RSU NIRMALA

Jln. Letnan Yusup. Telp. (0281) 892844 - 892845

PURBALINGGA. 53371

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU NIRMALA PURBALINGGA

NOMOR: ........../........../..........

TENTANG

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ)

DIREKTUR RSU NIRMALA PURBALINGGA

Menimbang : a. Bahwa Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) adalah suatu
formulir yang berisikan ringkasan pasien yang ditemukan oleh
pemeriksaan menyeluruh oleh dokter atau PPA lainnya di poliklinik
dalam menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensif.
b. Bahwa sehubungan dengan poin (a) diperlukan panduan mengenai
kebijakan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) sebagai acuan
di rumah sakit.
c. Bahwa agar panduan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Nirmala Purbalingga.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang RumahSakit.
3. Keputusan Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
4. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
No.HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
5. Permenkes RI No 1691/Per/VIII/2011 tentang keselamatan pasien

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ) DI RSU

NIRMALA PURBALINGGA.

Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Nirmala Purbalingga tentang Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) di Rumah Sakit Umum Nirmala
Purbalingga.

Kedua : Memberlakukan Panduan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) di

Rumah Sakit Umum Nirmala Purbalingga sebagaimana terlampir dalam
lampiran keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga,
Pada tanggal : ..............................

PLT.DIREKTUR RSU NIRMALA

PURBALINGGA

dr. TJAHJA KRISNA WIBOWO, M.Kes.

Lampiran surat keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Nirmala Purbalingga.
Nomer : ......... / SK/ DIR / RSN / ....../ ........
Tanggal : ......................................................

1. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan
penolakan tindakan medis dan pengobatan dalah orang tua ,keluarga atau wali
2. Bila pasien sudah menikah suami atau istri tidak diikutsertakan dalam
penolakan.pasien harus memberikan penlqkan tindakn sendiri.
3. Apabila pasien sesudah menerima iformasi tetap menolak tindakan.
4. Medis dan pengobatan yang akan dilakukan oleh tim medis ,maka penolakan
tersebut harus di lakukan secara tertulis.akibat dari penolakan pengobatan tersebut
menjadi tanggung jawab pasien.
5. Pasien dapat menarik kembali (mencabut) setiap saat persetujuan yang di berikan
kecuali pengobatan atau tindakn medis yang sudah di laksanakan dan tidak
mungkin lagi di batalkan. Yang boleh menarik kembali persetujuan adalah anggota
keluarga pasien atau yang liny yang berkedudukan hukum sebagai wali
6. Penarikan atau pencabutan persetujuan harus di berikan secara tertulis dengan
menandatangani format penolakan tindakan medis atau pengoabatan
7. Bila pasien tetap menolak di berikan tindakan medis atau pengobatan ssetelah di
jelaskan kembali tentang tujuan dari tindakan pengobatan tidak di laksanakan maka
perawat wajib mendokumentasikan pada catatan perawatan dan melaporkan
kekepada dokter yang memberikaninstruksi pengobtan tersebut.