PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PENDERITA
Nama : ....................................................................
Usia : ....................................................................
Berat Badan : Kg
Pekerjaan : ....................................................................
Jenis Kelamin : Pria Wanita ( Hamil Tidak hamil Tidak tahu)
Penyakit Utama :
Kesudahan : Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Penyakit/Kondisi Lain yang Menyertai :
Gangguan ginjal
Gangguan hati
Alergi
Kondisi media lainnya
Faktor industri, pertanian, kimia dan lain-lain
EFEK SAMPING OBAT
Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi : Saat/tgl mulai terjadi : Kesudahan E.S.O
....................................................................................................
................................................
Tanggal : .............................................
....................................................................................................
................................................
........
....................................................................................................
................................................ Sembuh
.................................................................................................
................................................ Meninggal
...................................................................................................
................................................ Sembuh dgn gejala sisa
..................................................................................................
................................................ Belum sembuh
......................................................................................... .......................................... Tidak tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

OBAT
Nama dagang/pabrik Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian Indikasi
Sediaan obat yang dicurigai Penggunaaan
Cara Dosis/waktu
Tgl. mula
Tgl. akhir
1. ............................
.........................................
2. ............................
.........................................
3. ............................
.........................................
4. ............................
.........................................
5. ............................
.........................................
6. ............................
.........................................
7. ............................
.........................................
8. ............................
.........................................
9. ............................
.........................................
10. ..........................
.......... .........................
KETERANGAN TAMBAHAN (misalnya kecepatan timbulnya E.S.O, reaksi DATA LABORATORIUM (bila ada)
setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan utk mengatasi E.S.O) :

Tanggal Pemeriksaan :

Jakarta, 20
Pelapor,

(.........................................)