1

MAKALAH II

STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN NIFAS

DISUSUN SEBAGAI TUGAS AKHIR

MATA AJARAN KEPERAWATAN MATERNITAS

OLEH

KELOMPOK D1

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
1996
 2

KATA PENGANTAR

Seraya mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang
telah melimpahkan rahmat dan taufiq-Nya kepada kami sehingga dapat menyusun
materi seminar dengan judul : STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS.
Tujuan penyusunan materi tersebut adalah sebagai salah satu tugas dalam mata
kuliah keperawatan maternitas.
Pada kesempatan yang baik ini, tidak lupa kami mengucapkan terima kasih
kepada :
1. Dr. H. Azrul Azwar MPH, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Indonesia, yang telah memberikan waktu kepada kami untuk melakukan praktek
keperawatan maternitas.
2. Dr. Heyder Tadjudin, selaku direktur Rumah sakit Umum Pusat Fatmawati, yang
telah memberikan kesempatan dan lahan praktek bagi mahasiswa Fakultas Ilmu
Keperawatan di RSUP Fatmawati.
3. Dra. Setyowati, Skp. MApp.Sc. seaku kordinator mata kuliah maternitas.
4. Dosen pembimbing klinik maternitas yang telah meluangkan waktu dan tenaga
demi tersusunya dan terselenggaranya makalah seminar ini.
5. Sejawat dan semua pihak yang banyak membantu demi terselesainya penulisan
makalah seminar ini.
Akhirnya kritik dan saran yang bersifat konstruktif kami harapkan untuk
perbaikan dan semoga makalah ini bermanfaat bagi pelayanan kesehatan.

Jakarta, 28 Oktober 1996

 3

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kematian ibu maternal di Indonesia masih merupakan masalah nasional. Data
yang dikeluarkan oleh Biro Pusat Statistik, angka kematian maternal di
Indonesia pada tahun l986 adalah 450/l00.000 dan pada tahun l996 390/l00.000
kelahiran hidup ( Jakarta Post, 21 Oktober 1996 ). Angka ini 3-6 kali lebih tinggi
dibanding negara-negara di Asean. Hal ini menunjukkan perlunya usaha lintas program
dan lintas sektoral untuk menurunkan angka kematian ibu.
Sesuai definisi WHO “Kematian maternal itu sendiri dapat didefinisikan sebagai
berikut kematian seorang wanita waktu hamil atau 42 hari sesudah berakhirnya
kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang
dilakukan untuk mengakhiri kehamilan.” (Sarwono, 1996).
Beberapa faktor telah diidentifikasi dapat menyebabkan kematian maternal,
diantaranya adalah masalah yang terjadi pada masa nifas seperti perdarahan post
partum, infeksi masa nifas , kurangnya pengetahuan dan keterampilan ibu dalam
rangka pemeliharaan kesehatan masa nifas.
Sistem pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan yang turut bertanggungjawab untuk mencegah masalah diatas. Salah
satunya adalah meningkatkan pelayanan keperawatan terhadap ibu nifas. Agar
pelayanan keperawatan menjadi optimal tentunya dibutuhkan suatu standar praktek
keperawatan.

B. Tujuan pembuatan makalah

Untuk mendeminasikan pengetahuan kepada peserta seminar, agar dapat
menambah pengetahuan tentang standar asuhan keperawatan khususnya keperawatan
maternitas.

C. Sistematika penulisan
Untuk makalah seminar ini sistematika penulisannya adalah sebagai berikut
BAB I Pendahuluan, yang berisi tentang latar belakang masalah , tujuan dan
sistematika penulisan.
BAB II Penyusunan standar asuhan keperawatan nifas.
BAB III Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.
 4

BAB II
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS.

Dari hasil wawancara dengan 30 orang ibu nifas diruang perawatan

postpartum RSUP Fatmawati didapatkan beberapa masalah keperawatan ibu nifas.
Masalah keperawatan yang diidentifikasi meliputi kurangnya pengetahuan dan
keterampilan ibu nifas tentang cara merawat payu dara, perineum, meneteki yang
benar, nutrisi, program KB. Perawatan bayi meliputi ; immunisasi, merawat tali pusat
dan memandikan, cara mengganti popok, persaingan antar saudara(sibling) mengenal
tanda - tanda bahaya. Apabila masalah-masalah keperawatan diatas muncul akan
menimbulkan suatu masalah kesehatan dan dapat meningkatkan morbiditas ibu nifas,
ini akan menyebabkan waktu dan biaya perawatan masa nifas akan meningkat, yang
berarti bisa menimbulkan angka kematian ibu dan bayi. Masalah -masalah
keperawatan yang timbul pada masa nifas diatas sebetulnya dapat dicegah dengan
memberikan asuhan keperawatan yang baik dan benar sesuai kewenangan perawat.
Standar praktek asuhan keperawatan nifas
disusun untuk memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dan merupakan
suatu kewenangan melakukan tindakan keperawatan. Tipe standar yang digunakan
untuk membuat standar asuhan keperawatan nifas pada makalah ini menggunakan tipe
standar normatif, berorientasi kepada praktek keperawatan ideal yang harus diberikan
kepada klien nifas.
Dengan pendekatan ini penyusunan standar praktek asuhan keperawatan
nifas digunakan pendekatan proses keperawatan meliputi ; Pengkajian, Diagnosa
keperawatan, Identifikasi hasil yang diharapkan, Perencanaan, Implementasi, dan
Evaluasi (ANA, 1991)
Teori keperawatan yang digunakan adalah teori “Self Care Deficit” yang
dikemukakan oleh Dorothea Orem. Filosofi Orem dikatakan bahwa manusia pada
dasarnya mempunyai kemampuan dalam merawat dirinya sendiri. Yang dimaksud
dengan self care(perawatan mandiri) adalah aktivitas seseorang untuk menolong
dirinya sendiri dalam mempertahankan hidup, kesehatan dan kesejahteraan. Teori
keperawatan ini digunakan sebagai dasar dalam memberikan asuhan keperawatan
nifas. Perawat profesional bertanggung jawab dalam membantu klien dan keluarga
untuk mencapai kemandiriannya. Kemandirian ibu nifas bisa tercapai bila kegiatan
asuhan keperawatan didasari adanya kerjasama yang baik antara perawat dalam
memberikan pengetahuan dan motivasi kepada ibu nifas dalam memenuhi kebutuhan
klien ibu nifas.
Beberapa keuntungan dalam teori bagi ibu nifas yaitu pengetahuan akan
meningkat dan akhirnya ibu dan keluarga akan mandiri dalam pemeliharaan
 5

kesehatannya. Kemandirian pada ibu nifas sangatlah penting karena setelah pulang,
keluarga harus mampu merawat untuk mempertahankan kesehatan dan
kesejahteraannya.
Berikut ini penyusunan standart asuhan keperawatan ibu nifas dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan (ANA, 1991).
Pendekatan standar asuhan keperawatan infus dengan menggunakan format proses
keperawatan ( ANA, 1991 ) adalah :
A. Standar I. Pengkajian
Pengumpulan data tentang status kesehatan klien nifas ditentukan oleh
kondisi/kebutuhan klien saat ini. Pengumpulan data ini dilakukan secara sistematis dan
berkesinambungan dengan menggunakan tehnik-tehnik pengkajian yang tepat dengan
melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain. Data yang diperoleh
dikomunikasikan dan dicatat secara lengkap.
1. Riwayat ibu nifas mencakup :
a. Wawancara
- Kebiasaan
- Makanan dan cairan
- Perubahan berat badan
- Pola istirahat dan tidur
- Toleransi aktivitas
b. Pengkajian psikologi
- Status emosional
- Pola koping
- Persepsi terhadap keadaan pasien
c. Pengkajian fisik
- Personal higiene
- Status nutrisi
- Nyeri
- Tanda-tanda vital
- Keadaan fisik pada ibu nifas adalah :
* Payu dara
- Kekenyalan
- Puting susu
* Abdomen
- Diastasis recti abdominis
- Striae
* Gastro intestinal
- Peristaltik
 6

* Uterus
- Tinggi fundus uteri
- Kontraksi
* Perkemihan
- Frekuensi dalam 24 jam pertama
* Lochea
- Warna
- Encer \ kental
- Bau
- Jumlah

2. Pengumpulan data dari sumber

- Pasien, keluarga, orang yang terdekat
- Petugas kesehatan lain

3. Cara pengumpulan data menggunakan metode

- Wawancara
- Observasi
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi

Standar II Diagnosa
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan yang
dikaji dari klien dan keluarga bersama petugas kesehatan.Data tersebut
dikomunikasikan dan dicatat untuk memudahkan penentuan hasil dan perencanaan
perawatan yang dilaksanakan.
Rasional :
Status kesehatan klien nifas dan keluarga merupakan dasar untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan. Data dianalisa dan dibandingkan dengan nilai normal.

Kriteria Pengukuran
1. Status kesehatan klien nifas dibandingkan dengan keadaan normal untuk
menentukan adanya penyimpangan.
2. Kemampuan dan keterbatasan klien dan keluarga diidentifikasi.
3. Diagnosa keperawatan berkaitan dan selaras dengan diagnosa yang dibuat oleh
profesi lain yang memberi asuhan pada klien dan keluarga.
 7

Diagnosa yang sering timbul pada masa nifas antara lain (Bobak, IM Ana
Jenzen)
1. Nyeri sehubungan dengan :
 Involusi uterus
 Trauma perineum
 Episiotomi
 Perdarahan
 Pembengkakan payudara
2. Kurangnya volume cairan sehubungan dengan
 Perdarahan post partum
3. Konstipasi dan retensio urine sehubungan dengan
 Ketidak nyamanan post partum
 Trauma jaringan atau otot-otot spincter karena persalinan
4. Resiko cedera sehubungan dengan
 perdarahan postpartum
 efek anestesi
5. resiko tinggi infeksi sehubungan dengan
 trauma jaringan setelah melahirkan
6. Gangguan tidur sehubungan dengan
 Kenyamanan postpartum
 Proses persalinan yang lemah
 Merawat bayi
7. Tidak efektifnya memberikan makan pada bayi sehubungan dengan
 gangguan rasa nyaman
 respon normal fisiologis
8. menurunnya harga diri sehubungan dengan
 pengalaman persalinan yang lalu
9. Gangguan menjadi orang tua sehubungan dengan
 kurangnya pengetahuan dalam merawat bayi
10. Cemas sehubungan dengan
 kurangnya pengetahuan tentang perawatan mandiri

Standar III Identifikasi hasil

Identifikasi hasil ditetapkan dari diagnosa keperawatan berdasarkan kriteria
yang dapat diukur dan dirumuskan dengan melibatkan klien, keluarga dan orang yang
terdekat bersifat realistis dalam hubungannya dengan kemampuan klien saat ini dan
 8

bersifat potensial.
Hasil dapat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien. Untuk
mencapai hasil harus ditetapkan pula target waktu pencapaian.
Rasional :
Pemantapan hasil yang dicapai merupakan bagian terpenting dari perencanaan asuhan
keperawatan,
Kriteria Pengukuran:
1. Hasil ditetapkan dari diagnosa
2. Dirumuskan bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain bila
memungkinkan.
3. Hasil harus nyata sesuai dengan kemampuan klien saat ini dan kemampuan
potensial
4. Hasil apat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien.
5. Hasil didokumentasikan sebagai tujuan yang dapat diukur meliputi perkiraan waktu
pencapaian dan memberi arah bagi kelanjutan keperawatan.
Pada asuhan keperawatan klien nifas dan keluarga dapat ditetapkan kriteria hasil sesuai
dengan diagnosa keperawatan
Kriteria hasil :
1. Tinggi fundus uteri
1-2 jari pertengahan sympisis dan umbilikus, (selama  2 hari akan turun 1 ruas jari per
hari). Setelah 9-10 hari uterus tidak teraba diatas sympisis.
2. Involusi uterus kembali normal setelah 6 minggu.
3. Perineum dikaji setiap 8 jam dengan posisi sims untuk observasi REEDA
4. Lochea
5. Payudara, produksi laktasi kolostrum pada hari ke 2 dan ke 3
puting susu menonjol keluar, kebersihannya, tidak ada tanda infeksi
6. Abdomen, pada postpartum tonus menurun, lembek,longgar dan lemas, striae
alba/nigra, adanya pemisahan otot rectus abdominis pada dua minggu pertama
postpartum
7. Gastrointestinal. pada 2 - 3 hari umumnya terjadi konstipasi. Klien merasa sangat
haus dan lapar
8. Traktus urinarius, BAK dalam 24 jam pertama terjadi diuresis, B.a.k. harus dalam
6-8 jam setelah melahirkan.
9. Ektremitas bawah, tidak adanya tromboflebitis dan tromboemboli.
10. Istirahat dan tidur, tidak mengalami kesulitan.
11. Psikososial, melihat kemampuan adapatasi ibu menurut Rubbin.
 Taking in, timbul pada jam pertama kelahiran sampai 2-3 hari
Refleksi tentang kehamilan dan proses persalinan
 9

Berfokus pada diri sendiri, perlu tidur dan makan

Dependen tergantung dan pasif
Bertanya-tanya tentang bayinya
 Taking hold. fasenya sampai dengan dua minggu
Merawat diri sendiri
Tidak sabar atas ketidak nyamananya
Fokus melibatkan bayi dan ingin merawat (independen)
Dapat menerima tanggung jawab
Waktu yang baik untuk penyuluhan
 Letting go, fase 3-4 minggu
Merasa ada yang hilang karena tidak hamil
Memandang bayi sebagai bagian dari dirinya yang terpisah
Emosional
 Sosial keluarga
Respon ayah
Adaptasi sibling
Interaksi keluarga
Adanya pembagian tugas

Standar IV Perencanaan
Perencanaan asuhan keperawatan menggambarkan intervensi untuk mencapai
hasil yang diharapkan, perencaan ini meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan asuhan
keperawatan, prioritas dan pendekatan-pendekatan tindakan keperawatan yang
ditetapkan.
Rasional :
Tindakan keperawatan direncanakan untuk meningkatkan, memelihara dan
memperbaiki kesejahteraan klien.
Perencanaan terhadap aktivitas, pergerakan tubuh istirahat/tidur dan keamanan.
1. Hygiene dan kenyamanan fisik yang meliputi :
 Kebutuhan kebersihan tubuh
 Perawatan mulut
 Perawatan rambut
 Perawatan buah dada
 Perawatan perineum
 Perawatan rektal
 Kebersihan tempat tidur
2. Aktivitas dan kegiatan tubuh yang meliputi :
 10

 Ambulasi
 Latihan aktif maupun pasif
 Posisi yang menyenangkan
3. Istirahat dan tidur
4. Keamanan, meliputi :
 Perhatian keamanan klien pada saat melakukan pergerakan.
 Keamanan klien pada saat dipindahkan
 Perhatikan kondisi lingkungan yang membahayakan klien.
 Mencegah infeksi.
 Rambu-rambu tanda keamanan.
 Menggunakan alat pengaman pada pemakaian alat elektronik.
 Gunakan label pada tempat obat yang dipergunakan.
Untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit,
eliminasi, kebutuhan oksigen, mekanisme regulasi, fungsi kognitif/sensori, respon
fisiologis dan terapi dan lainnya. Menetapkan intervensi diperlukan untuk mengetahui
respon tubuh selama kehamilan dan melahirkan .
1. Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit
 Catat cairan yang keluar dan masuk
 Status elektrolit diperoleh dari pengkajian klien dan hasil laboratorium
 Kaji terapi intra vena jika klien mendapatkan Intra vena Fluid Drip (IVFD)
2. Eliminasi :
 Buang air besar
 Kaji eliminasi
 Kaji pemberian laksatif
3. Perkemihan
 kaji pemberian diuretik
 Kaji drainase vagina
4. Fungsi kognitif/sensori
 Mengkaji persepsi sensori secara baik
5. Respon fisiologis
 Observasi : warna kulit, tanda vital, kesadaran, reaksi verbal dan tinggi
fundus uteri.
Perawat memberikan dukungan pada klien dan keluarga untuk reaksi emosional klien
postpartum.
1. Kebutuhan emosional :
 Memberikan dukungan pada klien
 11

 Respek terhadap klien

 Sebagai pendengar yang baik
 Observasi dan mencatat tingkah laku
 Berikan dorongan pada keluarga
2. Kebutuhan spiritual :
 Bantu klien untuk informasi pelayanan religius yang ada di rumah sakit
 Perawat membantu klien dan keluarga selama fase pertengahan postpartum
 Dapat mengambil keputusan untuk memnuhi kebutuhan klien.
3. Informasikan dan motivasi kepada klien dan keluarga :
 Membantu dalam orientasi lingkungan
 Memberitahukan klien sebelum dilakukan pemeriksaan
 Mengembangkan rencana perawatan klien
 Demonstrasikan perawatan mandiri selama periode postpartum dan
perawatan bayi selama perioda infant
 Bantu klien dan keluarga dalam perawatan dirumah
 Belajar secara menetail tentang situasi hidup dan kembali kearah realita
 Rencanakan rujukan bila perlu
 Diskusikan rencana selanjutnya dengan anggota kesehatan lain, klien dan
anggota keluarga.

Standar V Implementasi
Implementasi merupakan intervensi yang diidentifikasi dari rencana
keperawatan bersifat konsisten dengan rencana keperawatan yang dibuat serta
didokumentasikan.
Rasional :
Klien dan keluarga secara terus-menerus dilibatkan dalam asuhan keperawatan untuk
meningkatkan dan pemeliharaan kesehatan.
Kriteria :
1. Tindakan keperawatan :
 Konsiten dengan rencana asuhan keperawatan.
 Didasarkan pada prinsip ilmiah
 Bersifat individu spesifik untuk situasi tertentu
 Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang aman dan terapiutik
 Memberikan kesempatan belajar mengajar pada klien
 Memanfaatkan berbagai sumber yang tepat
2. Tindakan keperawatan ditentukan oleh kondisi fisik, fisiologis, psikologis dan
 12

perilaku sosial klien.

Standar VI Evaluasi
Evaluasi bersifat sistematis dan berkesinambungan yang digunakan untuk
merevisi diagnosa hasil dan rencana keperawatan yang dibutuhkan berdasarkan respon
klien terhadap intervensi yang didokumentasikan.
Dalam evaluasi ini klien, keluarga dan petugas kesehatan ikut terlibat.
Rasional :
Proses keperawatan tetap sama tetapi masukan berupa informasi baru dapat
mengarahkan kepada pendekatan baru.
Kriteria Pengukuran :
1. Pengkajian ulang diarahkan oleh tercapai tidaknya tujuan.
2. Prioritas dan tujuan baru diterapkan secara pendekatan keperawatan lebih lanjut
dilakukan dengan tepat dan akurat.
3. Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan tepat dan cermat.
 13

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Perawat dapat mensukseskan program nasional yakni menurunkan angka
kematian maternal yang tinggi dengan cara memberikan asuhan keperawatan yang
berkualitas / profesional. Oleh karena itu perawat bertanggung jawab untuk melakukan
asuhan keperawatan berdasarkan standart praktek keperawatan yang ditetapkan oleh
institusi.
Standart praktek keperawatan ibu nifas diperlukan untuk meningkatkan
kualitas pelayanan keperawatan disuatu institusi penyusunan ini.
Tipe standar asuhan keperawatan nifas yang disajikan adalah tipe normatif yang
dijadikan sebagai pedoman. Pelaksanaan asuhan keperawatan yang ideal terhadap
masalah-masalah nifas dengan menggunakan standar proses, secara sistematis mulai
dari pengkajian, menentukan diagnosa keperawatan, mengidentifikasi masalah,
membuat perencanaan, menentukan implementasi sampai melakukan evaluasi terhadap
ibu nifas.
Teori keperawatan menggunakan teori self care deficit dari Orem
menekankan perawatan mandiri dari ibu nifas dan keluarga. Dengan demikian ibu dan
keluarga mampu mengembangkan kemandiriannya dalam memelihara kesehatan dan
kesejahteraanya.

B. SARAN
Untuk menjalankan standar asuhan keperawatan nifas seyogyanya dilakukan
secara kerjasama dengan tenaga kesehatan lain dan klien serta disesuaikan dengan
keadaan setempat.
Agar pelaksanaan asuhan keperawatan dapat dilaksanakan dengan maksimal
dan standart praktek keperawatan nifas disusun dengan cara kerja sama yang didukung
oleh institusi keperawatan.
Dengan menggunakan standar praktek keperawatan nifas secara konseptual
sesuai standar proses pada klien nifas kami menyarankan untuk rekan-rekan seprofesi,
untuk melaksanakannya sebagai landasan dalam melakukan asuhan keprawatan.
Melaksanakan standar praktek asuhan keperawatan nifas dengan penuh rasa
tanggung jawab dan profesional.
 14

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Beare, P. G. ed.(1994). Davis’s NCLEX - PN Review, hal 367-368.

Philadelphia. FA Davis Company.

Haris, C. H. (1993)., Legal and Ethical Issues. dalam Bobak, I. M dan Jenzen,
M.D Maternity and Gynecologid Care: The Nurse and The Family. ed. 5. st. Louis.
CV Mosby Co.

ANA. (1991). Standart of Clinical Nursing Practise, Washington, D. C,

American Nurses Publishing.

Orem, D. E. (1971), Nursing Concepts of Practise, New York Mc. Graw - Hill

Prawiroharjo. S (1992), Ilmu Kebidanan, Jakarta.Yayasan Bina Pustaka.

Irawati, D. (1996), Standart Praktek Keperawatan, Tidak dipublikasikan,

Jakarta; Bahan Kuliah FIK-UI.

Sahar, J. (1996), Standart Praktek Keperawatan, Disampaikan pada kuliah

Manejement Keperawatan, Jakarta. FIK - UI