Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN B

SURAT KUASA
Nomor………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
No. SIP/SRIP : .................................................................................
Masa Berlaku SIP/SRIP : .................................................................................
No. KTP/SIM : .................................................................................
No. Telp : .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
No. KTP/SIM : .................................................................................
No. Telp : .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Untuk mengambil alat tes psikologi seperti yang tercantum di bawah ini:
1. TKD Sub Tes 1 sebanyak 100 lembar (contoh, harus sesuai dengan daftar pembelian)
2. ………………………………………………….
3. ....................................................
4.dst

(contoh) Depok, 06 April 2012


Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

tanda tangan tanda tangan di atas materai

(Nama penerima kuasa) (Nama pemberi kuasa)

Catatan:
- Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan pesanan.
- Alat tes yang dibeli harus sesuai dengan daftar yang tertulis di atas, tidak boleh diubah atau
ditambah, baik nama tes maupun jumlahnya.
- Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani oleh Psikolog pemberi
kuasa.
- surat kuasa dapat diunduh pada: http://www.lpsp3.com/file-download/surat-kuasa.doc

Lampiran:
1.Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa @ 1 buah)
2. Foto Copy SIP/SRIP yang masih berlaku