrafi tiorid
5. Tatalaksana untuk hipotiroid kongenital adalah pemberian hormone
levotiroksin dalam bentuk sediaan tablet yang dihancurkan dan dicampur
dengan beberapa milliliter air, susu formula, atau ASI untuk diberikan
pada bayi.
DAFTAR PUSTAKA

1. Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman skrining hipotiroid. Edisi keJakarta:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2012. h.1-69.
2. Pulungan A. Hipotiroid kongenital. Dalam: Trihono PP, Prayitno A,
Muktiarti D, Soebandi A, penyunting. Pendidikan kedokteran
berkelanjutan LXVI: Pendekatan holistik penyakit kronik pada anak untuk
meningkatkan kualitas hidup. Edisi ke-Jakarta: Departeman Ilmu
Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2014. h.47-56.
3. Fisher DA, Grueters A. Thyroid disorders in childhood and adolescence.
Dalam: Fletcher J, McGonigal C, penyunting. Pediatric endocrinology.
Edisi ke-3. United States: Elsevier; 2008. h.227-53.
4. Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet J Rare Dis.
2015;5:1-22.
5. Iranpour R, Hashemipour M, Amini M, Talei SM, Kelishadi R, Hovsepian S
kk. Tc-99m Thyroid scintigraphy in congenital hypothyroidism screening
program. J Trop Med. 2013:411-5.
6. Dimitropoulos A, Molinari L, Etter K, Torresani T, Lang-Muritano M, Jenni
OG dkk. Children with congenital hypothyroidism: Long-term intellectual
outcome after early high dose treatment. Pediatr Res. 2014;65:242-8.
7. Chang YW, Lee DH, Hong YH, Hong HS, Choi DL, Seo DY. Congenital
hypothyroidism: analysis of discordant US and scintigraphic findings.
Radiology. 2015;258:872-9.
8. Satyawirawan FS. Penapisan hipotiroid kongenital. Dalam: Suryaatmadja M,
penyunting. Pendidikan berkesinambungan patologi klinik 2010. Jakarta:
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.
h.95-104.
9. Jackson HA. Thyroid and parathyroid. Dalam: Coley BD, penyunting.
Caffey's pediatric diagnostic imaging. China: Elsevier; 2013. h.150-63.
10. Susanto R, Julia M, Hakimi. Gangguan kelenjar tiroid. Dalam: Batubara
JRL, Tridjaja AAP B, Pulungan AB, penyunting. Buku ajar endokrinologi
anak. Edisi ke-1. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2009. h.205-21.
11. Windarti, W. Etiologi Hipotiroid Kongenital Primer. Tesis. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, PPDS Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta; 2014
12. Susanto, R. Kelainan tiroid masa bayi: Skrining hipotiroidisme neonatal ,
hipotiroidisme kongenital dan hipotiroidisme didapat. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK Undip, RS dr. Kariadi: Semarang; 2016.