Anda di halaman 1dari 68

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Gagal Jantung Kongestif

Definisi
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk mempertahankan curah
jantung (cardiac output = CO) dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Penurunan CO mengakibatkan volume darah yang efektif berkurang. Untuk
mempertahankan fungsi sirkulasi yang adekuat maka di dalam tubuh terjadi suatu refleks
homeostasis atau mekanisme kompensasi melalui perubahan neurohumoral, dilatasi
ventrikel. Salah satu respon hemodinamik yang tidak normal adalah peningkatan tekanan
pengisian (filling pressure) dari jantung atau preload. Apabila tekanan pengisian ini
meningkat sehingga mengakibatkan edema paru dan bendungan di sistem vena maka
keadaan ini disebut gagal jantung kongestif. Apabila tekanan pengisian meningkat
dengan cepat sekali seperti yang sering terjadi pada infark miokard akut sehingga dalam
waktu singkat menimbulkan berbagai tanda-tanda kongestif sebelum jantung sempat
mengadakan mekanisme kompensasi yang kronis maka keadaan ini disebut gagal jantung
kongestif akut (Dumitru, I., 2010).
Etiologi
Tabel 1. Penyebab gagal jantung kiri
Gangguan kontraktilitas
Infark miokardium
Transient myocardial ischemia
Beban volume: regurgitasi katup (mitral atau aorta)
Kardiomiopati dilatasi
Peningkatan afterload (beban tekanan)
Hipertensi sistemik
Obstruksi aliran: stenosis aorta
Obstruksi pengisian ventrikel kiri
Stenosis mitral
Konstriksi pericardial atau tamponade
Gangguan relaksasi ventrikel
Hipertrofi ventrikel kiri
Kardiomiopati hipertrofi
Kardiomiopati restriktif
Sumber: Shah, 2007

Tabel 2. Penyebab gagal jantung kanan


Penyebab jantung
Gagal jantung kiri
Stenosis katup pulmonal
Infark ventrikel kanan
Penyakit parenkim paru
Penyakit paru obstruksi kronis
Penyakit paru interstisial
Adult respiratory distress syndrome
Infeksi paru kronis atau bronkiektasis
Penyakit vaskular paru
Emboli paru
Hipertensi pulmonal primer
Sumber: Shah, 2007

Patofisiologi
Gagal jantung kongestif tidak hanya mengindikasikan ketidakmampuan jantung
untuk mempertahankan aliran oksigen yang adekuat, tetapi juga merupakan suatu respon
sistemik untuk mengkompensasi ketidakmampuan itu.
Determinan dari curah jantung adalah kecepatan denyut jantung dan volume
sekuncup. Volume sekuncup ditentukan oleh preload (volume yang masuk ke ventrikel
kiri), kontraktilitas, dan afterload (impedansi aliran dari ventrikel kiri). Variabel ini
penting dalam memahami patofisiologi dari gagal jantung.
Preload biasanya dinyatakan sebagai volume akhir diastolik dari ventrikel kiri dan
secara klinis dapat dinilai dengan mengukur tekanan atrium kanan. Kontraktilitas
menggambarkan pemompaan oleh otot jantung dan biasanya dinyatakan sebagai fraksi
ejeksi.
Afterload adalah tahanan yang harus dilawan oleh jantung untuk memompa darah
keluar, biasanya dinilai dengan mengukur tekanan arteri rata-rata. Gangguan jantung
pada gagal jantung kongestif dapat dievaluasi dari variabel-variabel di atas. Jika curah
jantung menurun, kecepatan denyut jantung atau volume sekuncup harus berubah untuk
mempertahankan perfusi normal. Jika volume sekuncup tidak bisa dipertahankan, maka
kecepatan denyut jantung harus meningkat untuk mempertahankan curah jantung
(Figueroa, 2006).

Gambar 1. Determinan dari curah jantung (Figueroa, 2006)

Akan tetapi, patofisiologi dari gagal jantung kongestif tidak hanya mencakup
abnormalitas struktural jantung, tetapi gagal jantung merupakan kelainan multisistem
dimana terjadi gangguan pada jantung, otot skeletal dan fungsi ginjal, stimulasi sistem
saraf simpatis serta perubahan neurohormonal yang kompleks.
Pada disfungsi sistolik terjadi gangguan pada ventrikel kiri yang menyebabkan
terjadinya penurunan curah jantung. Hal ini menyebabkan aktivasi mekanisme
kompensasi neurohormonal, Sistem Renin – Angiotensin – Aldosteron (sistem RAA)
serta kadar vasopresin dan natriuretic peptide yang bertujuan untuk memperbaiki
lingkungan jantung sehingga aktivitas jantung dapat terjaga. Aktivasi sistem simpatis
melalui tekanan pada baroreseptor menjaga cardiac output dengan meningkatkan denyut
jantung, meningkatkan kontraktilitas serta vasokonstriksi perifer (peningkatan
katekolamin). Apabila hal ini timbul berkelanjutan dapat menyebabkan gangguan pada
fungsi jantung. Aktivasi simpatis yang berlebihan dapat menyebabkan terjadinya
apoptosis miosit, hipertofi dan nekrosis miokard fokal.
Stimulasi sistem RAA menyebabkan peningkatan konsentrasi renin, angiotensin II
plasma dan aldosteron. Angiotensin II merupakan vasokonstriktor renal yang poten
(arteriol eferen) dan sirkulasi sistemik yang merangsang pelepasan noradrenalin dari
pusat saraf simpatis, menghambat tonus vagal dan merangsang pelepasan aldosteron.
Aldosteron akan menyebabkan retensi natrium dan air serta meningkatkan sekresi
kalium. Angiotensin II juga memiliki efek pada miosit serta berperan pada disfungsi
endotel pada gagal jantung.
Terdapat tiga bentuk natriuretic peptide yang berstruktur hampir sama yang
memiliki efek yang luas terhadap jantung, ginjal dan susunan saraf pusat. Atrial
Natriuretic Peptide (ANP) dihasilkan di atrium sebagai respon terhadap peregangan
menyebabkan natriuresis dan vasodilatsi. Pada otot skelet dan fungsi ginjal, stimulasi
sistem saraf simpatis serta perubahan neurohormonal yang kompleks.
Pada disfungsi sistolik terjadi gangguan pada ventrikel kiri yang menyebabkan
terjadinya penurunan cardiac output. Hal ini menyebabkan aktivasi mekanisme
kompensasi neurohormonal, sistem Renin – Angiotensin – Aldosteron (sistem RAA)
serta kadar vasopresin dan natriuretic peptide yang bertujuan untuk memperbaiki
lingkungan jantung sehingga aktivitas jantung dapat terjaga. Aktivasi sistem simpatis
melalui tekanan pada baroreseptor menjaga cardiac output dengan meningkatkan denyut
jantung, meningkatkan kontraktilitas serta vasokonstriksi perifer (peningkatan
katekolamin).
Apabila hal ini timbul berlanjutan, dapat menyebabkan gangguan pada fungsi
jantung. Aktivasi simpatis yang berlebihan dapat menyebabkan terjadinya apoptosis
miosit, hipertofi dan nekrosis miokard fokal. Stimulasi sistem RAA menyebabkan
peningkatan konsentrasi renin, angiotensin II plasma dan aldosteron. Angiotensin II
merupakan vasokonstriktor renal yang poten (arteriol eferen) dan sirkulasi sistemik yang
merangsang pelepasan noradrenalin dari pusat saraf simpatis, menghambat tonus vagal
dan merangsang pelepasan aldosteron.
Aldosteron akan menyebabkan retensi natrium dan air serta meningkatkan sekresi
kalium. Angiotensin II juga memiliki efek pada miosit serta berperan pada disfungsi
endotel pada gagal jantung. Terdapat tiga bentuk natriuretic peptide yang berstruktur
hampir sama yang memiliki efek yang luas terhadap jantung, ginjal dan susunan saraf
pusat. Atrial Natriuretic Peptide (ANP) dihasilkan di atrium sebagai respon terhadap
peregangan menyebabkan natriuresis dan vasodilatsi.
Pada manusia Brain Natriuretic Peptide (BNP) juga dihasilkan di jantung,
khususnya pada ventrikel, kerjanya mirip dengan ANP. C-type natriuretic peptide
terbatas pada endotel pembuluh darah dan susunan saraf pusat, efek terhadap natriuresis
dan vasodilatasi minimal. Atrial and brain natriuretic peptide meningkat sebagai respon
terhadap ekspansi volume dan kelebihan tekanan dan bekerja antagonis terhadap
angiotensin II pada tonus vaskuler, sekresi aldosteron dan reabsorbsi natrium di tubulus
renal.
Vasopressin merupakan hormon antidiuretik yang meningkat kadarnya pada gagal
jantung kronik yang berat. Kadar yang tinggi juga didapatkan pada pemberian diuretik
yang akan menyebabkan hiponatremia. Endotelin disekresikan oleh sel endotel pembuluh
darah dan merupakan peptide vasokonstriktor yang poten menyebabkan efek
vasokonstriksi pada pembuluh darah ginjal, yang bertanggung jawab atas retensi natrium.
Konsentrasi endotelin-1 plasma akan semakin meningkat sesuai dengan derajat gagal
jantung. Selain itu juga berhubungan dengan tekanan arteri pulmonal pada pengisian
ventrikel saat diastolik. Penyebab tersering adalah penyakit jantung koroner, hipertensi
dengan hipertrofi ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofik, selain penyebab lain
seperti infiltrasi pada penyakit jantung amiloid. Walaupun masih kontroversial, dikatakan
30 – 40 % penderita gagal jantung memiliki kontraksi ventrikel yang masih normal.
Pada penderita gagal jantung sering ditemukan disfungsi sistolik dan diastolik yang
timbul bersamaan meski dapat timbul sendiri (Harbanu H.M, 2007).

Klasifikasi
Beberapa sistem klasifikasi telah dibuat untuk mempermudah dalam pengenalan dan
penanganan gagal jantung. Sistem klasifikasi tersebut antara lain pembagian berdasarkan
Killip yang digunakan pada infark miokard akut, klasifikasi berdasarkan tampilan klinis
yaitu klasifikasi Forrester, Stevenson dan NYHA.

Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association)


Klasifikasi fungsional gagal jantung berdasakan kelugah sesak nafas menurut New
York Heart Association sebagai berikut.
 Kelas I
Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktivitas fisik. Aktifitas fisik sehari-
hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, atau sesak.
 Kelas II
Terdapat batas aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun
aktivitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi, atau sesak nafas.
 Kelas III
Terdapat batasan aktivitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat
tetapi aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, paplpitasi atau sesak.
 Kelas IV
Tidak terdapat batasan aktifitas fisik tanpa keluhan, terdapat gejala saat
istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas.

Pemeriksaan fisik
Menurut Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung PERKI, gejala dan tanda gagal jantung
dapat bersifat tipikal dan atipikal:
a. Gejala tipikal
 sesak nafas
 ortopneu
 paroxysmal nocturnal dyspnoe
 toleransi aktifitas yang berkurang
 cepat lelah
 bengkak di pergelangan kaki
Tanda Spesifik
 peningkatan JVP
 refluks hepatojugular
 suara jantung S3 (gallop)
 apex jantung bergeser ke lateral
 bising jantung
b. Gejala atipikal
 batuk di malam / dini hari
 mengi
 berat badan bertambah > 2 kg/minggu
 berat badan turun (gagal jantung stadium lanjut)
 perasaan kembung/ begah
 nafsu makan menurun
 perasaan bingung (terutama pasien usia lanjut)
 depresi
 berdebar
 pingsan
Tanda kurang tipikal
 edema perifer
 krepitasi pulmonal
 suara pekak di basal paru pada perkusi
 takikardia
 nadi ireguler
 nafas cepat
 heaptomegali
 asites
 kaheksia

Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan elektrokardiogram harus dikerjakan pada semua pasien diduga gagal
jantung. Abnormalitas EKG sering dijumpai pada gagal jantung (Tabel 4).
Abnormalitas EKG memiliki nilai prediktif yang kecil dalam mendiagnosis gagal
jantung, jika EKG normal, diagnosis gagal jantung khususnya dengan disfungsi
sistolik sangat kecil (< 10%).

Foto Thoraks
Merupakan komponen penting dalam diagnosis gagal jantung. Rontgen toraks
dapat mendeteksi kardiomegali, kongesti paru, efusi pleura dan dapat mendeteksi
penyakit atau infeksi paru yang menyebabkan atau memperberat sesak nafas (Tabel
5). Kardiomegali dapat tidak ditemukan pada gagal jantung akut dan kronik.

Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin pada pasien diduga gagal jantung adalah darah
perifer lengkap (hemo-globin, leukosit, trombosit), elektrolit, kreatinin, laju filtrasi
glomerulus (GFR), glukosa, tes fungsi hati dan urinalisis. Pemeriksaan tambahan
laindipertimbangkan sesuai tampilan klinis. Gangguan hematologis atau elektrolit
yang bermakna jarang dijumpai pada pasien dengan gejala ringan sampai sedang
yang belum diterapi, meskipun anemia ringan, hiponatremia, hiperkalemia dan
penurunan fungsi ginjal sering dijumpai terutama pada pasien dengan terapi
menggunakan diuretik dan/atau ACEI (Angiotensin Converting Enzime Inhibitor),
ARB (Angiotensin Receptor Blocker), atau antagonis aldosterone.
Peptida Natriuretik
Terdapat bukti - bukti yang mendukung penggunaan kadar plasma peptide
natriuretik untuk diagnosis, membuat keputusan merawat atau memulangkan
pasien, dan mengidentifikasi pasien pasien yang berisiko mengalami
dekompensasi. Konsentrasi peptida natriuretik yang normal sebelum pasien diobati
mempunyai nilai prediktif negatif yang tinggi dan membuat kemungkinan gagal
jantung sebagai penyebab gejalagejala yang dikeluhkan pasien menjadi sangat
kecil.
Kadar peptida natriuretik yang tetap tinggi walaupun terapi optimal
mengindikasikan prognosis buruk. Kadar peptide natriuretik meningkat sebagai
respon peningkatan tekanan dinding ventrikel. Peptida natriuretik mempunyai
waktu paruh yang panjang, penurunan tiba-tiba tekanan dinding ventrikel tidak
langsung menurunkan kadar peptida natriuretik.
Troponin I atau T
Pemeriksaan troponin dilakukan pada penderita gagal jantung jika gambaran
klinisnya disertai dugaan sindroma koroner akut. Peningkatan ringan kadar
troponin kardiak sering pada gagal jantung berat atau selama episode dekompensasi
gagal jantung pada penderita tanpa iskemia miokard.

Ekokardiografi
Istilah ekokardiograf digunakan untuk semua teknik pencitraan ultrasound jantung
termasuk pulsed and continuous wave Doppler, colour Doppler dan tissue Doppler
imaging (TDI). Konfirmasi diagnosis gagal jantung dan/atau disfungsi jantung
dengan pemeriksaan ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan secepatnya
pada pasien dengan dugaan gagal jantung. Pengukuran fungsi ventrikel untuk
membedakan antara pasien disfungsi sistolik dengan pasien dengan fungsi sistolik
normal adalah fraksi ejeksi ventrikel kiri (normal > 45 - 50%).
Tabel 5. Abnormalitas Foto toraks pada gagal jantung

Tabel 5. Abnormalitas Foto toraks pada gagal jantung


Diagnosis
Selain itu kriteria Firmingham dapat digunakan untuk diagnosis gagal jantung
kongestif. Menurut Framingham kriterianya gagal jantung kongestif ada 2 kriteria yaitu
kriteria mayor dan kriteria minor. Adapun kriterianya adalah sebagai berikut:
a. Kriteria mayor terdiri dari:
 Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea
 Peningkatan vena jugularis
 Ronchi basah tidak nyaring
 Kardiomegali
 Edema paru akut
 Suara Jantung S3 (gallop)
 Peningkatan tekanan vena > 16 cm H2O
b. Kriteria minor terdiri dari:
 Edema pergelangan kaki
 Batuk malam hari
 Dyspnea
 Hepatomegali
 Efusi pleura
 Takikardi (>100 x/ menit)
Diagnosis ditegakkan dari dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan
dua kriteria minor harus ada di saat bersamaan.

Gambar 2 Algoritma diagnosis gagal jantung

Prognosis
Prognosis gagal jantung sangat buruk karena tidak adanya penyebab mendasar yang
dapat diperbaiki. Angka kematian 5 tahun setelah diagnosis berkisar antara 45% dan
60%, dengan pria memiliki hasil lebih buruk daripada wanita. Pasien dengan gejala berat
(yaitu, NYHA kelas III atau IV) paling rendah, memiliki tingkat kelangsungan hidup 1
tahun hanya 40%. Kematian terbesar adalah karena gagal jantung refrakter, namun
banyak pasien meninggal mendadak karena aritmia ventrikel.

Terapi Farmakologi
 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)
Kecuali kontraindikasi, ACEI harus diberikan pada semua pasien gagal jantung
simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri < 40 %. ACEI memperbaiki fungsi
ventrikel dan kualitas hidup, mengurangi perawatan rumah sakit karena perburukan
gagal jantung, dan meningkatkan angka kelangsungan hidup. Penggunaan ACE I
harus hati-hati dan dengan saran dari dokter spesialis pada pasien dengan
perburukan fungsi ginjal (kreatinin >2,5 mg/dL atau eGFR <30 mL/min/1.73 m 2),
hiperkalemia signifikan (K+ >5,0 mmol/L), hipotensi asimtomatik atau
simptomatik (tekanan darah sistolik <90 mmHg), pengggunaan bersama dengan
obat lain seperti diuretik, MRAs, renin inhibitor, NSAID,
trimethoprim/trimethoprim-sulfametoksazole. Oleh sebab itu ACEI hanya
diberikan pada pasien dengan fungsi ginjal adekuat dan kadar kalium normal.

Indikasi pemberian ACEI


 fraksi ejeksi ventrikel kiri < 40 %, dengan atau tanpa gejala
 terapi lini pertama pada pasien dengan HF NYHA II-IV, dimulai sesegera
mungkin
 disfungsi LV sistolik asimtomatik (NYHA I)

Kontraindikasi pemberian ACEI


 riwayat angioedema
 stenosis renal bilateral
 kehamilan
 reaksi alergi

 beta blocker
Kecuali kontraindikasi, ß blocker harus diberikan pada semua pasien gagal
jantung simtomatik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri < 40 %. ß blocker memperbaiki
fungsi ventrikel dan kualitas hidup, mengurangi perawatan rumah sakit karena
perburukan gagal jantung, dan meningkatkan kelangsungan hidup. Penggunaan ß
blocker harus hati-hati dan dengan saran dokter spesialis pada pasien dengan gagal
jantung NYHA IV, eksaserbasi gagal jantung < 4 minggu, blok, heart rate < 50
x/menit, ada tanda-tanda kongesti, hipotensi (tekanan darah sistolik < 90 mmHg),
peningkatan tekanan vena jugular, ascites, edema perifer dan penggunaan obat
seperti verapamil, diltiazem (seharusnya dihentikan), digoxin, amiodaron,
ivabradine.

Indikasi pemberian ß blocker


 fraksi ejeksi ventrikel kiri < 40 %
 gejala ringan sampai berat (kelas fungsional II - IV NYHA)
 ACEI/ARB (dan antagonis aldosteron jika indikasi) sudah diberikan
 pasien stabil secara klinis (tidak ada perubahan dosis diuretik, tidak ada
kebutuhan inotropik IV dan tidak ada tanda retensi cairan berat

Kontraindikasi pemberian ß blocker


 Blok AV (atrioventrikular) derajat 2 dan 3, sindroma sinus sakit (tanpa pacu
jantung permanen), sinus bradikardia (nadi <50 x/menit)
 iskemik yang parah
 asma (kontraindikasi relatif)
 alergi pada ß bloker
 blok AV (atrioventrikular) derajat 2 dan 3, sindroma sinus sakit (tanpa pacu
jantung permanen), sinus bradikardia (nadi <50 x/menit)

 Antagonis Aldosteron
Kecuali kontraindikasi, penambahan obat antagonis aldosteron dosis kecil
harus dipertimbangkan pada semua pasien dengan fraksi ejeksi ≤ 35 % dan gagal
jantung simtomatik berat (kelas fungsional III - IV NYHA) tanpa hiperkalemia dan
gangguan fungsi ginjal berat. Antagonis aldosteron mengurangi perawatan rumah
sakit karena perburukan gagal jantung dan meningkatkan kelangsungan hidup.
Penggunaan antagonis aldosteron harus hati-hati pada pasien dengan hiperkalemia
(K+ >5.0 mmol/L), disfungsi ginjal (kreatinin >2.5 mg/dL), interaksi obat seperti
diuretik, ACE I, ARB, renin inhibitor, NSAID, thrimethoprim, trimethoprim-
sulfametoksazole, golongan CY3P4 inhibitor seperti ketoconazole, itraconazole,
nefazodone, telithromycin, clarithromycin, clarithromycin, ritonavir, dan nelfinavir

Indikasi pemberian antagonis aldosteron:


 fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 35 %
 gejala sedang sampai berat (kelas fungsional III-IV NYHA)
 dosis optimal penyekat ß dan ACEI atau ARB (tetapi tidak ACEI dan ARB)

Kontraindikasi pemberian antagonis aldosteron:


 Pasien dengan reaksi alergi dengan golongan antagonis aldosteron

Penggunaan dan dosis antagonis aldosteron:


 Eplerenone: mulai dari 25 mg, target dosis 50 mg
 Spironolakton: mulai 25 mg, target dosisi 50 mg

Cara pemberian antagonis aldosteron:


 inisiasi pemberian spironolakton
 periksa fungsi ginjal dan serum elektrolit
 naikan dosis secara titrasi
 pertimbangkan menaikan dosis secara titrasi setelah 4-8 minggu dan jangan
naikan dosis jika terjadi perburukan fungsi ginjal atau hiperkalemia
 periksa kembali fungsi ginjal dan serum elektrolit
 jika K+ meningkat diatas 5,5 mmol/L atau kreatinin >3,5 mg/dL, berikan
setengah dosis dan minta saran dari dokter spesialis
 jika K+ meningkat >6.0 mmol/L atau kreatinin >3,5 mg/dL, stop
penggunaan antagonis aldosteron
Jika tidak ada masalah diatas, dosis dititrasi naik sampai dosis target atau dosis
maksimal yang dapat di toleransi
 Diuretik
Diuretik direkomendasikan pada pasien gagal jantung dengan tanda klinis atau
gejala kongesti. Tujuan dari pemberian diuretik adalah untuk mencapai status
euvolemia (kering dan hangat) dengan dosis yang serendah mungkin, yaitu harus
diatur sesuai kebutuhan pasien, untuk menghindari dehidrasi atau reistensi.
Penggunaan diuretik harus hati-hati pada pasien: hipokalemia ≤3.5 mmol/L,
disfungsi renal kreatinin >2,5 mg/dL, simptomatik atau asimptomatik hipotensi
(tekanan darah sistolik <90 mmHg), interaksi obat dengan ACE I, ARB atau renin
inhibitor, kombinasi dengan diuretik lain dapat berisiko hipovolemia, hipotensi,
hipokalemia dan kerusakan ginjal, NSAID.

Indikasi pemberian diuretik:


 dapat diberikan pada semua pasien dengan gejala dan tanda kongesti, tidak
mempedulikan fraksi ejeksi ventrikel kiri
 harus selalu digunakan bersamaan dengan ACE I atau ARB, ß blocker, dan
antagonis aldosteron pada pasien dengan gagal jantung yang mereduksi fraksi
ejeksi sampai tanda kongesti dapat diatasi
 diuretik tiazid dapat digunakan pada pasien dengan gejala kongesti sedang

Kontraindikasi pemberian diuretik:


 tidak diindikasikan jika pasien tidak pernah mempunyai gejala dan tanda
kongesti
 reaksi alergi

 Ivabradin
Penggunaan ivabradin dapat menurunkan risiko perawatan HF dirumah sakit
dan kematian karena kardiovaskular. Penggunaan ivabradin hati-hati pada pasien
dengan gagal jantung NYHA IV, eksaserbasi pada gagal jantung <4 minggu,
denyut jantung <50 x/menit, disfungsi hati sedang, interaksi obat denganverapamil
diltiazem, beta blocker, digoxin, amiodaron, antifungal azole, antibiotik makrolid,
HIV protease inhibitor, nefazodon

Indikasi pemberian ivabradin:


 pasien gagal jantung simptomatik dan LVEF ≤35 sinus rhythm dan denyut
jantung >70 x/menit
 Dimulai pada pasien gagal jantung dengan simpotamtik stabil yang telah
diobati dengan dosis maksimal menggunakan ACEI atau ARB, ß blocker dan
antagonis aldosteron
Kontraindikasi pemberian ivabradin:
 kondisi kardiovaskuler tidak stabil
 disfungsi berat pada hati dan ginjal
 kehamilan dan menyusui
 alergi

II. Diabetes Mellitus

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik, ditandai
oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin
atau keduanya
Secara klinis terdapat 2 macam diabetes, DM tipe 1 yaitu Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (IDDM) dan DM tipe 2 yaitu Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM).
DM tipe 1 adalah kekurangan insulin pankreas akibat destruksi autoimun sel B pankreas,
berhubungan dengan HLA tertentu pada suatu kromosom dan beberapa autoimunitas
serologik dan cell mediated, DM yang berhubungan dengan malnutrisi dan berbagai
penyebab lain yang menyebabkan kerusakan primer sel beta sehingga membutuhkan insulin
dari luar untuk bertahan hidup. Infeksi virus pada atau dekat sebelum onset juga disebut-sebut
berhubungan dengan patogenesis diabetes. Diabetes tipe 2 tidak mempunyai hubungan
dengan HLA, virus atau auto imunitas. Terjadi akibat resistensi insulin pada jaringan perifer
yang diikuti produksi insulin sel beta pankreas yang cukup. DM tipe 2 sering memerlukan
insulin tetapi tidak bergantung kepada insulin seumur hidup.
Klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (ADA) 2015, yaitu
1. Diabetes Melitus Tipe 1
DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat kerusakan
dari sel beta pankreas. Gejala yang menonjol adalah sering kencing (terutama malam
hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita DM tipe ini berat
badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia muda dan memerlukan insulin
seumur hidup.
2. Diabetes Melitus Tipe 2
DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin
dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme
glukosa tidak ada atau kurang. Akibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga
terjadi hiperglikemia, dan 75% dari penderita DM type II ini dengan obesitas atau
kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia 30 tahun.
3. Diabetes Melitus Tipe lain
a. Defek genetik pada fungsi sel beta
b. Defek genetik pada kerja insulin
c. Penyakit eksokrin pankreas
d. Endokrinopati
e. Diinduksi obat atau zat kimia
f. Infeksi
g. Imunologi
4. DM Gestasional

Patogenesis

Secara garis besar patogenesis DM tipe-2 disebabkan oleh delapan hal


(omnious octet) berikut (PERKENI,2011):

1. Kegagalan sel beta pancreas:


Pada saat diagnosis DM tipe-2 ditegakkan, fungsi sel beta sudah\ sangat
berkurang. Obat anti diabetik yang bekerja melalui jalur ini adalah
sulfonilurea, meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4 inhibitor.
2. Liver:
Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan
memicu gluconeogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal
oleh liver (HGP=hepatic glucose production) meningkat. Obat yang bekerja
melalui jalurini adalah metformin, yang menekan proses gluconeog€neJis.
3. Otot:
Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang multiple di
intramioselular, akibat gngguan fosforilasi tirosin sehingga timbul gangguan
transport glukosa dalam sel ototi penurunan sintesis glikogen, dan penurunan
oksidasi glukosa. Obat yang bekerja di jalur ini adalah metformin, dan
tiazolidindion.
4. Sel lemak:
Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin, menyebabkan
peningkatan proses lipolysis dan kadar asam lemak bebas (FFA=FreeFatty Acid)
dalam plasma. Penigkatan FFA akan merangsang proses glukoneogenesis, dan
mencetuskan resistensi insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu sekresi
insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai lipotoxocity. Obat
yang bekerja dijalur ini adalah tiazolidindion.
5. Usus:
Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibanding kalau
diberikan secara intravena. Efek yang dikenal sebagai efek incretin ini
diperankan oleh 2 hormon GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1) dan GIP
(glucose-dependent insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric
inhibitory polypeptide). Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi GLP-
1dan resisten terhadap GIP. Disamping hal tersebut incretin segera dipecah oleh
keberadaan ensim DPP-4, sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Obat
yang bekerja dalam menghambat kinerja DPP-4 adalah kelompok DPP-4inhibitor.
Saluran pencernaan juga mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat
melalui kinerja ensim alfa-glukokinase yang memecah polisakarida menjadi
monosakarida yang kemudian diserap oleh usus dan berakibat meningkatkan
glukosa darah setelah makan. Obat yang bekerja untuk menghambat kinerja
ensim alfa-glukokinase adalah akarbosa.
6. Sel Alpha Pancreas
Sel-a pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalam hiperglikemia dan
sudah diketahui sejak 1970. Sel-a berfungsi dalam sintesis glukagon yang
dalam keadaan puasa kadarnya didalam plasma penderita meningkat.
Peningkatan rru menyebabkan HGP dalam keadaan basal meningkat
secara signifikan dibanding individu yang normal. Obat
yang mengharnbat sekresi glukagon atau menghambat reseptor
glukagon meliputi GLP-1 agonis, DPP-4 inhibitor dan amylin.
7. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam pathogenesis
DM tipe-2. Ginjal memfiltrasi sekitar 163 g glukosa sehari. Sembilan puluh
persen dari glukosa terfiltrasi ini akan diserap kembali melalui
peran SGLT-2 (Sodium Glucose co-Transporter) pada bagian convulated
tubulus proksimal. Sedang 10% sisanya akan di absorbsi melalui peran
SGLT-1 pada tubulus desenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada
glukosa dalam urine. Pada penderita DM terjadi peningkatan ekspresi
gen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini akan menghambat
penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal sehingga glukosa
akan dikeluarkan lewat urine. Obat yang bekerja di jalur ini adalah
SGLT-2 inhibitor. Dapaglifozin adalah salah satunya
8. Otak:
Insulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada individu
yang obes baik yang DM maupun non-DM, didapatkan hiperinsulinemia
yang merupakan mekanisme kornpensasi dari resistensi insulin. Pada
golongan ini asupan makanan justru meningkat mengacu akibat adanya
resistensi insulin yang juga terjadi di otak. Obat yang bekerja di jalur lni
adalah GLP-1 agonis, amylin dan bromokriptin.

Komplikasi
Komplikasi dari diabetes sendiri ada bermacam macam. Komplikasi dari DM sendiri dapat di
golongkan menjadi komplikasi akut dan komlikasi kronik. Beberapa contoh dari komplikasi
akut adalah :
1. Ketoasidosis diabetik
KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan
peningkatan hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon
pertumbuhan).
2. Koma Hiperosmolar Non Ketotik
Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan gula darah lebih besar dari 600 mg%
tanpa ketosis yang berartidan osmolaritas plasma melebihi 350 mosm. Keadaan ini
jarang mengenai anak-anak, usia muda atau diabetes tipe non insulin dependen karena
pada keadaan ini pasien akan jatuh kedalam kondisi KAD, sedang pada DM tipe 2
dimana kadar insulin darah nya masih cukup untuk mencegah lipolisis tetapi tidak
dapat mencegah keadaan hiperglikemia sehingga tidak timbul hiperketonemia.
3. Hipoglikemia
Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg% tanpa gejala klinis atau
GDS < 80 mg% dengan gejala klinis. Dimulai dari stadium parasimpatik: lapar, mual,
tekanan darah turun. Stadium gangguan otak ringan : lemah lesu, sulit bicara
gangguan kognitif sementara. Stadium simpatik, gejala adrenergik yaitu keringat
dingin pada muka, bibir dan gemetar dada berdebar-debar. Stadium gangguan otak
berat, gejala neuroglikopenik : pusing, gelisah, penurunan kesadaran dengan atau
tanpa kejang.
Komplikasi kronik dari diabetes melitus sendiri dapat dibagi menjadi 2 : komplikasi
mikrovaskuler dan makrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler terdiri dari:
1. Retinopati diabetik
Pada retinopati diabetik prolferatif terjadi iskemia retina yang progresif yang
merangsang neovaskularisasi yang menyebabkan kebocoran protein-protein serum
dalam jumlah besar. Neovaskularisasi yang rapuh ini berproliferasi ke bagian dalam
korpus vitreum yang bila tekanan meninggi saat berkontraksi maka bisa terjadi
perdarahan masif yang berakibat penurunan penglihatan mendadak. Hal tersebut pada
penderita DM bisa menyebabkan kebutaan.
2. Neuropati diabetik
Neuropati diabetik perifer merupakan penyakit neuropati yang paling sering terjadi.
Gejala dapat berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus
kaki dan amputasi. Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar
sendiri dan lebih terasa sakit di malam hari
3. Nefropati diabetik
Ditandai dengan albuminura menetap > 300 mg/24 jam atau > 200 ig/menit pada
minimal 2x pemeriksaan dalam waktu 3-6 bulan. Berlanjut menjadi proteinuria akibat
hiperfiltrasi patogenik kerusakan ginjal pada tingkat glomerulus. Akibat glikasi
nonenzimatik dan AGE, advanced glication product yang ireversible dan
menyebabkan hipertrofi sel dan kemoatraktan mononuklear serta inhibisi sintesis
nitric oxide sebagai vasadilator, terjadi peningkatan tekanan intraglomerulus dan bila
terjadi terus menerus dan inflamasi kronik, nefritis yang reversible akan berubah
menjadi nefropati dimana terjadi keruakan menetap dan berkembang menjadi chronic
kidney disease yang akan dibahas dalam penelitian ini.

Komplikasi makrovaskular yang sering terjadi biasanya merupakan makroangiopati. Penyakit


yang termasuk dalam komplikasi makrovaskular adalah :
1. Penyakit pembuluh darah jantung atau otak
2. Penyakit pembuluh darah tepi
Penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes, biasanya terjadi
dengan gejala tipikal intermiten atau klaudikasio, meskipun sering anpa gejala.
Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul
(Redmon, 2014)

III. Nefropati Diabetik


Nefropati diabetik adalah penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir di seluruh dunia dan
berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Manifestasi klinis awal
adalah mikroalbuminuria. Setelah terdeteksi adanya mikroalbuminuria, laju perkembangan
dari penyakit ginjal stadium akhir dan penyakit kardiovaskular dapat ditunda oleh manajemen
tekanan darah, glukosa, dan lipid.
Nefropati diabetik juga sering didefinisikan sebagai sebuah sindroma klinis yang
ditandai dengan albuminuria persisten (> 300 mg / d atau > 200 mcg / min) yang dikonfirmasi
sedikitnya 2 kali berturut-turut dalam 3-6 bulan terpisah, adanya penurunan laju filtrasi
glomerolus (LFG), dan peningkatan tekanan daerah arterial (Robert, 2015).
Progresi umum dari mikroalbuminuria menjadi nefropati menyebabkan banyak yang
menganggap mikroalbuminuria sebagai tanda nefropati tahap awal. Kelainan ginjal sering
terjadi sekunder pada penderita diabetes yang lama terutama penderita diabetes tipe I. Secara
klinis nefropati diabetik ditandai dengan adanya peningkatan proteinuria yang progresif,
penurunan LFG, hipertensi, dan risiko tinggi untuk menderita penyakit kardiovaskular.
Perjalanan alamiah nefropati diabetik merupakan sebuah proses dengan progresivitas
bertahap setiap tahun. Diabetes fase awal ditandai dengan hiperfiltrasi glomerulus dan
peningkatan LFG. Hal ini berhubungan dengan peningkatan perkembangan sel dan ekspansi
ginjal, yang mungkin dimediasi oleh hiperglikemia. Mikroalbuminuria biasanya terjadi
setelah 5 tahun menderita penyakit Diabetes tipe 1 sedangkan nefropati yang ditandai dengan
ekskresi protein urin lebih dari 300 mg/hari, biasanya terjadi dalam waktu 10-15 tahun.
Penyakit ginjal stadium terminal terjadi pada sekitar 50% penderita DM tipe I, yang akan
mengalami nefropati dalam 10 tahun
DM tipe II memiliki patogenesis yang lebih bervariasi. Penderita sering didiagnosis
sudah dengan mikroalbuminuria yang disebabkan karena keterlambatan diagnosis dan faktor
lain yang mempengaruhi ekskresi protein. Sebagian kecil penderita dengan mikroalbuminuria
akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap lanjut. Tanpa intervensi, sebanyak 30%
penderita akan berkembang menjadi nefropati dengan proteinuria yang nyata, dan setelah 20
tahun mengalami nefropati, sekitar 20% akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap
akhir. Diabetes yang lama menyebabkan perubahan pada pembuluh darah kecil yang dapat
menyebabkan kerusakan ginjal dimana kerusakan ginjal tersebut dapat menyebabkan
kegagalan ginjal yang berat. Kerusakan ginjal dapat dimulai sejak tahun pertama setelah
terdiagnosis menderita DM tipe I dan dapat ditemukan pada saat terdiagnosis DM tipe II.
Namun diperlukan waktu sekitar 5-10 tahun untuk menjadi masalah kerusakan ginjal yang
bermakna
Tekanan darah tinggi secara signifikan dapat memberikan kontribusi pada
perkembangan penyakit ginjal. Dan, penyakit ginjal itu sendiri dapat membuat tekanan darah
tinggi, sehingga menciptakan efek siklus. Faktor-faktor yang menyebabkan nefropati diabetik
termasuk keturunan, diet dan kondisi medis lainnya seperti tekanan darah tinggi. Kadar gula
darah tinggi, penyebab lain nefropati, dapat menyebabkan ginjal untuk menyaring darah
terlalu banyak. Seiring waktu, ini overworks ginjal dan dapat menyebabkan protein dan
limbah bocor ke dalam urin

Epidemiologi
Berdasarkan data yang diperoleh dari UK Renal Registry pada tahun 1998, penyakit ginjal
diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal di antara penderita yang menjalani
terapi pengganti ginjal (16%). Dari angka tersebut sebanyak 9,5% disebabkan oleh penyakit
ginjal diabetik, (6,8%) dilaporkan disebabkan oleh DM tipe 1 dan 2,7% disebabkan oleh DM
tipe 2. Prevalensi mikroalbuminuria pada penderita yang menderita DM tipe 1 selama 30
tahun adalah sekitar 30 %. Sedangkan prevalensi mikroalbuminuria pada penderita yang
menderita DM tipe 2 selama 10 tahun adalah sekitar 20-25%. Sumber lain menyebutkan dari
hasil estimasi 12 sampai 14 juta penderita DM di USA diperoleh bahwa 30% sampai 40%
penderita DM tipe 1 akan mengalami komplikasi menjadi gagal ginjal terminal sedangkan
pada penderita DM tipe 2 hanya sekitar 5-10% yang berkembang menjadi gagal ginjal
terminal
Gambar 1 : diagram menunjukkan prevalensi penyakit yang menyebabkan Penyakit Ginjal.
Penyakit diabetes merupakan penyebab paling sering prevalensi penyakit gagal ginjal .
Sumber: United States Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report.

Pada gambar diatas merupakan data yang didapat dari States Renal Data System. USRDS
tahun 2007, menunjukkan bahwa 43.8% pasien gagal ginjal terkena diabetes, 26,8% tekanan
darah tinggi, 7,6 % terkena Glomerulonefritis, 2,3% Cystic disease, dan sisanya yang lainnya.
dari data tersebut bisa dilihat jika prevalensi penderita diabetes pada penyakit gagal ginjal
merupakan penyebab yang paling sering.
Gambar 2 : Prevalensi Diabetes Mellitus di New zealand. Prevalensi (%) dari diabetes ( Tipe
1 dan 2) pada pasien berumur 40-49 tahun di South Auckland. Sumber : Epidemiology of
diabetes in New Zealand: revisit to a changing landscape: Grace Joshy, David Simmons

Pada tabel diatas menunjukkan angka kejadian diabetes (tipe 1 dan 2) di New
Zealand. Pada grafik diatas menunjukkan prevalensi angka kejadian diabetes di South
Auckland, New Zealand. Penelitian dilakukan dengan menghitung jumlah pasien yang
mengalami diabetes dengan dibedakan etnisitasnya. Dari penelitian diatas, menunjukkan jika
Etnis Asia menduduki peringkat ketiga dengan prevalensi 8,6 % dibawah suku Maori dan
warga new Zealand sendiri.
Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah penderita nefropati
diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. Hal ini disebabkan karena penderita
diabetes melitus tipe 2 orang Asia terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga
berkesempatan mengalami nefropati diabetik lebih besar. Di Thailand prevalensi nefropati
diabetik dilaporkan sebesar 29,4%, di Filipina sebesar 20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. Di
Indonesia terdapat angka yang bervariasi dari 2,0% sampai 39,3%
Patogenesis
Patogenesis terjadinya kelainan ginjal pada diabetes tidak dapat diterangkan dengan
pasti. Pengaruh genetik, lingkungan, faktor metabolik dan hemodinamik berpengaruh
terhadap terjadinya proteinuria. Bukti ilmiah dari penyebab ND belum diketahui, tetapi dari
beberapa postulasi diduga mekanismenya berasal dari hiperglikemia (menyebabkan
hiperfiltrasi dan injuri renal), terus dihasilkannya produk glikosilasi, dan aktivasi sitokin.
Hipergilkemia meningkatkan transformasi growth factor – beta (TGF beta) dalam glomerulus
dan protein matriks yang secara khusus dipicu oleh sitkonin. TGF-beta mungkin juga
berperan terhadap adanya hipertrofi seluler maupun berlanjutnya sintesis kolagen yang
diketahui pada seseorang dengan ND.
Perubahan utama pada golmerulopati diabetes adalah peningkatan material
ekstraseluler. Abnormalitas nefrologik paling awal pada Nefropati diabetik adalah adanya
penebalan dari membran basalis glomerolus (MBG) dan perluasan dari mesangium akibat
penumpukan dari matriks ekstraseluler. Mikroskop cahaya menunjukkan adanya peningkatan
ruang solid dari lempeng, sering diketahui sebagai percabangan kasar dari material padat
(reaksi positif dari periodic – acid Schiff) yang juga disebut dengan glomerolupati diabetes
difus. Penumpukan aseluler yang banyak diketahui juga pada daerah tersebut. pada daerah
tersebut juga terdapat bagian sirkular yang diketahui sebagai lesi atau nodul Kimmelstiel –
Wilson.
Ukuran glomerolus dan ginjal pada awalnya normal atau meningkat, hal tersebut
inilah yang membedakan antara nefropati diabetik dengan kebanyakan bentuk efisiensi renal
lainnya. Dimana ukuran ginjal berkurang (kecuali amilodisis ginjal dan penyakit ginjal
polikistik). Mikroskop imunoflueresen mungkin bisa menemukan deposisi dari imunoglobin
G disekitar MBG dalam pola yang linear, tetapi hal ini tidak mempunyai nilai diagnostik
maupun imunopatogenik. Deposit imun tidak dapat diketahui. Secara khas ditemukannya
adanya bukti adanya atherosklerosis pembuluh darah ginjal, dan biasanya disertai
hiperlipidemia dan arteriosklerosis hipertensi.
Gambaran histologi jaringan pada nefropati diabetik memperlihatkan adanya
penebalan membran basal glomerulus, ekspansi mesangial glomerulus yang akhirnya
menyebabkan glomerulosklerosis, hyalinosis arteri eferen dan eferen serta fibrosis tubulo
interstitial. Tampaknya berbagai faktor berperan dalam terjadinya kelainan tersebut.
Peningkatan glukosa yang menahun (glukotoksisitas) pada penderita yang mempunyai
predisposisi genetik merupakan faktor-faktor utama ditambah faktor lainnya dapat
menimbulkan nefropati. Glukotoksisitas terhadap basal membran dapat melalui 2 jalur
1. Alur metabolik (metabolic pathway):
Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia,glukosa dapat bereaksi secara proses
non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan AGE’s (advance glycosilation
end-products). Peningkatan AGE’s akan menimbulkan kerusakan pada glomerulus
ginjal. Terjadi juga akselerasi jalur poliol, dan aktivasi protein kinase C. Pada alur
poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase. Peningkatan
sorbitol akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan
gangguan osmolaritas membran basal ginjal. Aldosen reduktase adalah enzim utama
pada jalur polyol, yang merupakan s sitosolik monomerik oxidoreduktase yang
mengkatalisa NADPH-dependent reduction dari senyawa karbon, termasuk glukosa.
Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh ROS (Reactive Oxygen
Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi sorbitol dengan
menggunakan NADPH sebagai kofaktor. Pada sel, aktivitas aldose reduktase cukup
untuk mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stres oksidatif.
Sorbitol dehydrogenase berfungsi untuk mengoksidasi sorbitol menjadi fruktosa
menggunakan NAD – sebagai kofaktor.

Gambar 3 : Metabolisme Kerusakan pada Hiperglikemik menghasilkan hasil akhir


berupa Advanced Glycation End Product (AGEs)
Gambar 4 : diagram menunjukkan mekanisme Polynol Pathway, dimana mekanisme ini
menghasilkan sorbitol karena peningkatan glukosa

Gambar 5 : masuknya glukosa kedalam Heksosamin Pathway

Glycolytic intermediate fructose-6-phosphate (Fruc-6-P) dirubah menjadi


glucosamine-6-phosphate oleh enzim glutamin: fructose-6-phosphate amidotransferase
(GFAT). Glikosilasi intraseluler oleh N-acethylglucosamine (GIcNAC) menjadi serin dan
theorenin yang dikalisasi oleh enzim O-GicNAc transferase (OGT). Peningkatan donasi
GicNAC pada residu serin dan threonine dari faktor transkripsi seperti Sp1, yang
biasanya terjadi pada tempat fosforilasi akan menyebabkan peningkatan produksi fakor
seperti PAI-1 dan TGF-β1, AZA,azaserine; AS-GFAT, antisense GFAT
Gambar 6 : Mekanisme AGEs mengakibatkan komplikasi vaskular

Mekanisme melalui produksi intracelular prekursor AGE (Advanced Glycation End-


Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah. Perubahan ikatan kovalen protein
intraseluler oleh prekursor dicarbonyl AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi
selular. Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler mengakibatkan
interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain dan dengan integrin. Perubahan plasma
protein oleh prekursor AGE membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE,
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel endotel, sel mesangial, dan
makrofag.

Keadaan hiperglikemia dapat menyebabkan penungkatan DAG ( diacylglycerol )


yang selanjutnya akan mengaktifasi protein kinase-C. Pengaktifan protein kinase-C ini dapat
menyebabkan beberapa akibat patogenik seperti gangguan endothelial nitric oxide
syntase (eNOS), endotelin-1 (ET-1), vascular endothelial growth (VEGF), transforming
growth factor-β (TGF – β) dan plasminogen activitor inhibitor-1 dan aktifasi NF-kB dan
NAD(P)H oksidase.

2) Alur Hemodinamik :
Hiperglikemia memicu terjadinya kerusakan ginjal , sehingga menimbulkan perubahan
hemodinamik, metabolisme, disfungsi endotel, aktifasi sel inflamasi, perubahan ekspresi
faktor vaskuler

Gangguan hemodinamik sistemik dan renal pada penderita DM terjadi akibat


glukotoksisitas yang menimbulkan kelainan pada sel endotel pembuluh darah. Faktor
hemodinamik diawali degan peningkatan hormon vasoaktif seperti angiotensin II.
angiotensin II juga berperan dalam perjalanan ND. Angiotensin II berperan baik secara
hemodinamik maupun non-hemodinamik. Peranan tersebut antara lain merangsang
vasokontriksi sistemik, meningkatkan tahanan kapiler arteriol glomerulus, pengurangan luas
permukaan filtrasi, stimulasi protein matriks ekstra selular, serta stimulasi chemokines yang
bersifat fibrogenik.

Hipotesis ini didukung dengan meningkatnya kadar prorenin, aktivitas faktor von
Willebrand dan trombomodulin sebagai penanda terjadinya gangguan endotel kapiler.
Hal ini juga yang dapat menjelaskan mengapa pada penderita dengan mikroalbuminuria
persisten, terutama pada DM tipe 2, lebih banyak terjadi kematian akibat kardiovaskular
dari pada akibat penyakit ginjal terminal.

Peran hipertensi dalam patogenesis penyakit ginjal diabetes masih kontroversial,


terutama pada penderita DM tipe 2 dimana pada penderita ini hipertensi dapat dijumpai pada
awal sebelum diagnosis diabetes ditegakkan. Hipotesis mengatakan bahwa hipertensi tidak
berhubungan langsung dengan terjadinya nefropati diabetik tetapi mempercepat
progesivitas ke arah gagal ginjal terminal pada penderita yang sudah mengalami diabetik
kidney

Dari kedua faktor diatas maka akan terjadi peningkatan TGF beta yang akan
menyebabkan proteinuria melalui peningkatan permeabilitas vaskuler. TGF beta juga akan
meningkatkan akumulasi ektraceluler matrik yang berperan dalam terjadinya nefropati
diabetik.
Gambar 7 : mekanisme alur hemodinamik

Sistem podosit renin – angiotensin dan mekanisme yang meningkatkan ekspresi


ACE2 dapat menurunkan produksi angiotensin II lokal. ACE2, angiotensin-converting
enzyme 2, Ang-1-7, angiotensin-(1-7), Ang-1-9, angiotensin-(1-9), AT 1, angiotensin II
reseptor tipe 1, MBG, glomerular basement membran.

Studi pada pasien dengan nefropati diabetik telah menunjukkan peningkatan dalam
rasio ACE / ACE2 di kedua glomerulus dan tubulointestinal , terutama disebabkan oleh

penurunan ACE2 ekspresi 15. Penelitian sebelumnya pada tikus diabetes menemukan
bahwa baik penghapusan ACE2 global atau farmakologis penghambatan ACE2 diperburuk

pengembangan nefropati diabetik 16 17. Meskipun studi ini tidak melaporkan setiap
perubahan tekanan darah dengan penghambatan ACE2 kegiatan atau perbaikan ekspresi
nefropati diabetik dengan administrasi sistemik ACE2 rekombinan atau peningkatan ACE2
sistemik oleh ekspresi adenoviral dikaitkan dengan penurunan tekanan darah, sehingga sulit
untuk mengetahui apakah efek menguntungkan dari ACE2 adalah respon lokal di ginjal
atau yang sekunder untuk Ects eff sistemik pada tekanan darah. Pada glomerulus, podocyte
mengungkapkan banyak komponen RAS, termasuk reseptor renin (pro), angiotensinogen,

ACE, dan angiotensin II reseptor tipe 1. Podocytes juga mengungkapkan ACE2 21,
meskipun ekspresi reseptor glomerulus Mas masih belum jelas. Dalam studi sebelumnya,
Mas tidak terdeteksi di glomeruli tetapi hanya dalam tubulus proksimal dan daerah
juxtamedullar, meskipun penghapusan global Mas menginduksi hyperfiltration dan
albuminuria.

Klasifikasi
Secara tradisional, pembagian dari nefropati diabetik terbagi menjadi 5 tahap.
Tahapan tahapannya adalah sebagai berikut

1. Tahap 1
Pada tahap ini Laju Filtrasi Glomerulus ( LFG ) meningkat sampai dengan 40 %
diatas normal yang disertai pembesaran ginjal. Albuminuria belum nyata dan
biasanya tekanan darah normal. Tahap ini masih reversibel dan berlangsung 0 –
5 tahun sejak awal diagnosis DM tipe 1 ditegakkan. Pengendalian glukosa darah
yang ketat dapat menormalkan fungsi maupun struktur ginjal.
2. Tahap 2
Pada tahap kedua ini sering disebut sebagai Silent Stage atau Tahap Sepi. Terjadi
setelah 5 – 10 tahun diagnosis DM ditegakkan dan perubahan struktur ginjal tetap
berlanjut. LFG masih meningkat. Albuminuria meningkat setelah latihan
jasmani, keadaan stress, atau kendali metabolik yang memburuk.. Progresifitas
biasanya terkait dengan memburuknya keadaan metabolik
3. Tahap 3
Pada tahap ketiga ini merupakan tanda awal dari Nefropati diabetik. Tahap
ini disebut Incipien Diabetic Nephropathy, dimana Mikroalbuminuria telah nyata.
LFG masih tetap tinggi dan tekanan darah sudah meningkat juga. Biasanya terjadi
10 -15 tahun sejak diagnosis DM. Masih dapat dicegah dengan kendali glukosa
dan tekanan darah yang ketat. Secara histopatologis, terlihat juga penebalan pada
membrana basalis glomerulus
4. Tahap 4
Merupakan tahap dimana nefropati diabetik bermanifestasi secara klinis dengan
proteinuria yang nyata dengan pemeriksaan biasa, LFG sudah menurun dibawah
normal (10 ml/menit/tahun). Terjadi 15-20 tahun setelah diagnosis DM. Penyulit
diabetes sudah dapat dijumpai : retinopati, neuropati, gangguan profil lemak, dan
gangguan vakular umum. Progresifitas ke arah gagal ginjal dapat diperlambat
dengan pengendalian glukosa darah, lemak darah, dan tekanan darah
5. Tahap 5
Ini adalah tahap gagal ginjal, saat LFG sudah sedemikian rendah sehingga
penderita menunjukkan tanda-tanda sindrom uremik, dan memerlukan tindakan
khusus yaitu terapi pengganti, dialisis maupun cangkok ginjal.
Pada DM tipe 2, pada saat diagnosis ditegakkan, sudah banyak penderita yang
mengalami mikro dan makroalbuminuria, karena sebenarnya DM telah berlangsung
bertahun-tahun sebelumnya. Lagipula keberadaan albuminuria kurang spesifik untuk adanya
nefropati diabetik. Tanpa penanganan khusus 20-40 % dari tahap ini akan berlanjut kepada
nefropati nyata. Setelah terjadinya penurunan LFG maka laju penurunan akan bervariasi
secara individual, akan tetapi 20 tahun setelah keadaan ini hanya sekitar 20 % pada mereka
yang berlanjut menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Pada tahap ini tidak ada lagi
perbedaan antara DM tipe I dan tipe II. Begitupun karena usia penderita dengan DM tipe II
lebih tua, maka banyak pula penderita yang diiringi penyakit jantung koroner, yang sering
membuat penderita tak sampai mencapai PGTA. Akan tetapi karena penanggulangan PJK
dewasa ini telah lebih baik, maka banyak pula penderita DM yang hidupnya cukup lama
yaitu sampai mengalami gagal ginjal.

Gejala klinis dari Nefropati Diabetik meliputi :

1. Diabetes Melitus
Merupakan gelaja klinis yang merupakan sebab utama dari penyakit ini
2. Sindroma Uremia
Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia,
kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis,
kejang-kejang sampai koma.
3. Komplikasi
Komplikasi dari penyakit ini bisa bermacam macam, berupa hipertensi, anemia,
osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, dan gangguan keseimbangan
elektrolit.

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis nefropati diabetes akibat DM tipe 1 atau DM tipe 2


harus dicari manifestasi klinis maupun laboratorium yang menunjang penyakit dasarnya;
Diabetes Melitus, maupun komplikasi yang ditimbulkannya.

Diagnosis nefropati diabetik dimulai dari dikenalinya albuminuria pada pasien DM,
baik tipe 1 maupun tipe 2. Pada penderita dengan DM tipe 1, pemeriksaan dilakukan setelah
pubertas atau setelah 5 tahun didiagnosis menderita DM. Sedangkan pada penderita dengan
DM tipe 2 dimana onset penyakit terkadang tidak bisa ditentukan maka pemeriksaan harus
dimulai saat diagnosis DM ditegakkan.

Faktor resiko

1. Perbedaan tipe Diabetes Melitus


Sebuah studi yang dilakukan honey dkk ditahun 1962 dan Thompson ditahun 1965
mengindikasikan kira-kira 90% pasien DM tipe 1 dengan durasi 10 tahun sering
ditemukan kejadian glomerulosklerosis, meskipun separuh angka dari jumlah
pasien tersebut akan berkembang kearah persistensi proteinuria
2. Perbedaan ras
Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah penderita
nefropati diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. Hal ini
disebabkan karena penderita DM tipe 2 orang Asia terjadi pada umur yang relatif
lebih muda sehingga berkesempatan mengalami nefropati diabetik lebih besar. Di
Thailand prevalensi nefropati diabetik dilaporkan sebesar 29,4%, di Filipina
sebesar 20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. Di Indonesia terdapat angka yang
bervariasi dari 2,0% sampai 39,3%
3. Perbedaan genetik
Faktor genetik yang menjadi titik berat disini adalah antigen HLA- B8, yang
mempunyai peran dalam kepekaan terhadap nefrotoksis noksa seperti reaksi vaskuler
terhadap hormon vasoaktif, faal trombosit dan inervasi simpatetik. Penelitian
menyimpulkan, hiperglikemik tak terkendali meningkatkan faktor resiko nefropati
pada DM tipe 1 bila disertai faktor predisposisi genetik hipertensi
4. Anemia
Brenner menyatakan teori hiperfiltrasi bahwa progresivitas penyakit ginjal
berawal dari perubahan hemodinamik glomerulus. Kerusakan tubulointerstinal
mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus melalui berbagai cara sehingga
mengakibatkan jejas iskemia pada nefron.Ginjal merupakan organ perfusi baik, bila
dibandingkan antara berat organ dan asupan oksigen permenit. Namun tekanan
oksigen jaringan pada ginjal lebih rendah dibandingkan organ lain. Hal ini
berhubungan dengan struktur morfologi korteks dan medulla yang berkelok
memungkinkan laju difusi oksigen dari arteri menuju vena sebelum masuk kapiler,hal
ini mengindikasikan rendahnya tekanan oksigen pada medulla dan kortek ginjal.
5. Lama menderita diabetes melitus
Penelitian dilakukan Warram dkk,1996 pada pasien dengan menderita diabetes
mellitus tipe 1 mengindikasikan bahwa peningkatan mikroalbuminuria dan persistensi
proteinuria meningkat seiring dengan lama durasi dari deteksi pasien terkena
diabetes. Sesudah 7 tahun pasien awal yang rata-rata berumur 9 tahun akan muncul
tanda-tanda nefropati diabetic. Setelah 30 tahun dievaluasi maka hasinlnya terjadi
peningkatan mikroalbuminuria sebesar 27%.
6. Konsumsi protein hewani
Protein hewani yang berlebihan dapat meningkatkan perubahan- perubahan
hemodinamik intrarenal pada pasien yang telah mempunyai dasar penyakit ginjal.
Percobaan dari heidlana dkk,1995 mengindikasikan bahwa diet kaya protein pada
binatang percobaan menyebabkan kenaikan filtrasi glomerulus, hipertensi
intraglomerulus, dan berakhir dengan kerusakan nefron
7. Penyakit vaskular lain
Peningkatan vasokontriksi, hipertrofi vaskuler dan refraksi vaskuler
merupakan efek dari peningkatan tekanan darah. Ketiga gangguan vaskuler tersebut
akan meningkatkan tekanan darah yang berkibat pada peningkatan progresifitas
diabetik nefropati.

Gambaran laboratorium

Gambaran laboratorium pasien dengan nefropati diabetik meliputi

a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya : Diabetes Melitus


b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan
penurunan LFG.
c. Kelainan biokimia darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan
kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, asidosis metabolik
d. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria.

Terapi

Terapi dasar adalah kendali kadar gula darah, kendali tekanan darah, dan kendali
lemak darah. Disamping itu, perlu pula dilakukan mengubah gaya hidup seperti pengaturan
diet, penurunan berat badan bila berlebih, latihan fisik, menghentikan kebiasaan merokok
dll. Semua tindakan ini adalah juga tindakan preventif terhadap penyakit kardiovaskuler.
Secara non farmakologis terdiri dari 3 pengelolaan penyakit ginjal diabetik yaitu:

1. Edukasi.

Hal ini dilakukan untuk mencapai perubahan prilaku, melalui pemahaman tentang
penyakit DM, makna dan perlunya pemantauan dari pengendalian DM, penyulit
DM, intervensi farmakologis dan non-farmakologis, hipoglikemia, masalah
khusus yang dihadapi, dll.

2. Perencanaan makan.

Perencanaan makan pada penderita DM dengan komplikasi penyakit ginjal


diabetik disesuaikan dengan penatalaksanaan diet pada penderita gagal
ginjal kronis. Perencanaan diet yang diberikan adalah diet tinggi kalori, rendah
protein dan rendah garam. Dalam upaya mengurangi progresivitas nefropati maka
pemberian diet rendah protein sangat penting. Dalam suatu penelitian klinik
selama 4 tahun pada penderita DM Tipe I diberi diet mengandung protein
0,9 gr/kgBB/hari selama 4 tahun menurunkan resiko terjadinya penyakit
gagal ginjal tahap akhir (PGTA=ESRD) sebanyak 76 %. Pada umumnya
dewasa ini disepakati pemberian diet mengandung protein sebanyak 0,8
gr/kgBB/hari yaitu sekitar 10 % dari kebutuhan kalori pada penderita dengan
nefropati overt, akan tetapi bila LFG telah mulai menurun, maka pembatasan
protein dalam diet menjadi 0,6 gr/kgBB/hari mungkin bermanfaat untuk
memperlambat penurunan LFG selanjutnya. Jenis protein sendiri juga berperan
dalam terjadinya dislipidemia. Pemberian diet rendah protein ini harus
diseimbangkan dengan pemberian diet tinggi kalori, yaitu rata-rata 40-50 Kal/24
jam. Penderita DM sendiri cenderung mengalami keadaan dislipidemia. Keadaan
ini perlu diatasi dengan diet dan obat bila diperlukan. Dislipidemia diatasi dengan
statin dengan target LDL kolesterol <100mg/dl pada penderita DM dan <
70 mg/dl bila sudah ada kelainan kardiovaskuler.

3. Latihan Jasmani.

Dilakukan teratur 3-4 kali seminggu, selama kurang lebih 30 menit. Latihan
jasmani dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas terhadap
insulin, tapi tetap harus disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani
penderita. Contoh latihan jasmani yang dimaksud adalah jalan, sepeda santai,
joging, berenang. Prinsipnya CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval,
Progressive, Endurance).

Intervensi Farmakologis yang perlu dilakukan adalah :

1. Pengendalian DM

Berbagai penelitian klinik jangka panjang (5-7 tahun) dengan melibatkan


ribuan penderita telah menunjukkan bahwa pengendalian kadar gula darah secara
intensif akan mencegah progresivitas dan mencegah timbulnya penyulit
kardiovaskuler, baik pada DM tipe I maupun tipe II. Oleh karena itu, perlu
sekali diupayakan agar terapi ini dilaksanakan sesegera mungkin. Diabetes
terkendali yang dimaksud adalah pengendalian secara intensif kadar gula darah,
lipid dan kadar HbAlc sehingga mencapai kadar yang diharapkan. Selain itu
pengendalian status gizi dan tekanan darah juga perlu diperhatikan

Tabel 2.3 Kadar gula darah, lipid, HbAlc

Indikator keberhasilan Target

Glukosa darah puasa 80-100 mg/dl

Glukosa darah 2 jam pp 80-144 mg/dl

A1C <6,5%

Kolesterol total <200


Kolesterol LDL
<100
Kolesterol
HDL >45
Trigliserida
<150
2. Pengendalian Tekanan Darah

Pengendalian tekanan darah merupakan hal yang penting dalam pencegahan dan terapi
nefropati diabetik. Pengendalian tekanan darah juga telah ditunjukkan memberi efek
perlindungan yang besar, baik terhadap ginjal, renoproteksi maupun terhadap organ
kardiovaskuler. Makin rendah tekanan darah yang dicapai, makin baik pula
renoproteksi. Banyak panduan yang menetapkan target yang seharusnya dicapai dalam
pengendalian tekanan darah pada penderita diabetes.
Pada penderita diabetes dan kelainan ginjal, target tekanan darah yang
dianjurkan oleh American Diabetes Association dan National Heart, Lung, and
Blood Institute adalah < 130/80 mmHg, akan tetapi bila proteinuria lebih berat ≥ 1
gr/24 jam, maka target lebih rendah yaitu < 125/75 mmHg. Pengelolaan tekanan
darah dilakukan dengan dua cara, yaitu non-farmakologis dan famakologis. Terapi
non-farmakologis adalah melalui modifikasi gaya hidup antara lain menurunkan
berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan merokok, serta mengurangi
konsumsi garam. Harus diingat bahwa untuk mencapai target ini tidak mudah. Sering
harus memakai kombinasi berbagai jenis obat dengan berbagai efek samping dan harga
obat yang kadang sulit dijangkau penderita. Hal terpenting yang perlu diperhatikan
adalah tercapainya tekanan darah yang ditargetkan apapun jenis obat yag dicapai. Akan
tetapi karena Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) dan Angiotensin
Reseptor blocker (ARB), dikenal mempunyai efek antiprotein uric maupun
renoproteksi yang baik, maka selalu disukai pemakaian obat-obatan ini sebagai awal
pengobatan hipertensi pada penderita DM. Pada penderita hipertensi dengan
mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, ACE inhibitor dan ARB merupakan
terapi utama yang paling dianjurkan. Jika salah satu tidak dapat diterima atau
memberikan hasil yang kurang maksimal maka dapat dianjurkan penggunaan
Non Dihydropyridine Calcium–Channel Blockers (NDCCBs).

3. Penanganan Gagal Ginjal

Dasar penatalaksanaan gagal ginjal kronik dapat dibagi menjadi dua,


yaitu: Terapi konservatif dan terapi pengganti.

a. Terapi Konservatif

1. Memperkecil beban ginjal atau mengurangi kadar toksin uremik:

- keseimbangan cairan

- diet tinggi kalori, rendah protein, dan rendah garam bila ditemukan adanya
oedema atau hipertensi

- menghindarkan obat-obat nefrotoksik (NSAID, aminoglikosida, tetrasiklin, dll)


2. Memperbaiki faktor-faktor yang reversible

- mengatasi anemia

- menurunkan tekanan darah

- mengatasi infeksi

3. Mengatasi hiperfosfatemia dengan memberikan Ca(CO)3 dan diet rendah fosfat

4. Terapi penyakit dasar seperti DM

5. Terapi keluhan:

- untuk mual/muntah diberikan Metoklopramid

- untuk gatal-gatal diberikan Dipenhydramin

6. Terapi komplikasi

- payah jantung dengan Diuretik, vasodilator, dan hati-hati terhadap


pemberian digitalis

b. Terapi pengganti

1. Dialisis

- hemodialisis

- dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan

- indikasi : bila Klirens Kreatinin kurang dari 5 cc/menit.

2. Cangkok ginjal

4. Penanganan Multifaktorial

Suatu penelitian klinik dari Steno Diabetes Center di Copenhagen mendapatkan bahwa
penanganan intensif secara multifaktorial pada penderita DM tipe II dengan
mikroalbuminuria menunjukkan pengurangan faktor resiko yang jauh melebihi
penanganan sesuai panduan umum penanggulangan diabets nasional mereka. Juga
ditunjukkan bahwa penurunan yang sangat bermakna pada kejadian kardiovaskuler,
termasuk stroke yang fatal dan nonfatal. Demikian pula kejadian yang spesifik seperti
nefropati, retinopati, dan neuropati autonomik lebih rendah. Yang dimaksud
dengan intensif adalah energi yang dititrasi sampai mencapai target, baik tekanan arah,
kadar gula darah, lemak darah dan mikroalbuminuria juga disertai
pencegahan penyakit kardiovaskuler dengan pemberian aspirin. dalam kenyataanya
penderita dengan terapi intensif lebih banyak mendapat obat golongan ACE-I dan
ARB. Demikian juga dengan obat hipoglikemik oral atau insulin. Untuk pengendalian
lemak darah lebih banyak mendapat statin. Bagi penderita yang sudah berada dalam
tahap V gagal ginjal maka terapi yang khusus untuk gagal ginjal perlu dijalankan,
sepeti pemberian diet rendah protein, pemberian obat pengikat fosfat dalam
makanan, pencegahan dan pengobatan anemia dengan pemberian eritropoietin dan
lain-lain

IV. Pneumonia Komunitas


Pneumonia komunitas merupakan salah satu subtipe dari pneumonia dengan bentuk
epidemiologis yaitu sebagai infeksi pada parenkim paru – paru yang didapatkan di luar rumah
sakit atau fasilitas kesehatan penyedia rawat inap. Pengertian lain dari pneumonia komunitas
adalah suatu infeksi pada paru – paru yang dimulai dari luar rumah sakit atau didiagnosis
dalam 48 jam setelah masuk rumah sakit pada pasien yang tidak menempati fasilitas
perawatan kesehatan jangka panjang selama 14 hari atau lebih sebelum gejala muncul, serta
biasanya disertai dengan adanya gambaran infiltrat pada pemeriksaan radiologis dada.

Epidemiologi
Pneumonia komunitas merupakan kondisi medis yang akut dan tersebar di seluruh belahan
dunia. Penyakit ini menjadi salah satu penyebab utama tingginya angka rawat inap di rumah
sakit dan mortalitas di negara berkembang. Faktor - faktor resiko terjadinya pneumonia
komunitas, yaitu sebagai berikut :
1) Usia lanjut lebih dari 65 tahun
2) Merokok
3) Riwayat penyakit saluran pernapasan
4) Memiliki penyakit komorbiditas, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit
ginjal, dan lain sebagainya
5) Gangguan neurologis, yang dapat menyebabkan kesulitan menelan atau kesadaran
yang menurun
6) Imunitas yang memburuk
7) Alkoholisme
8) Penggunaan antibiotik dan obat suntik intravena
9) Riwayat pembedahan atau trauma
Berbagai penelitian epidemiologis sudah banyak dilakukan di tiap negara dan daerah, dan
tidak banyak terdapat perbedaan antara penelitian satu dengan penelitian lainnya. Pada salah
satu penelitian, insidensi meningkat pada kelompok usia yang lebih tua dengan pria lebih
banyak daripada wanita. Hal ini sejalan dengan penelitian lain oleh Tsai-Ling, dkk yang
menyatakan bahwa usia rerata subyek penelitian adalah sebesar 56,1 ± 22,8 dengan jumlah
pria lebih banyak dibandingkan wanita.

Etiologi
Bermacam - macam mikroorganisme patogen dapat menyebabkan pneumonia, antara lain:
bakteri, virus, jamur, dan parasit. Pada pasien dewasa, penyebab pneumonia komunitas yang
sering ditemukan adalah bakteri golongan gram positif, yaitu Streptococcus pneumonia,
bersama dengan Staphylococcus aureus dan Haemophilus influenza merupakan bakteri
patogen golongan tipikal. Legionella, Chlamydophila, M. pneumoniae merupakan bakteri
patogen golongan atipikal. Virus dapat menyebabkan pneumonia, dan Respiratory Syncytial
Virus merupakan etiologi virus yang sering ditemukan. Pada beberapa kasus juga dapat
ditemukan virus influenza tipe A atau tipe B. Pada pasien dengan kondisi imun yang buruk
dapat terjadi pneumonia akibat infeksi jamur. Pada kasus yang jarang, pneumonia dapat

disebabkan oleh aspirasi objek atau substansi yang mengakibatkan iritasi dari paru – paru.
Penyebab pneumonia komunitas berdasarkan prevalensi kejadian menurut North American
Study (NAS) dan British Thoracic Society (BTS) dapat dilihat pada tabel seperti berikut:
Menurut pedoman diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia komunitas di Indonesia, setelah
dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dengan pengambilan bahan dan metode yang berbeda –
beda di beberapa pusat pelayanan kesehatan paru, seperti di Medan, Jakarta, Surabaya,
Malang, dan Makassar, ditemukan bahwa bakteri golongan gram positif terbanyak yang
menjadi penyebab pneumonia komunitas adalah Streptococcus pneumonia (14,04%) dan dari
golongan gram negatif yaitu Klebsiella pneumonia (45,18%). Hampir sama dengan penelitian
yang dilakukan di Mesir dimana ditemukan prevalensi tertinggi penyebab pneumonia
komunitas dari golongan gram positif adalah Streptoccus pneumonia dan Staphylococcus
aureus, sementara dari golongan gram negatif yaitu Klebsiella pneumoniae. Di Eropa, bakteri
gram positif Streptoccus pneumonia tetap patogen yang utama.

Patogenesis
Paru – paru memiliki mekanisme pertahanan yang cukup kompleks dan bertahap. Mekanisme
pertahanan paru yang sudah diketahui hingga kini, antara lain:
 Mekanisme pembersihan di saluran napas penghantar
Reepitelisasi saluran napas, flora normal, faktor humoral lokal (IgG dan IgA), sistem
transport mukosilier, refleks bersin dan batuk, aliran lendir.
 Mekanisme pembersihan di bagian pergantian udara pernapasan
Adanya surfaktan, imunitas humoral lokal IgG, makrofag alveolar dan mediator
inflamasi.
 Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik
Terdiri dari anatomik, mekanik, humoral, dan seluler. Merupakan pertahanan utama
dari benda asing di orofaring, seperti adanya penutupan dan reflek batuk.
Pneumonia disebabkan oleh adanya proliferasi dari mikroorganisme patogen pada tingkat
alveolar dan bagaimana respon individu terhadap patogen yang berproliferasi tersebut. Hal ini
erat kaitannya dengan 3 faktor yaitu keadaan individu, utamanya imunitas (humoral dan
seluler), jenis mikroorganisme pathogen yang menyerang pasien, dan lingkungan sekitar yang
berinteraksi satu sama lain. Ketiga faktor tersebut akan menentukan klasifikasi dan bentuk
manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empirik, rencana terapi
secara empiris, serta prognosis dari pasien.
Mikroorganisme menyerang traktus respiratorius paling banyak adalah melalui aspirasi sekret
orofaringeal. Aspirasi terjadi sering pada saat tidur, terutama pada lansia, dan pada pasien
dengan tingkat kesadaran yang menurun. Beberapa patogen menyerang melalui inhalasi
dalam bentuk droplet, misal Streptococcus pneumoniae. Pada kasus yang jarang, pneumonia
disebabkan penyebaran infeksi via hematogen, misal tricuspidal endocarditis atau melalui
penyebaran infeksi yang meluas dari infeksi pleura atau infeksi rongga mediastinum.
Patogenenesis pneumonia secara skematis dapat dilihat pada gambar sebagai berikut:
Gambaran Klinis
Manifestasi klinis dari pneumonia komunitas dibagi menjadi dua yaitu gejala dan tanda
diakibatkan pneumonia komunitas tipikal, dan akibat pneumonia atipikal.
Berikut merupakan ciri – ciri gejala dan tanda klinis pada pneumonia tipikal:

Penelitian yang dilakukan oleh Tsai-Ling,dkk (2001 – 2002) menunjukkan bahwa dari 168
sampel, ditemukan 109 (64,9%) mengalami batuk, dan 134 (79,8%) mengalami demam atau
menggigil.
Penelitian yang lain oleh Ruiz M, Ewig S,dkk. , dengan jumlah sampel 395, ditemukan
demam pada 106 sampel (27%), Menggigil pada 163 sampel (41%), sesak napas dan batuk
masing – masing 272 (69%) dan 306 (78%). Sedangkan sputum purulen ditemukan pada 239
sampel (61%), nyeri dada pada 128 sampel, dan bising paru sebanyak 312 sampel (79%).
Gambaran klinis yang muncul dapat berbeda pada pasien lansia dengan pasien usia remaja
atau dewasa. Dapat dalam bentuk lebih halus, atau muncul lebih sedikit dibandingkan gejala
yang muncul di dewasa atau remaja. Status mental yang berubah, penurunan mendadak
kapasitas fungsional, dan semakin buruknya penyakit yang mendasari dapat hanya menjadi
temuan klinis yang terlihat, sehingga perlu diwaspadai walaupun tidak menunjukkan gejala
pneumona komunitas.

Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis


Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari
10.000/mm3, kadang – kadang mencapai 30.000/mm3, dan pada hitung jenis terdapat
pergeseran ke kiri, disertai peningkatan Laju Endap Darah. Ureum darah dapat meningkat,
dengan kreatinin masih dalam batas normal. Asidosis respiratorik dapat terjadi pada stadium
lanjut akibat hipoksemia dan hipokarbia yang ditunjukkan melalui pemeriksaan analisis gas
darah.
Pada sebuah penelitian ditemukan leukositosis pada 91 sampel penelitian, dan 4 sampel
ditemukan leukopeni. Penelitian yang lain juga menemukan leukositosis pada 235 sampel
penelitian, dan sebanyak 6 sampel ditemukan leukopeni.
Pada penelitian sebelumnya yang memiliki lebih banyak data karakteristik pasien pneumonia
komunitas, ditemukan leukositosis sebanyak 764 pada pasien rawat inap, serta cenderung
mengalami hipoalbuminemia hingga 63% dari sampel yang diteliti.

Pemeriksaan Radiologi
Pneumonia komunitas dapat didiagnosis berdasarkan manifestasi klinis yang muncul, misal
batuk, demam, produksi sputum dan nyeri dada pleuritis, disertai pemeriksaan imejing paru,
biasanya dengan radiografi dada. Temuan pada pemeriksaan radiografi dada dapat berkisar
dari suatu bercak infiltrat kecil di area udara sebagai konsolidasi lobar dengan bronkogram
udara hingga infiltrat alveolar difus atau infiltrat interstisial. Efusi pleura dan kavitasi juga
dapat ditemukan. Hasil radiografi dada juga dapat digunakan untuk menentukan derajat
keparahan penyakit, dan terkadang juga dapat menentukan dugaan etiologi, misal
pneumatoceles pada infeksi akibat S. aureus.

Pemeriksaan Mikrobiologi
Pemeriksaan ini bertujuan untuk dapat mengidentifikasi etiologi lebih pasti, mengetahui jenis
patogen yang sering menjadi penyebab infeksi di suatu daerah, mengetahui tingkat resistensi
suatu patogen, serta dapat memperkirakan jenis terapi empirik apa yang perlu diberikan.
Pengecatan gram pada sputum dapat membantu untuk pemberian obat pada terapi empirik.
Panduan IDSA/ATS juga merekomendasikan agar specimen sputum dapat diperoleh sebelum
pemberian antibiotik. sebelum pemberian antibiotik untuk pertama kalinya. Pengecatan gram
itu sendiri juga dapat mengidentifikasi patogen tertentu melalui karakteristik khasnya, misal
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, dan bakteri gram negatif. Tujuan lain dari
pengecatan gram pada sputum adalah untuk memastikan sputum sudah cocok atau belum
untuk dijadikan kultur.
Kultur dapat dihasilkan dari spesimen sputum maupun darah. Kultur sputum dapat membantu
untuk mengidentifikasi patogen penyebab pneumonia komunitas kaitannya dengan
signifikansi epidemiologi, pola transmisi yang sering terjadi, atau adanya resistensi. Kultur
darah sebaiknya dilakukan pada pasien pneumonia komunitas derajat berat, dikarenakan
kemungkinan terjadinya multiinfeksi lebih tinggi dibandingkan infeksi pneumonia komunitas
pada umumnya. Cairan pleura atau cairan pada serebrospinal sebaiknya juga dijadikan sampel
apabila terdapat dugaan terjadi infeksi di rongga yang diisi cairan tersebut.

Diagnosis
Penegakan diagnosis pneumonia komunitas dapat dilakukan dengan melihat hasil dari
anamnesis, gejala dan tanda klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, laboratorium,
dan mikrobiologi. Menurut Pedoman Diagnosis dan Penatalaksaan Pneumonia Komunitas,
diagnosis pneumonia komunitas dapat ditegakkan apabila pada foto thoraks ditemukan
infiltrat baru atau progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:
1) Batuk – batuk bertambah
2) Perubahan karakteristik dahak / purulent
3) Demam >38oC
4) Adanya tanda konsolidasi paru, suara napas bronkial dan ronki
5) Jumlah leukosit >10.000/ul atau 90%.
Sementara pada pasien ICU minimal perawatan 10 – 14 hari, dengan dapat diberikan terapi
tambahan apabila ada dugaan multiinfeksi.
Salah satu penelitian yang dilakukan di 10 negara Eropa menemukan bahwa rerata lama rawat
inap, kecuali yang mengalami rekuren adalah sebesar 12,1 hari atau dengan nilai median yaitu
9 hari. Sedangkan apabila pneumonia rekuren dilibatkan, maka rerata lama rawat inap
menjadi sebesar 12,6 hari dengan nilai median yaitu 10 hari.
Penggantian jalur memasukkan obat dari intravena ke oral setelah 3 hari perawatan pada
pasien pneumonia komunitas berat menunjukkan hasil positif dan dapat mengurangi lama
rawat inap di rumah sakit.
Mobilisasi pasien lebih awal dan penggunaan kriteria khusus untuk menentukan kapan pasien
keluar rumah sakit merupakan tahap selanjutnya untuk dapat menurunkan lama rawat inap di
rumah sakit. Mobilisasi pasien lebih awal didefinisikan sebagai suatu pergantian posisi dari
horizontal menjadi vertikal selama kurang lebih 20 menit pada 24 jam pertama masuk rumah
sakit, disertai perkembangan pergerakan tiap harinya selama perawatan, sedangkan kriteria
khusus untuk menentukan kapan pasien keluar rumah sakit yaitu dengan menggunakan status
kondisi mental dan oksigenasi pasien pada suhu ruangan.
Pada penelitian yang menggunakan ketiga tahap ini, lama rawat inap dapat ditekan hingga
mencapai rerata 3,9 hari dibandingkan 6 hari pada pasien perlakuan biasa.

Komplikasi dan Penyebab Kematian


Pneumonia komunitas yang gagal diterapi dapat menyebabkan berbagai komplikasi, bahkan
berujung kematian. Gagal napas, yang dalam bentuk berat dapat terjadi Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS) dan sepsis merupakan komplikasi yang dimungkinkan dapat
terjadi.
Penelitian yang dilakukan oleh MJ Fine, dkk menunjukkan bahwa kebanyakan pasien yang
masih hidup memiliki 1 atau lebih komplikasi medis, sedangkan dari semua pasien yang
meninggal, penyebab utamanya adalah gagal napas (42,5%), aritmia jantung (8%), dan sepsis
(5,3%).
Hasil pada penelitian lain menunjukkan komplikasi gagal napas, sepsis atau bakteremia, dan
aritmia jantung merupakan penyebab kematian paling banyak.
Penyakit komorbiditas dapat mempengaruhi perjalanan penyakit pneumonia komunitas itu
sendiri, bahkan juga dapat menyebabkan kematian apabila tidak ditangani dengan benar. Pada
salah satu penelitian disebutkan bahwa jumlah pasien yang memiliki 1 atau 2 komorbiditas
lebih banyak dibandingkan yang tidak memiliki penyakit komorbiditas, dengan komorbiditas
paling banyak yaitu penyakit pulmonal.
Penelitian lain tentang penyakit komorbiditas menyatakan bahwa penyakit bronkopulmonal
merupakan komorbiditas yang sering ditemukan, diikuti dengan kardiovaskuler, keganasan,
dan gangguan neurologis.
Pada penelitian yang lain disebutkan bahwa gangguan neurologis (29%), kanker paru (13%),
dan iskemik jantung (13%) merupakan penyebab paling sering kematian oleh karena penyakit
komorbiditas.

V. KRISIS HIPERTENSI

Definisi
Menurut guidelines JNC VII, pasien dengan peningkatan tekanan darah digolongkan pada 3
tingkatan: prehipertensi (120-139/80-89), hipertensi stage 1 (140-159/90-99) dan hipertensi
stage 2 (>160/100). Tekanan darah normal pada dewasa adalah <120/80.
Hipertensi emergensi (krisis) dikarakteristikkan dengan peningkatan tekanan darah mencapai
>180/120 dengan disertai adanya keterlibatan kerusakan organ. Contoh organ yang terlibat
diantaranya otak, mata, jantung dan ginjal.

Sedangkan hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah mencapai >180/120 namun
tanpa disertai adanya keterlibatan kerusakan organ.

Etiologi & Patofisiologi


Peningkatan drastis tekanan darah dapat terjadi secara de novo atau komplikasi dari hipertensi
esensial atau hipertensi sekunder. Noncompliance terapi hipertensi pada pasien dengan
hipertensi kronis sangat berperan dalam kejadian hipertensi emergensi/urgensi. Faktor yang
menginisiasi hipertensi emergensi dan urgensi masih belum cukup dimengerti.

Terjadinya peningkatan tekanan darah secara cepat akibat peningkatan resistensi vaskuler
sistemik salah satu kemungkinan faktor yang mencetuskan hipertensi emergensi. Dalam
homeostasis tekanan darah, endotelium merupakan aktor utama dalam mengatur tekanan
darah. Dengan mengeluarkan nitric oxide dan prostacyclin yang dapat memodulasi tekanan
vaskuler. Disamping itu peran renin – angitensin sistem juga sangat berpengaruh dalam
terjadinya hipertensi emergensi.

Saat tekanan darah meningkat dan menetap dalam waktu yang lama, respon vasodilatasi
endotelial akan berkurang, yang akan memperparah peningkatan tekanan darah. Keadaan ini
akan berujung pada disfungsi endotel dan peningkatan resistensi vaskuler yang menetap.
Diagnosis
Membedakan antara hipertensi emegensi (adanya organ damage) dan urgensi (tanpa organ
damage) merupakan langkah yang krusial dalam menentukan penanganan. Langkah diagnosis
dapat diawali dengan histori/anamnesis, pemeriksaan fisik, dan jika diperlukan pemeriksaan
penunjang.

Pada anamnesis harus didapatkan keterangan riwayat hipertensinya; kapan pasien pertama
kali mengalami tekanan darah tinggi; rata-rata tekanan darah; ada tidaknya tanda-tanda
kerusakan organ semisal renal dan cerebrovaskuler; obat anti-hipertensi yang diminum dan
kepatuhannya; konsumsi obat-obat yang dapat meningkatkan tekanan darah (simpatomimetik,
NSAID, herbal, cocaine, methamphetamine, ephedra).
Dalam melacak adanya keterlibatan kerusakan organ dapat ditanyakan nyeri dada (MI, aorta
diseksi), sesak nafas (edema pulmo akut), nyeri punggung (diseksi aorta), nyeri kepala
(cerebrovaskuler), pandangang yang kabut (papiledema), dan tanda-tanda stroke seperti
kelemahan anggota gerak atau penerunan kesadaran.

Pada pemeriksaan fisik pengukuran tensi dilakukan pada kedua lengan dengan posisi pasien
supinasi dan berdiri. Perbedaan tekanan darah lengan kiri dan kanan >20 mmHg dapat
dicurigai disesksi aorta. Pemeriksaan mata dengan pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan
cardiovaskuler dengan mendengar adanya murmur. Diastolik murmur yang mengarah pada
insufisiensi aorta mendukung untuk kecurigaan diseksi aorta. Mitral regurgitasi dapat muncul
akibat ruptur dari musculus papilari. Lihat juga tanda-tanda gagal jantung. Rongki basah pada
pemeriksaan pulmo mengarah pada edema pulmo. Delirium atau flapping tremor mengarah
pada hipertensi encepalopathi.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan darah rutin; kimia
darah (profil ginjal, lipid), ECG, foto thoraks, urin rutin, dan CT scan.

Penanganan
Dalam penanganan pasien datang dengan hipertensi emergensi atau urgensi adalah seberapa
capat dan target tekanan darah berapa yang akan dilakukan.

I. Hipertensi Urgensi

Prinsipnya, hipertensi urgensi dapat ditangani dengan anti-hipertensi oral dengan perawatan
rawat jalan. Namun keadaan ini sulit untuk memonitor tekanan darah setelah pemberian obat.
Obat yang diberikan dimulai dari dosis yang rendah untuk menghindari terjadinya hipotensi
mendadak terutama pada pasien dengan resiko komplikasi hipotensi tinggi seperti geriatri,
penyakit vaskuler perifer dan atherosclerosis cardiovaskuler dan penyakit intrakranial. Target
inisial penurunan tekanan darah 160/110 dalam jam atau hari dengan konvensional terapi
oral.

Beberapa pilihan obat:


1. ACE inhibitor (Captopril), dengan pemberian dosis oral inisial 25 mg, onset aksi mulai
dalam 15 – 30 menit dan maksimum aksi antara 30 – 90 menit. Kemudian jika tekanan
darah belum turun dosis dilanjutkan 50 mg – 100 mg pada 90 – 120 menit kemudian.
2. Calcium-channel blocker (Nicardipine), dosis oral awal pemeberian 30 mg, dan dapat
diulangi setiap 8 jam sampai target tekanan darah tercapai. Onset aksi dimulai ½ – 2 jam.
3. Beta blocker (Labetalol), non selektif beta blocker, dosis oral awal 200 mg, dan diulang 3-
4 jam. Onset kerja dimulai pada 1 – 2 jam.
4. Simpatolitik (Clonidine), dengan dosis oral awal 0.1 – 0.2 mg dosis loading dilanjutkan
0.05 – 0.1 mg setiap jam sampai target tekanan darah tercapai. Dosis maksimum 0.7 mg.

II. Hipertensi Emergensi

Prinsip penanganan hipertensi emergensi ditentukan pada organ mana yang terlibat.
Penanganan dilakukan dengan pemeberian obat-obatan secara parenteral. Ideal rate
penurunan tekanan darah masih belum cukup jelas. Penurunan mean arterial pressure 10%
pada 1 jam awal dan 15% dalam 2 – 3 jam berikutnya direkomendasikan

Neurologic emergency. Keadaan neurologic emergency yang tersering adalah hipertensi


ensepalopathi, intracerebral hemorhagic, dan acute ischemic stroke. Pada acute stroke target
penurunan tekanan darah masih kontroversial. Hipertensi pada intracerebral bleeding
direkomendasikan oleh American Heart Association diberikan penanganan jika tekanan darah
lebih dari 180/105 mmHg.
Pasien dengan ischemic stroke membutuhkan tekanan sistemik yang cukup untuk
mempertahankan perfusi di distal obsktruksi. Oleh karena itu tekanan darah harus dimonitor
ketat dalam 1 – 2 pertama. Hanya jika tekanan sistolik menetap pada 220 mmHg diberikan
penanganan.

Cardiac emergency. Keadaan hipertensi emergency dengan cardiac emergency diantaranya


acute myocard ischemic atau infarction, pulmonary edema, dan aortic dissection. Pasien
dengan temuan myocardial ischemia atau infarction, dapat diberikan nitroglycerin, jika tanpa
heart failure bisa ditambahkan beta blocker (labetalol, esmolol) untuk menurunkan tekanan
darah.
Pasien dengan aortic dissection, IV beta blocker harus diberikan pertama, diikuti dengan
vasodilating agent, dan IV nitroprusside. Target tekanan darah kurang dari 120 mmHg dalam
20 menit.

Penanganan pada edema pulmo diawali dengan IV diuretics dilanjutkan IV ACE inhibitor
(enalaprilat) dan nitroglycerin. Sodium nitroprusside dapat digunakan jika obat diatas tidak
cukup menurunkan tekanan darah.

Hyperadrenergic states. Pasien dengan kelebihan cathecholamine pada seting


pheochromocytoma, cocaine atau over dosis amphetamine, monoamine oxidase inhibitor-
induced hipertensi atau clonidine withdrawal syndrome dapat bermanifestasi hipertensi krisis
sindrom.
Pheochromocytoma, kotrol tekanan darah inisial dapat diberikan Sodium Nitroprusside atau
IV phentolamine. Beta blockers bisa diberikan tapi tidak boleh dipakai tunggal sampai alfa
blokade tercapai.

Hipertensi disebabkan clonidine withdrawal penanganan terbaik adalah dengan dilanjutkan


pemberian clonidine disertai pemberian obat-obatan diatas. Benzodiazepine merupakan agen
pertama untuk penanganan intoksikasi cocaine.

Kidney failure. Acute Kidnet Injury (AKI) bisa merupakan penyebab maupun akibat dari
hipertensi emergensi. AKI termanifestasi dengan proteinuria, mikroskopik hematuria, oliguria
dan anuria. Penanganan yang optimal masih kontroversial. Walaupun IV nitroprusside sering
digunakan, namun dapat mengakibatkan keracunan cyanida atau thiocyanate.
Parenteral fenoldopam mesylate lebih menjanjikan hasil yang baik dan lebih safety.
Penggunaannya mampu mencegah terjadinya keracunan cyanida atau thiocyanate.

Konklusi
Hipertensi urgensi dan emergensi menyebabkan morbiditi dan moratliti yang tinggi. Deteksi
dan penanganan segera sangat krusial untuk prevensi progresif kerusakan organ. Penanganan
disesuaikan untuk masing-masing pasien berdasarkan kerusakan organ dan komorbiditi
penyerta. Benefit dari penanganan hipertensi harus dapat mengurangi resiko penurunan
tekanan darah secara mendadak. Konseling ketat setelah pasien keluar rumah sakit harus
dilakukan terkait dengan kepatuhan pasien hipertensi kronis untuk meminum obat anti-
hipertensi.

VI. Hiperkalemia

Definisi
Hiperkalemia (kadar kalium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi
kalium darah lebih dari 5 mEq/L.
Hiperkalemia adalah suatu kondisi di mana terlalu banyak kalium dalam darah. Sebagian
besar kalium dalam tubuh (98%) ditemukan dalam sel dan organ. Hanya jumlah kecil beredar
dalam aliran darah. Kalium membantu sel-sel saraf dan otot, termasuk fungsi, jantung. Ginjal
biasanya mempertahankan tingkat kalium dalam darah, namun pada penyakit ginjal -
penyebab paling umum dari hiperkalemia - kadar kalium dapat meningkat. Obat atau diet
juga dapat mempengaruhi jumlah kalium dalam darah. Hiperkalemia dapat mengancam
kehidupan dan harus segera diobati.

Etiologi
a. Pengambilan darah vena yang buruk → lisis sel darah → ion K keluar sel
b. Ekskresi tidak memadai:
1. GGA dan GGK
Gagal ginjal komplit maupun sebagian, bisa menyebabkan hiperkalemia
berat. Karena itu orang-orang dengan fungsi ginjal yang buruk biasanya
harus menghindari makanan yang kaya akan kalium.
2. Insufisiensi adrenal
3. Hipoaldosteronisme
4. Penyakit Addison
Dimana kelenjar adrenal tidak dapat menghasilkan hormon yang
merangsang pembuangan kalium oleh ginjal dalam jumlah cukup. Penyakit
Addison dan penderita AIDS yang mengalami kelainan kelenjar adrenal
semakin sering menyebabkan hiperkalemia.
5. Hiperkalemia biasanya terjadi jika ginjal tidak mengeluarkan kalium
dengan baik. Penyebab paling sering dari hiperkalemia adalah penggunaan
obat yang menghalangi pembuangan kalium oleh ginjal, seperti triamterene,
Diuretik hemat kalium (spironolactone) dan ACE inhibitor.
c. Berpindahnya ion K dari ICF ke ECF
1. Asidosis metabolik (pada gagal ginjal)
2. Kerusakan jaringan (luka bakar luas, cedera remuk berat, perdarahan
internal)
3. Asupan yang berlebihan:
· Pemberian cepat larutan infus IV yang mengandung ion K
· Pemberian cepat transfuse darah yang disimpan
· Makan pengganti garam pada pasien gagal ginjal
4. Terlalu banyak asam dalam darah, seperti yang kadang-kadang terlihat pada
diabetes
5. Diet tinggi kalium (pisang, jeruk, tomat, diet tinggi protein, pengganti
garam, suplemen kalium)
d. Hiperkalemia dapat juga dapat terjadi akibat sejumlah besar kalium secara tiba-
tiba dilepaskan dari cadangannnya di dalam sel.
Hal ini bisa terjadi bila:
· sejumlah besar jaringan otot hancur (seperti yang terjadi pada
cedera tergilas)
· terjadi luka bakar hebat
· overdosis kokain.
Banyaknya kalium yang masuk ke dalam aliran darah bisa melampaui kemampuan ginjal
untuk membuang kalium dan menyebabkan hiperkalemia yang bisa berakibat fatal.

Patofisiologi
Hiperkalemia biasanya terjadi jika ginjal tidak mengeluarkan kalium dengan baik. Mungkin
penyebab paling sering dari hiperkalemia adalah penggunaan obat yang menghalangi
pembuangan kalium oleh ginjal, seperti triamterene, spironolactone dan ACE inhibitor.
Hiperkalemia juga dapat disebabkan oleh penyakit Addison, dimanakelenjar adrenal tidak
dapat menghasilkan hormon yang merangsang pembuangan kalium oleh ginjal dalam jumlah
cukup.
Penyakit Addison dan penderita AIDS yang mengalami kelainan kelenjar adrenal semakin
sering menyebabkan hiperkalemia. Gagal ginjal komplit maupun sebagian, bisa menyebabkan
hiperkalemia berat.
Karena itu orang-orang dengan fungsi ginjal yang buruk biasanya harus menghindari
makanan yang kaya akan kalium. Hiperkalemia dapat juga dapat terjadi akibat sejumlah besar
kalium secara tiba-tiba dilepaskan dari cadangannnya di dalam sel. Hal ini bisa terjadi bila:
1. Sejumlah besar jaringan otot hancur (seperti yang terjadi pada cedera tergilas)
terjadi luka bakar hebat
2. Overdosis kokain.
Banyaknya kalium yang masuk ke dalam aliran darah bisa melampaui kemampuan ginjal
untuk membuang kalium dan menyebabkan hiperkalemia yang bisa berakibat fatal.

Manifestasi Klinik
a. Neuromuskuler:
 Kelemahan otot yaitu paralisis flasid pada tungkai bawah lalu ke badan dan lengan
 Parestesia wajah, lidah, kaki, dan tangan
b. Saluran cerna:
c. Mual, diare, kolik usus
d. Ginjal:
Oliguria, anuria

Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG: menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi.
Menyatakan tipe/sumber disritmia dan efek ketidakseimbangan elektrolit
dan obat jantung.
Elektrokardiogram untuk mencari perubahan EKG yang khas
(hiperkalemia: gelombang T tinggi, interval PR memanjang, blok jantung
lengkap, dan asistole atrial; hipokalemia: gelombang T mendatar atau
terbalik, gelombang U, dan segmen ST menunjukkan 'sagging')
b. Foto dada : Dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung sehubungan
dengan disfungsi ventrikel atau katup
c. Scan pencitraan miokardia: dapat menunjukkan aea iskemik/kerusakan
miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu
gerakan dinding dan kemampuan pompa.
d. Tes stres latihan: dapat dilakukan utnnuk mendemonstrasikan latihan yang
menyebabkan disritmia.
e. Elektrolit: Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium
dapat menyebabkan disritmia.
f. Pemeriksaan obat: Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya obat
jalanan atau dugaan interaksi obat contoh digitalis, quinidin.
g. GDA / nadi oksimetri: Hipoksemia dapat menyebabkan/mengeksaserbasi
disritmia.

Penatalaksanaan

Atasi penyebab utamanya, apabila kadar kalium kurang 2,5 mmol/L atau < 3 mmol/L pada
pasien dengan resiko aritmia (misalnya pada pasien pasca infark miocard) , berikan kalium
klorida IV (Intra vena) sebagai infus dengan kecepatan tidak melebihi 20 mmol/jam pada
konsentrasi yang tidak melebihi 40 mmol/jam, karena kalium yang pekat dapat merusak
perifer, apabila kadar kalium diantara 2,5 dan 3,5 mmol/L, berikan terapi penggantian oral
(kecuali apabila pasien dalam keadaan puasa atau muntah-muntah) dengan dosis 80-120
mmol/hari yang terbagi dalam beberapa dosis.
Pada hiperkalemia ringan (kalium < 6 mmol/L ), asupan kalium melalui oral atau intra vena
perlu dibatasi. Hiperkalemia berat (kalium > 6,5 mmol/L) atau perubahan EKG hiperkalemik)
merupakan suatu kegawatdaruratan medis. Pasien perlu mendapat kalsium glukonat intravena
yang dapat menstabilkan miokardium. Tindakan untuk mengurangi kadar kalium diperlukan,
yaitu dengan pemberian glukosa bersama insulin Intravena (50 mL berisi 50 % glukosa 1 unit
Insulin dengan masa kerja pendek), resin pengikut kalium, kalium resonium, dan dialisis
mungkin diperlukan.

Pengobatan
Obat-obatan yang mengobati hiperkalemia dimaksudkan untuk menstabilkan fungsi jantung,
meningkatkan pergerakan kalium dari aliran darah kembali ke dalam sel, dan mendorong
ekskresi kalium yang berlebih. Hemodialisis adalah alat yang paling dapat diandalkan untuk
menghilangkan kalium dari tubuh pada pasien dengan gagal ginjal.
Obat terkait:
a) Kalsium Klorida atau glukonat - meminimalkan efek dari hiperkalemia
pada jantung
b) Natrium bikarbonat - mempromosikan pergeseran kalium dari darah ke sel-
sel
c) Agonis beta - mempromosikan pergeseran kalium dari darah ke sel-sel
d) Diuretik - menyebabkan ekskresi kalium dari ginjal
e) Resin Binding - mempromosikan dan pertukaran kalium natrium dalam
sistem pencernaan
· Insulin - mempromosikan pergeseran kalium dari darah ke sel-sel

Pelengkap dan Alternatif Terapi


Terapi alternatif dapat memberikan dukungan bersamaan dan membantu mengobati penyebab
yang mendasari setelah kondisi telah stabil. Pastikan penyedia medis informasi mengenai
terapi alternatif atau suplemen mungkin menggunakan.
Nutrisi:
Berikut ini dapat membantu mengurangi gizi gejala:
1. Hilangkan alergen makanan yang dicurigai, seperti susu (susu, keju, dan es krim),
gandum (gluten), kedelai, jagung, pengawet, dan bahan kimia tambahan makanan.
2. Hindari makanan yang mengandung jumlah tinggi kalium, termasuk pisang, lentil,
kacang-kacangan, buah persik, kentang, salmon, tomat, semangka.
3. Hindari makanan olahan, seperti roti putih, pasta, dan gula.
4. Makan lebih sedikit daging merah dan daging lebih ramping, ikan air dingin, atau
kacang-kacangan untuk protein. Batasi asupan daging olahan, seperti makanan cepat
dan daging makan siang.
5. Gunakan minyak goreng sehat, seperti minyak zaitun atau minyak sayur.
6. Mengurangi atau menghilangkan trans-fatty acid, ditemukan barang komersial
panggang seperti kue, kerupuk, kue, kentang goreng, bawang cincin, donat, makanan
olahan, dan margarin.
7. Hindari alkohol dan tembakau. Bicaralah dengan dokter Anda sebelum menggunakan
produk yang mengandung produk kafein, seperti teh dan minuman ringan. Kafein
dampak beberapa kondisi dan obat-obatan.
8. Minum lebih banyak air. Dehidrasi dapat membuat hiperkalemia buruk.
9. Latihan, jika mungkin, menit 30 hari, 5 hari seminggu.
10. Hindari mengkudu (Morinda citrifolia) jus, yang tinggi kalium.

VII. Hipokalsemia

1. Definisi hipokalsemia
Hipokalsemia adalah konsentrasi serum kalsium kurang dari 8,5 mg/dl.
Ketidakmampuan untuk mengakses simpanan kalsium tulang akibat disfungsi,
supresi, atau pengangkatan kelenjar paratiriod dapat menimbulkan hipokalsemia.
Selain itu hipokalsemia bisa disebabkan oleh defisiensi vitamin D, sehingga
menyebabkan penurunan absorpsi kalsium dalam diet. Peningkatan ikatan protein
kalsium serum akibat penurunan H+ dapat menimbulkan hipokalsemia, karena gagal
ginjal dapat menyebabkan kenaikkan kadar fospat. (Corwin, Elizabeth J, 2009)
Hipokalsemia menyebabkan gangguan fungsi neuromuskulus, berupa spasme dan
kram otot, dan kebas serta kesemutan di ekstremitas. Hipotensi dan penurunan curah
jantung merupakan tanda terkenanya sistem kardiovaskular. Dapat muncul pula nyeri
tulang, deformitas dan fraktur. Osteomalasia dan riketsia pada masa kanak-kanak
dapat terjadi . pengobatan hipokalsemia akut berupa infus intravena.
Hipokalsemia dapat terjadi karena reduksi kalsium total tubuh atau reduksi
persentase kalsium yang teronisasi. Kadar kalsium total mungkin menurun karena
peningkatan kehilangan kalsium, penurunan masukan sekunder terhadap perubahan
absorpsi usus, atau perubahan pengaturan (misalnya hipoparatiroidisme). Peningkatan
kadaar fosfor dan penurunan kadar magnesium dapat mencetuskan hipokalsemia.
Kalsium dan fosfor mempunyai hubungan resiprokal : saat salah satu meningkat, yang
lain cenderung menurun. Hipomagnesemia dapat menyebabkan hipokalsemia karena
penurunan kerja hormon paratiroid. (Carpenito, 2000)
Hipokalsemia adalah bila kadar kalsium menurun, efek pemblokan dari kalsium
terhadap natrium juga menurun. Sebagai akibat, depolarisasi sel yang dapat
dirangsang terjadi lebih cepat bila natrium bergerak masuk. Karenanya, bila kadar
kalsium rendah, meningkatkan eksitabilitas sistem saraf pusat dan terjadi spasme otot.
Konvulsi dan tetani dapat terjadi. (Price, 2012).
Hipokalsemia akut menyebabkan rasa kesemutan di seputarnmulut (sirkumoral),
tetani, terutama pada otot yang dipersarafi oleh serabut panjang, dan kejang-kejang.
Terdapat tanda Chvostek(ketukan pada nervus fasialis tepat di bagiam anterior telinga
menyebabkan kontraksi singkat otot muka) dan tanda Trousseau (inflasi manset
pengukur tekanan darah dapat menyebabkan spasme karpopedal). Hipokalsemia
kronis juga menyebabkan klasifikasi ganglia basalis dan katarak. ( At Glance
MEDICINE).
Hipokalsemia mengacu pada konsentrasi serum kalsium yang lebih rendah dari
normal, yang terjadi dalam beragam situasi klinis. Bagaimanapun pasien, dapat
mengalai kekurangan kalsium tubuh total (seperti pada osteoporosis) dan
mempertahankan kadar kalsium normal. Tirah baring pada individu lansia dengan
osteoporosis adalah berbahaya karena kerusakan metabolisme kalsium dengan
meningkatnya resorpsi tulang adalah berkaitan dengan imobilisasi.
Hipokalsemia adalah penurunan kadar kalsium serum yang dapat terjadi pada
beberapa keadaan, seperti hipoparatiroidisme, defisiensi vitamin D, gangguan
metabolisme vitamin D, hipomagnesemia dan gagal ginjal akut atau kronik. Dengan
melihat kadar hormon PTH, hipokalsemia dapat dikelompokkan kedalam 2 bagian,
yaitu hipokalsemia dengan kadar PTH yang rendah (hipoparatiroidisme) dan
hipokalsemia dengan kadar PTH yang miningkat (hiperparatiroidisme sekunder).
2. Etiologi Hipokalsemia
Hipokalsemia transien dapat terjadi dengan pemberian darah bersitrat ( seperti
pada transfusi tukar pada bayi baru lahir ), karena sitrat dapat bergabung dengan
kalsium berionisasi dan secara sementara membuangnya dari sirkulasi. (Brunner &
Suddarth, 2002)
Inflamsi pankreas menyebabkan pecahnya protein dan lemak. Ada dugaan bahwa
ion kalsium bergabung dengan asam lemak yang dilepaskan oleh hipolisis,
membentuk sabun. Sebagai hasil dari proses ini, hipokalsemia terjadi dan umum
dalam pankreatitis. Juga menjadi dugaan dalam bahwa hipokalsemia kemungkinan
berkaitan dengan sekresi glukagon yang berlebihan dari pankreas yang mengalami
inflamasi, sehingga mengakibatkn peningkatan sekresi kalsitosin ( suatu hormon yang
menurunkan ion kalsium ).
Hipoklasemia umumnya terjadi pada pasien dengan gagal ginjal karena pasien ini
sering mengalami kenaikan kadar serum fosfat. Hiperfosfatemia biasanya
menyebabkan penurunan resiprokal dalam kadar serum kalsium. Penyebab lain
hipokalsemia dapat mencakup konsumsi vitamin D yang tidak adekuat, defisiensi
magnesium, karsinoma medula tiroid, kadar albumin serum yang rendah, dan
alkalosis. Medikasi yang dapat memprediposisi kepada hipokalsemia termasuk antasid
yang mengandung aluminium, aminoglikosida, kafein, sisplatin, kortikosteroid,
mitramisin, fosfat, isoniasid, dan diuretik loop.
Osteoporosis berkaitan dengan masukan kalsium rendah dalam waktu yang lama
dan menunjukan kekurangan kalsium tubuh total, meskipun kadar kalsium serum
biasanya normal. Gangguan ion banyak menyerang orang Amerika terutama wanita
pasca – menopause. Gangguan ini di tandai dengan kehilangan massa tulang, yang
menyebabkan tulang menjadi berongga dan rapuh, dan karenaya rentan terhadap
fraktur.

3. Manisfestasi Klinis
Tetuni merupakan manifestasi yang paling khas dari hipokalsemia. Tetani mengacu
pada kompleks gejala keseluruhan yang diinduksi oleh eksitabilitas neural yang
meningkat. Gejala-gejala ini adalah akibat lepasan secara spontan baik serabut
motorik dan sensorik pada saraf perifer. Sensasi kesemutan dapat terjadi pada ujung
jari-jari, sekitar mulut, dan yang jarang yang terjadi adalah pada kaki. Dapat terjadi
spasme otot ekstremitas dan wajah. Nyeri dapat terjadi sebagai akibat dari spasme ini.
Tanda Trousseau dapat ditimbulkan dengan mengembangkan cuff tekanan darah pada
lengan atas sampai sekitar 20 mmHg di atas tekanan sistolik, dalam 2 sampai 5 menit
spasme korpopedal akan terjadi karena iskemia pada saraf ulnar.
Tanda Chvostek terdiri atas kedutan pada otot yang dipersarafi oleh saraf fasial
ketika saraf tersebut ditekan sekitar 2 cm sebelah anterior ke arah daun telinga, tepat
di bawah arkus zigomatikus. Kejang dapat terjadi karena hipokalsemia meningkatkan
irritabilitas sistem saraf pusat juga saraf perifer. Perubahan lain yang berkaitan dengan
hipokalsemia termasuk perubahan-perubahan mental seperti depresi, emosional,
kerusakan memori, ketam pikir dan bahkan halusinasi. Interval QT yang memanjang
tampak pada gambar EKG karena elongasi segmen ST, bentuk takikardia ventrikular
yang di sebut Torsades de Pointes dapat terjadi.
Gejala utama hipokalsemia adalah peningkatan iritabilitas neuromuskuler yang
dapat kesemutan pada ujung-ujung jari dan sekitar mulut. Dalam keadaan lanjut akan
didapatkan tanda Chvostek dan Trousseau. Tanda Chvostek adalah twitching pada
daerah sekitar mulut bila dilakukan ketokan pada nervus fasialis di anterior telinga.
Tanda Trousseau adalah spasme karpal yang terjadi bila dilakukan bendungan lengan
dengan menggunakan manset tensimeter pada tekanan 20 mmHg diatas tekanan
sistolik selama 3 menit. Spasme karpal yang klasik akan berupa fleksi pergelangan
tangan, ekstensi interfalang dan aduksi jari-jari.
Gejala hipokalsemia yang lain adalah kejang otot yang mengenai pinggang,
tungkai dan kaki. Pada keadaan yang berat dapat timbul spasme karpopedal spontan
(tetani), laringospasme atau bronkospasme, sampai kejang-kejang umum.
Kebas dengan kesemutan jari dan region sirkumonal, refleks hiperaktif, kram
otot, tetani, kejang. Letargi dan makan buruk mungkin terjadi pada bayi baru lahir.
Pada hipokalsemia kronis, fraktur dapat terjadi karena porositas tulang.
PATOFISIOLOGI (WOC) HIPOKALSEMIA

4. Riwayat dan faktor resiko


a. Penurunan kalsium terionisasi: sebagai contoh, yang terjadi pada alkalosis,
pemberian jumlah besar darah sitrat (sitrat di tambahkan ke dalam darah untuk
mencegah pembekuan dapat berikatan dengan kalsium, menyebabkan
hipokalsemia)., hemodilusi(misalnya karena penggantian volume dengan salin
normal setelah hemoragi).
b. Peningkatan kehilangan kalsium dalam cairan tubuh: pada diuretik tertentu.
c. Penurunan absorpsi usus: sebagai contoh, pada peningkatan masukan,
kerusakan metabolisme vitamin D(misalnya gagal ginjal), diare kronik, pasca-
gastrektomi.
d. Hipoparatiroidisme

5. Pemeriksaan Diagnostik
Ketika mengevaluasi kasar serum, harus mempertimbangkan variabel lainnya,
seperti kadar albumin serum dan pH arteri pasien. Karena abnormalitas dalam kadar
serum, mungkin perlu untuk menghitung serum kalsium yang diperbaiki jika kadar
albumin serum abnormal. Untuk setiap penurunan serum albumin 1g/dl di bawah
4g/dl, kadar kalsium serum total di abaikan hingga mendekati 0,8 mg/dl.
Para praktisi klinis akan mengabaikan kadar kalsium serum yang rendah pada
adanya kadar albumin serum yang rendah. Kadar kalsium yang berionisasi biasanya
normal pada pasien dengan penurunan kadar kalsium seru total dan hipoalbuminemia
konkomitan. Bila pH arteri meningkat ( alkalosis ), maka lebih banyak kalsium akan
berkaitan dengan protein. Sebagai hasilnya, porsi yang di ionisasi menjadi turun.
Gejala – gejala hipokalsemia dapat terjadi pad adanya alkalosis. Asidosis ( pH rendah
)mempunyai efek sebaliknya; yaitu, lebih sedikit kalsium yang berkaitan dengan
protein dan dengan demikian lebih banyak yang terdapat dalam bentuk terionisasi.
Bagaimanapun perubahan yang secara relatif kecil terjadi selama abnormalitas asam
basa ini.
Idealnya, laboraturium harus mengukur kadar kalsium yang diionisasi.
Bagaimanapun, kebanyakan laboraturium hanya melaporkan kadar kalsium total;
dengan demikian, konsentraksi fraksi terionisasi harus diperkirakan berdasarkan
pengukuran kadar albumin serum secara stimulan. Kadar hormon paratiroid akan
menurun pada hipoparatiroidisme.
Kadar magnesium dan fosfor harus dikaji untuk mengidentifikasi kemungkinan
penyebab penurunan kalsium.
1) Kadar kalsium serum total: <8,5 mg/dl. Kadar kalsium harus dievaluasi
dengan albumin serum. Untuk penurunan kadar albumin serum 1,0 g/dl, terjadi
penurunan 0,8-1,0 mg/dl kadar kalsium total.
2) Kalsium serum terionisasi: akan <4,5 mg/dl.
3) Hormon paratiroid: penurunan kadar terjadi pada hipoparatiroidisme;
peningkatan kadar dapat terjadi pada penyebab hipokalsemia lsin. Rentang
normal 150-350 pg/ml (bervariasi diantara laboraturium).
4) Kadar magnesium dan fosfor: dapar diperiksa untuk mengidentifikasi
penyebab potensial hipokalsemia.

6. Penatalaksaan
a. pengobatan penyebab dasar.
b. penggantian kalsium.
Hipokalsemia simtomatik adalah kedaruratan, membutuhkan pemberian
segera kalsium intravena. Garam kalsium parenteral termasuk kalsium
glukonat, kalsium klorida dan kalsium gluseptat. Meskipun kalsium klorida
menghasilkan kalsium berionisasi yang secara signifikan lebih tinggi
dibanding jumlah akuimolar kalsium glukonat, cairan ini tidak sering
digunakan karena cairan tersebut lebih mengiritasi dan dapat menyebabkan
peluruhan jaringan jika dibiarkan menginfiltrasi. Pemberian infus intravena
kalsium yang terlalu cepat dapat menginduksi henti jantung, yang didahului
oleh brakikardia. Pemberian kalsium intavena terutama bahaya pada pasien
yang mendapat digitalis karena ion kalsium mengeluarkan suatu efek yang
serupa dengan efek yang dimiliki digitalis dan dapat menyebabkan toksisitas
digitalis dengan efek jantung yang merugikan.
c. Terapi vitamin D dapat dilakukan untuk meningkatkan absorbsi ion kalsium
dari traktus GI.
d. Antasid hidroksida alumunium dapat diresepkan untuk menurunkan kadar
fosfor yang meningkat sebelum mengobati hipokalsemia.
e. Dan terakhir, menigkatkan masukan diet kalsium sampai setidaknya 1000
hingga 1500 mg/hari pada orang dewasa sangat di anjurkan ( produk dari susu;
sayuran berdaun hijau, salmon kaleng, sadin, dan oyster segar ). Jika tetani
tidak memberikan respons terhadap kalsium IV maka kadar magnesium yang
rendah di gali sebagai kemungkinan penyebab tetani.

Penatalaksaan hipokalsemia akut ditentukan oleh derajat dan kecepatan


timbulnya hipokalsemia. Hipokalsemia ringan (Ca serum 7,5-8,5 mg/dl) yang
asimtomatik, cukup diterapi dengan kalsium oral 500-1000 mg tiap 6 jam disertai
pengawasan yang ketat. Bila terdapat tetani atau kadar kalsium serum < 7,5
mg/dl, diperlukan pemberian kalsium intravena. Pemberian kalsium glukonat (90
mg kalsium elemental/10ml ampul) lebih disukai daripada kalsium sitrat (272 mg
kalsium elemental/10 ml ampul) karena tidak iritatif. Mula-mula, dapat diberikan
1-2 ampul kalsium glukonat dalam 50-100 ml dekstrosa 5% dan diberikan per-
infus 5-10 menit. Dosis ini dapat diulang bila masih didapatkan gejala
hipokalsemia. Hipokalsemia yang berat dan persisten dapat diberikan kalsium
per-drip dalam jangka waktu yang lebih lama, misalnya 15 mg/kgBB kalsium
elemental diinfus selama 4-6 jam. Secara praktis dapat dilakukan dengan
melarutkan 10 ampul kalsium glukonat dalam 1 liter dekstrosa 5% dan diinfus
dengan kecepatan 50 ml/jam (45 mg kalsium elemental/jam). Larutan yang lebih
pekat dari 200 mg kalsium elemental/100 ml dekstrosa 5% harus dihindari karena
akan bersifat iritatif terhadap vena maupun jaringan disekitarnya bila terjadi
ekstravasasi.Pada hiperkalsemia berat dan persisten, juga harus dipikirkan
kemungkinan pemberian kombinasi kalsium oral 1-2 gram/hari dan 1,25(OH)2D
0,5-1,0gr/hari. Pada keadaan hipomagnesemia, maka terapi terhadap
hipomagnesemia juga harus dilakukan selain terapi terhadap hipokalsemianya.
DAFTAR PUSTAKA
Alexander GC, Sehgal N, Moloney R, Stafford R (2008). National trends in treatment of type
2 diabetes mellitus. Arch Intern Med, 168 : 2088-2094

Al-Mukhtar Samir Burhanaldin, Fadhil Nabeel Najib, Hanna Bassam Edward (2012). General
and gender characteristics of type 2 diabetes mellitus among the younger and older
age group. Oman Med J, 27(5):375-382

Almatsier, Sunita (2007). Penuntun diet. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama, pp: 15-25

American Diabetes Association, 2015, Diagnosis and Classification of Diabetes. Mellitus,Diabetes


Care,38:8-16

Bilous MD, Rudy (2015). Buku pegangan diabetes. Edisi ke 4. Jakarta : Bumi Medika, pp: 3-
4

Davis, R.C., 2000. ABC of heart failure: History and epidemiology. BMJ 320: 39-42.

Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. 2008. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2008; 29:2388–442.

Dumitru, I., 2010. Heart Failure. Available from:


http://emedicine.medscape.com/article/163062-overview [Diakses April 2017].

Figueroa, M.S., Peters, J.I., 2006. Congestive Heart Failure: Diagnosis, Pathophysiology,
Therapy, and Implications for Respiratory Care, University of Texas Health Science
Center.

Guyton & Hall. 1997. Kalium dalam Cairan Ekstraselular. Jakarta: EGC.

Horne, M.M., & Swearingen, P. L. (2001). Keseimbangan cairan, elektrolyte & asam basa
(ed. 2). Jakarta:EGC

Kaplan NM. Primary hypertension. In: Clinical Hypertension. 9 ed. Lippincott Williams
&Wilkins; 2006: 50-104.
Massi Benedetti (2006). Changing targets in the treatment of type 2 diabetes. Curr Med Res
Opin, Suppl 2 : S3-15

Nathan DM, Buse J, Davidson M (2008). Medical management of hyperglicaemia in type 2


diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjusment of therapy. A
consensus statement of the american diabetes association and the european association
for the study of diabetes. Diabetes care, 31 : 1-11

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI.

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (2009). Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jakarta : Interna Publishing, pp: 1873-1883

PERKENI. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulan


Endokrinologi Indonesia; 2011

Rampengan SH. Krisis Hipertensi. Hipertensi Emergensi dan HipertensiUrgensi.


BIKBiomed. 2007. Vol.3, No.4 :163-8.

Redmon B, Caccamo D, Flavin P, Michels R, O’Connor P, Roberts J, Smith S, Sperl-Hillen J


(2014). Institute for clinical system improvement : Diagnosis and management of type
2 diabetes mellitus in adult, pp : 6

Robert G Nelson, dkk. 2015. National Institute of Diabetes and Kidney Disease

Saguner AM, Dür S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE, et al. Risk Factors
PromotingHypertensive Crises: Evidence From a LongitudinalStudy. Am J
Hypertensi. 2010. 23:775-780.

Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive Urgency and Emergency. 2007. pp. 43-50. Hopkins
C. Hypertensive Emergencies in Emergency Medicine. 2011.