BENTUK-BENTUK FRAUD PROVIDER LAYANAN KESEHATAN

No. Kategori Bentuk Definisi ADA TIDAK KET

Fraud ADA
1 Upcoding/ Memasukkan klaim penagihan
Diagnosis-related atas dasar kode yang tidak
group (DRG) creep akurat, yaitu diagnosa atau
prosedur yang lebih kompleks
atau lebih banyak menggunakan
sumber dayanya, sehingga
menghasilkan nilai klaim lebih
tinggi dari yang seharusnya.

2 Cloning Membuat model spesifikasi

profil pasien yang terbentuk
secara otomatis dengan
mengkopi profil pasien lain
dengan gejala serupa untuk
menampilkan kesan bahwa
semua pasien dilakukan
pemeriksaan lengkap.

3 Phantom billing Tagihan untuk layanan yang

tidak pernah diberikan.

4 Inflated bills/ Menaikkan tagihan total untuk

Excessive fees prosedur dan perawatan yang
digunakan pasien khususnya
untuk alat implant dan obat-
obatan.

5 Service unbundling Menagihkan beberapa prosedur

or fragmentation secara terpisah yang seharusnya
dapat ditagihkan bersama dalam
bentuk paket pelayanan, untuk
mendapatkan nilai klaim lebih
besar pada satu episode
perawatan pasien.

6 Self-referral Penyedia layanan kesehatan

yang merujuk kepada dirinya
sendiri atau rekan kerjanya
untuk memberikan layanan,
umumnya disertai insentif uang
atau komisi.

7 Repeat billing Menagihkan lebih dari satu kali

untuk prosedur, obat-obatan dan
alkes yang sama padahal hanya
diberikan satu kali.

1
8 Length of stay Menagihkan biaya perawatan
pada saat pasien tidak berada di
rumah sakit atau menaikkan
jumlah hari rawat untuk
meningkatkan nilai klaim.

9 Type of room Menagihkan biaya perawatan

charge untuk ruangan yang kelas
perawatannya lebih tinggi
daripada yang sebenarnya
digunakan pasien.

10 Time in operating Menagihkan prosedur

Room menggunakan waktu rata-rata
maksimal operasi, bukan durasi
operasi yang sebenarnya.
Khususnya jika durasi operasi
tersebut lebih singkat daripada
reratanya.

11 Keystroke mistake Kesalahan dalam mengetikkan

kode diagnosis dan/atau
prosedur, yang dapat
mengakibatkan klaim lebih
besar atau lebih kecil.

12 Cancelled services Penagihan terhadap obat,

prosedur atau layanan yang
sebelumnya sudah direncanakan
namun kemudian dibatalkan.

13 No medical value/ Penagihan untuk layanan yang

Experimental tidak meningkatkan derajat
treatment/ Medical kesembuhan pasien atau malah
necessity memperparah kondisi pasien.
Khususnya untuk pelayanan
eksperimental yang tidak
disertai bukti efikasi secara
ilmiah.

14 Standard of care Penagihan layanan yang tidak

sesuai standar kualitas dan
keselamatan pasien yang
berlaku.

15 Unnecessary Penagihan atas pemeriksaan

treatment/ atau terapi yang tidak
Overutilization berdasarkan indikasi medis
pasien.

16 Clustering Mengelompokkan beberapa

pelayanan yang berada dalam
rentang kode yang sama.

2
17 Controlled Penagihan klaim dengan resep
substance abuse yang berbeda (misal:
menagihkan obat bermerek
padahal yang diresepkan kepada
pasien adalah obat generik).

18 False cost reports Biaya yang ditagihkan

mengandung informasi palsu.
Misalnya informasi biaya palsu
atau item perawatan dan alat-
alat medis palsu.
19 Hospital gain- Kesepakatan antara rumah sakit
sharing dan tenaga kesehatan yang
arrangements berisi pembagian persentase atas
semua pengurangan biaya
perawatan pasien yang telah
dikerjakan dokter. Kesepakatan
ini beresiko membatasi
pelayanan yang seharusnya
diterima pasien.
20 Improper modifiers Modifikasi kode untuk
mengubah kode dasar.
Modifikasi ini sering
menyebabkan tagihan klaim
yang lebih tinggi.
21 Improper billing for Tagihan yang berlebihan untuk
observation patients observasi pasien.
22 Kickbacks Pembayaran kepada individu
lain dengan tujuan untuk
menerima rujukan atau untuk
menjalani perawatan.
23 Misrepresentation Kesengajaan untuk
menyalahartikan item-item
tertentu untuk tujuan
memanipulasi keuntungan.
Item-item yang dimaksud
adalah asal layanan maupun
prosedur yang disediakan,
tanggal pemberian layanan,
rekam medis dari layanan yang
diberikan, diagnosis perawatan,
biaya perawatan yang
diberikan, maupun identitas
provider atau pasien yang
memberi/ menerima pelayanan.