SURAT KETERANGAN HAKMEWARIS

Nomor : 14/SKHW/09/2016

- Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mohamad

Deni Silmi, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris berkedudukan di Malang, berdasarkan
keterangan-keterangan yang diberikan dan bukti-
bukti yang diperlihatkan kepada saya, Notaris
dengan ini menerangkan :
I. Bahwa Tuan B, semasa hidupnya telah
meninggal dunia di Kota Malang, pada tanggal
01-07-2016 (satu Juli duaribu enambelas)
dalam usia 66 (enampuluhenam) tahun,
demikian berdasarkan Kutipan Akta Kematian
Nomor 20/AM/MLG/2016 tertanggal 10-07-
2016 (sepuluh Juli duaribu enambelas) yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kota Malang.
-------------- Selanjutnya disebut PEWARIS ------------
II. Bahwa PEWARIS tersebut di atas telah menikah
untuk pertama dan terakhir kalinya dengan
seorang perempuan yang bernama Nyonya B
pada tanggal 30-09-1978 (tigapuluh September
seribu sembilanratus tujuhpuluh delapan)
sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta
Perkawinan Nomor 2457/1978 yang dikeluarkan
oleh Pendaftaran Perkawinan dan Perceraian
untuk Bangsa Thionghoa di Surabaya tanpa
dibuat Perjanjian Kawin di hadapan Notaris dan
karena itu demi hukum terjadi percampuran
harta;
III. Bahwa sewasa hidupnya pernikahan PEWARIS
dengan Nyonya B tersebut di atas telah
dilahirkan 3 (tiga) orang anak yang sampai kini
masih hidup yaitu :
1. Tuan C, lahir di Sumenep, pada tanggal 22-
06-1980 (duapuluhdua Juni seribu
sembilanratus delapanpuluh), Warga Negara
Indonesia, Pengusaha, bertempat tinggal di
Jalan Apel Nomor 10, Rukun Tetangga 01,
Rukun Warga 05, Kelurahan Lowokwaru,
Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan
360302206700002 yang berlaku seumur
hidup yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Malang;
2. Tuan D, lahir di Sumenep, pada tanggal 22-
06-1982 (duapuluhdua Juni seribu
sembilanratus delapanpuluhdua), Warga
Negara Indonesia, Pengusaha, bertempat
tinggal di Jalan Manggis Nomor 10, Rukun
Tetangga 01, Rukun Warga 05, Kelurahan
Lowokwaru, Kecamatan Lowokwaru, Kota
Malang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan
360302208200002 yang berlaku seumur
hidup yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Malang;
3. Nyonya E, lahir di Bangkalan, pada tanggal
20-06-1985 (duapuluh Juni seribu
sembilanratus delapanpuluhlima), Warga
 Negara Indonesia, Pengusaha, bertempat
tinggal di Jalan Anggur Nomor 10, Rukun
Tetangga 01, Rukun Warga 05, Kelurahan
Lowokwaru, Kecamatan Lowokwaru, Kota
Malang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan
360302206700003 yang berlaku seumur
hidup yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Malang;
IV. Bahwa selain 3 (tiga) orang anak tersebut di atas
PEWARIS tidak mempunyai anak lain baik anak
angkat maupun anak yang diakui menurut
hukum.
V. Bahwa hal-hal tersebut diperkuat oleh
keterangan 2 (dua) orang saksi dengan Akta
Keterangan Kesaksian tertanggal 19-09-2016
(sembilanbelas September duaribu enambelas)
Nomor : 10 yang dibuat dihadapan saya,
Notaris, yaitu :
1. Tuan J, lahir di Surabaya, pada tanggal 20-
06-1985 (duapuluh Juni seribu
sembilanratus delapanpuluhlima), Warga
Negara Indonesia, Pengusaha, bertempat
tinggal di Jalan Durian Nomor 10, Rukun
Tetangga 01, Rukun Warga 05, Kelurahan
Lowokwaru, Kecamatan Lowokwaru, Kota
Malang Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan
360302206700003 yang berlaku seumur
hidup yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Malang;
 2. Tuan M, lahir di Surabaya, pada tanggal 20-
06-1985 (duapuluh Juni seribu
sembilanratus delapanpuluhlima), Warga
Negara Indonesia, Pengusaha, bertempat
tinggal di Jalan Duku Nomor 10, Rukun
Tetangga 01, Rukun Warga 05, Kelurahan
Lowokwaru, Kecamatan Lowokwaru, Kota
Malang Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan
360302206700002 yang berlaku seumur
hidup yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota
Malang;
VI. Bahwa menurut Surat Pemberitahuan dari
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum tertanggal 15-08-
2016 (limabelas Agustus duaribu enambelas)
Nomor: 4543/W/08/2016 ternyata PEWARIS
tidak meninggalkan suatu wasiat apapun.
VII. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dan
menurut ketentuan yang ada dan hukum yang
berlaku, maka saya, Notaris, berkesimpulan dan
berkeyakinan bahwa ahli waris dari PEWARIS
tersebut adalah istri dan 3 (tiga) orang anaknya
yang masih hidup, yaitu :
1. Nyonya B;
2. Tuan C;
3. Tuan D; dan
4. Nyonya E

Dengan pembagian sebagai berikut :

 1 1 5
1. Nyonya B memperoleh + = bagian;
2 8 8
1
2. Tuan C memperoleh bagian;
8
1
3. Tuan D memperoleh bagian;
8
1
4. Nyonya E memperoleh bagian.
8
Demikian Surat Keterangan Hak Mewaris ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 21 September 2016

Notaris Kota Malang,

Mohamad Deni Silmi, S.H., MKn.