BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai
dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina.
Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan.
UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan

seksio sesarea.1,2,3
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang
relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin
sampai kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas
kontraksi secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya
menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode

postpartum. 1
Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan
belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa
keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron
yang menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai
mendekati akhir kehamilan.2

Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah
37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi
uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 1
 BAB II
PERSALINAN NORMAL

Definisi Persalinan
Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable melalui
jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1

Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang
berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2

Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita
yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang
dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang
viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah
melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1

In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa atau
partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa
memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau partus
abnormal adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi
dan ekstraksi, dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1

Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan,
yaitu1,2:

a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 gram.

b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau bayi
dengan berat badan antara 500 – 1000 gram.

c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.

d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 sampai 42
minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.

e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah
kehamilan 42 minggu.

Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan
serviks. 1

Teori Persalinan
Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa teori yang
mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya2:

1. Penurunan kadar progesteron.

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan
ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar
progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron
menurun sehingga timbul his.

2. Teori oksitosin.
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-
otot rahim.

3. Keregangan otot-otot.
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah,
timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring
dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.

4. Pengaruh janin.
Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak
pada kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan
sering lebih lama dari biasanya.

5. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan
persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan
secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium pada
setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang
tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum
melahirkan atau selama persalinan.

Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-teori

yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1). Faktor-faktor
humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi
disebut sebagai faktor –faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2). Perubahan biokimia dan
biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron.
Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. (3) Plasenta juga
menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan sehingga kadar
estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana
keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot
uterus1.

Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan

Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini dapat
ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, dan
auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis kurang akurat
atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita obese4.

1. Letak Janin
Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari
letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat
sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45°. Letak oblik tidak stabil, dapat
berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan.
Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor predisposisi
untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan anomali
uterus4.

Gambar. 1 letak janin

2. Presentasi Janin
Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam
jalan lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin dapat
diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak memanjang,
bagian terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing membentuk
presentasi kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu
merupakan bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada
perabaan vagina.

a. Presentasi Kepala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.
(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada.
Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah
janin, disebut presentasi belakang kepala (verteks) atau oksiput.

Gambar 2. Presentasi belakang kepala

(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung
saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi
muka

Gambar 3. Presentasi Muka

(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada
beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior

(ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi puncak kepala atau sinsiput.
 Gambar 4. Presentasi Sinsiput

(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai
bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput
atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-
masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Gambar 5. Presentasi Dahi

b. Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat
terjadi.

o Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan
badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).

o Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini
disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian
terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech)
atau presentasi bokong kaki ( footling breech).
 Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling
atau Incomplete Breech.

3. Sikap atau Postur Janin

Hubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain, biasanya
terhadap tulang punggung. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan
kifose sehingga punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperflesi dengan dagu
dekat dengan dada lengan bersilang didepan dada dan tali pusat terletak diantara
ektremitas dan tungkai terlipat diantara lipat paha dan lutut rapat pada badan. Sikap
fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena janin dan proses
akomodasi terhadap kavum uteri. Jika dagu menjauhi dada kepala akan menengadah
dan tulang punggung akan lordose , maka sikap ini akan menghasilkan sikap defleksi.

4. Posisi Janin
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian
terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap
presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum
janin masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan
bokong4.

Pemeriksaan Leopold
Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien,
keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan,
serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai
dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien,
posisi bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan
kualitas kontraksi uterus3,4.

Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Walaupun
pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang akurat pada keadaan bayi yang kecil,
obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion), namun relatif aman dan dapat
memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan
dalam proses persalinan.

Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4

:
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan) karena
posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring terlentang,
posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu, sehingga
fundus berada dalam posisi yang seharusnya. Kemudian
tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari puncak uterus hingga ke batas atas simfisis
pubis. Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia kehamilan, walau ada
keterbatasannya.
Leopold 2
Gambar 7. Leopold I

Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk

mengetahui letak fetus dengan menggunakan jarijarinya
untuk mengetahui lokasi tulang belakang fetus dan
bagian kesil (ekstremitas). Bagian-bagian janin dapat
diidentifikasikan dengan palpasi saat 25-26 mgg
kehamilan. Perhatikan jika terdapat gerakan janin.

Gambar 8. Leopold II

• Leopold 3
Juga dikenal dengan Pawlik’s grip. Pemeriksa memegang
bagian teratas dan terendah janin dengan meletakan jari di
atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini dapat
diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang biasanya
teraba lebih besar, lebih lunak, kurang berbentuk dan kurang
ballotable dibanding presentasi kepala.

Gambar 9. Leopold III

• Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk
mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.
 Gambar 10. Leopold IV

2.5 Pemeriksaan Vagina

Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina sering
tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks, informasi
dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan
membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan
bagianbagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias
iskhii ibu. Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina
untuk menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:

1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah janin
untuk membedakan presentasi janin.
2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke
depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari akan
melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan
ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.

3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun kemudian
diperiksa dan diidentifikasi.

4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat
ditentukan.

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala
ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23 % di kanan depan, ± 11% di
kanan belakang, dan ±8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan
di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1

Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :
1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang
volumenya besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.
 2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena
his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul
(engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk
(fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran
yang terkecil :

Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm

Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

Menjelang persalinan terjadi perubahan pada ibu hamil yang berperan

mendukung/menginduksi proses persalinan. Adapun perubahan-perubahan tersebut meliputi
perubahan pada sistem hormonal, struktur anatomi dan fisiologi pada tubuh ibu, terutama pada
sistem reproduksi.

Perubahan Hormonal

Tidak banyak terjadi perubahan pada kadar hormon estrogen dan progesteron menjelang partus.
Meski didapat peningkatan kerja hormon estrogen dan insufisiensi efek progesteron, hal ini lebih
disebabkan perubahan pada reseptor hormon. Menjelang partus, PRA (progesteron reseptor A)
yang bekerja menginhibisi efek progesteron, jumlahnya meningkat sedang PRB (progesteron
receptor B) yang kerjanya berkebalikan dengan PRA malah menurun. Hal inilah yang menyebabkan
fungsi utama progesteron untuk menjaga kehamilan jadi berkurang.1,3

Hal ini juga didukung dengan peningkatan reseptor estrogen α (ERA). ERA selama kehamilan
dihambat kerjanya oleh progesteron, sehingga peningkatan jumlah reseptor ini akan membantu
peningkatan aktifitas estrogen. Dimana estrogen sangat berperan untuk merangsang kontraksi
uterus. Efek estrogen yang berperan menunjang kontraksi adalah efeknya dalam aktivasi formasi
gap-junction, meningkatkan reseptor oxytocin dan COX-2 serta meningkatkan sintesis
prostaglandin.3

Prostaglandin dan oxytocin juga meningkat menjelang partus. Selain dipengaruhi peningkatan
estrogen, sekresi PG juga berasal langsung dari paru janin yang juga mensekresikan PAF. Membran
janin juga mensekresi PAF (platelets activating factors) yang berperan menginisiasi kontraksi
uterus.1,2,3
Perubahan Anatomi

Perubahan anatomi yang penting terjadi menjelang persalinan adalah pada jalan lahir dan jaringan
lunak rongga panggul. Dibawah pengaruh estrogen jaringan otot dan ligamen berelaksasi sehingga
memudahkan akomodasi dari panggul ketika bayi melewati rongga panggul. Pada uterus,
miometrium membesar dan menjelang persalinan akan mulai muncul HIS (kontraksi uterus). Setiap
selesai kontraksi HIS, miometrium akan memendek. Hal ini akan menyebabkan tarikan pada SBR
(ismus) yang memiliki jaringan otot yang lebih sedikit, dan selanjutnya akan menyebabkan tarikan
pada serviks sehingga serviks akan mulai menipis dan berdilatasi.1,2,3,4

Perubahan Fisiologis

Menjelang persalinan akan dimulai suatu kontraksi uterus yang disebut HIS persalinan. Selain itu,
karena pengaruh estrogen dan prostaglandin serviks akan menjadi makin lunak hipermukus dan
hipervaskularisasi. Hal ini akan menyebabkan sekresi lendir oleh kelenjar yang nantinya akan
memberikan tampakan bloody show (mukus bercampur darah) yang merupakan salah satu tanda in
partu. Apabila pembukaan sudah lengkap, ibu akan mulai memiliki refleks meneran yang nantinya
dapat membantu kelahiran bayi. 1,2,3,4

Perubahan-perubahan diatas adalah perubahan yang terjadi pada ibu dalam rangka persiapan
diri untuk proses persalinan/kelahiran bayi. Adapun dalam proses kelahiran/partus, ada beberapa
aspek yang berpengaruh, yaitu power, passage, passenger dan provider. Power adalah segala tenaga
yang mendorong bayi keluar melalui jalan lahir. Terdiri atas tegangan kontraksi HIS dan tenaga
meneran dari ibu. Passage adalah jalan lahir, termasuk didalamnya perubahan anatomi pada jalan
lahir menjelang persalinan. Passenger adalah bayi itu sendiri. Sedang provider lebih terkait dalam
manajemen persalinan.

 Power

HIS adalah kontraksi uterus yang datang secara teratur menjelang persalinan. Adapun HIS yang
sempurna memiliki sifat kejang otot paling tinggi terdapat di fundus uteri, dan puncak kontraksi
terjadi simultan disemua bagian uterus. Selain itu, diikuti relaksasi yang tidak sempurna.
Artinya, meskipun otot relaksasi, tapi tidak pernah kehilangan tonus ototnya. Sehingga
tegangan ruang amnion tetap dipertahankan sebesar 6-12 mmHg. Pada tiap akhir kontraksi,
akan terjadi retraksi fisiologis pada otot-otot uterus. Retraksi ini menyebabkan terikan pada
serviks yang menyebabkan serviks semakin menipis dan berdilatasi seiring pemendekan otot-
otot uterus.1,2
 Adapun HIS umumnya dimulai pada bagian uterus dekat muara tuba falopii. Tapi, sebenarnya
kontraksi HIS tidak memiliki struktur anatomi tertentu dimana ia disinkronisasi. Kontraksi
menyebar dari sel-kesel melalui area dengan resistensi lebih rendah. Area dengan resistensi
lebih rendah ini dikaitkan dengan adanya gap-junction yang meningkat menjelang aterm akibat
pengaruh estrogen yang meningkat dan menurunnya progesteron. Gap-junstion ini diduga
terdapat lebih banyak pada muara tuba faloppii, sehingga seolah-olah terdapat pacemaker yang
memulai kontraksi uterus pada bagian ini. 1,3

Mekanisme terjadinya HIS sangat dipengaruhi oxytocin dan PG. Kedua senyawa ini akan terikat
pada reseptornya di miometrium yang selanjutnya kan mengaktifasi phosfolipase C.
Phosfolipase C akan menghidrolisis lipid membran (phosphatidylinositol 4,5-biphosphate)
menjadi diacylglycerol dan inositol triphosphate. Selanjutnya, inositol triphosphate akan
menginduksi pelepasan dari kalsium dari retikulum sarkoplasma. Sehingga terjadi peningkatan
kalsium intraselular yang nantinya akan merangsang dari kontraksi myofibril.2,3

Selain HIS, tenaga lain yang berperan dalam persalinan adalah tenaga meneran ibu yang membantu
memperkuat dorongan. Serta tegangan dari cairan amnion. Tegangan cairan amnion tidak pernah
menjadi nol. Bahkan ketika relaksasi otot-otot uterus diantara kontraksi HIS, tonus otot tetap
dipertahankan rendah. Hal ini menyebabkan tegangan cairan amnion tetap dipertahankan sebesar
6-12 mmHg. Seperti sifat sebuah cairan, ia akan menekan kesegala arah. Demikian pula halnya
dengan cairan amnion. Karena dinding uterus tidak sama komposisi dan ketebalannya, sehingga
pada arah SBR dan serviks, tegangan cairan amnion ini menyebabkan terdorongnya serviks dan
membantu penipisan dan dilatasi serviks serta penurunan bagian terbawah janin ke rongga
panggul.2
 Passage

Passage terkait dengan anatomi jalan lahir. Terutama yang berperan dalam menentukan dapat
tidaknya kelahiran pervaginam adalah anatomi dari pelvic minor. Yang perlu diperhatikan
dalam anatomi pelvis adalah bidang-bidang khusus yang membentuk struktur pelvic. Ukuran
bidang pelvis sangat mempengaruhi dapat tidaknya kelahiran pervaginam terkait dengan ukuran
pelvic dibanding ukuran bayi.1,2,3

Adapun bidang yang penting dalam anatomi pelvis adalah:

PAP (pelvic inlet) dibatasi oleh promontorium vertebra, alla sacrum, linea terminalis, ramus
horizontal os. Pubis dan simfisis pubis. Ukuran diameter bidang PAP yang tidak sesuai/lebih
kecil dari normal dapat menyebabkan tidak dapat menyebabkan abnormalitas dalam presentasi
janin. Adapun bidang PAP memiliki beberapa diameter yaitu konjugata vera (true conjugate)
yang menghubungkan promontorium dengan bagian atas simfisis, konjugata obstetrika
(obstetric konjugate) yang menghubungkan promontorium dengan bagian tengah simfisis, dan
diameter transversal yang menghubungkan dua sisi linea terminalis.1,2,3

Midpelvic adalah ruang/bidang setinggi spina isciadika dan merupakan bidang tersempit dari
panggul. Hal ini dikarenakan adanya spina isciadika yang menonjol kerongga panggul. Adapun
ukuran diameter yang penting adalah diameter AP, bispinosus dan posterior sagital.1,2,3

Pelvic outlet merupakan bidang terbawah rongga panggul yang dibatasi/ dibentuk oleh ujung
terbawah sacrum, sisi ligamentum sacrosciatic, dan ischial tuberosities. 1,2,3

Diameter-diameter dalam bidang Pelvic

Adapun secara umum, bentuk dari pelvic minor dibagi atas empat tipe utama tiap tipe berbeda-
beda dalam hal prognosisnya dalam persalinan.

 Passenger

Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang kelahiran. Adapun untuk ukuran,
yang penting diperhatikan adalah ukuran kepala janin yang memang merupakan bagian tubuh
terbesar janin. Adapun bagian dan ukuran kepala janin yang penting adalah diameter
suboksipito-bregmatikus (9,5 cm), sumento-bregmatikus (9,5), oksipito-mentalis (13,5) dan
oksipito-frontalis (11,5). 1,2,3
 Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam 5 kategori yaitu letak,
posisi, habitus, presentasi, dan variasi. 1,2,3

o Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat longitudinal, horizontal atau
obliq. Letak normal ketika mulai memasuki PAP adalah longitudinal

o Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi terbawah (pertama

masuk pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong atau melintang. Presentasi normal
adalah pesentasi kepala belakang/UUK.

o Habitus/sikap, berupa gerakan/ posisi tubuh janin dan letak/posisi ekstremitas. Normal
kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki fleksi pada lutut dan pangkal paha.

o Posisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah berada di dekstra atau
sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian dekatra maupun sinistra

o Variasi, terkait dengan posisi dan presentasi janin. Ada beberapa variasi dalam posisi,
yaitu posisi kanan dapat posterior, anterior atau transversal.

Semua hal diatas, power, passage dan passenger sangat penting artinya dalam kelahiran
pervaginam. Ketidaknormalan atau ketidaksesuaian salah satu komponen dapat menyebabkan
gangguan dan komplikasi dalam persalinan. 1,2
 BAB III
MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3.1 Proses Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE, PASSENGER” 2: A.
tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu :

his
tenaga mengejan/meneran
B. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan C.
gerakan anak pada persalinan

FASE-FASE PERSALINAN NORMAL

Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang menyebabkan
penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Banyak energi
dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena itu, penggunaan istilah “in labour” (kerja keras)
dimaksudkan untuk menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa
nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini.

TIGA KALA PERSALINAN

Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala satu persalinan
mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup
untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang cukup. Kala satu persalinan selesai
ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10cm) sehingga memungkinkan kepala janin
lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala
dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin sudah
lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin. Kala tiga persalinan
dimulai segera setalh janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban
janin. Kala tiga juga disebut sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.
DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen
atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan langsung. Bagian bawah
relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang
berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analaog dengan ismus uterus yang melebar
dan menipis pada perempuan yang tidak hamil; segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika
kehamilan bertambah tua dan kemudian menjadi nipis sekali pada saat persalinan. Dengan
palpasi abdomen, kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekalipun selaput
ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi
segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang
berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif,

Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks
berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka daya dorong persalinan
akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmena atsa yang
aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan hanya secara
anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi mengalami retraksi dan
mendorong janin keluar sebagai respons terhadap daya dodrong kontraksi segmen atas;
sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi; dan dengan cara
demikian membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin
dapat menonjol keluar.

Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang
aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek.
Namun, tegangannya tetap sama seperti sebelum kontaksi. Bagian atas uterus, atau segmen aktif
berkontaksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tekanan miometrium tetap
konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur, dengan mempertahankan kondisi
menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus tetap
menempel erat pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontraksi berikutnya mulai
di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga bagian atas rongga uterus
menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang
terus menerus pada setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal
di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah pelahiran
janin.

Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya volume isi uterus
terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong
tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin
banyak isis intra uterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh
mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.

Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tapi lebih
merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap
kontaksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif tetap
mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan pada dasarnya tetap sama
seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan masih
berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangn berturut-
turut segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter
pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan
dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada
permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika pemendekan
segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol
sehingga membentuk cincin retraksi patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga
disebut sebagai cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil
dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada
persalinan normal.

Gambar 11. Urutan perkembangan segmen-segmen dan cincin di uterus pada perempuan hamil
PERUBAHAN BENTUK UTERUS

Gambar 12: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang aktif beretraksi di
sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di dalam segmen bawah yang pasif,
tonus miometrium jauh lebih kecil

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai pengurangan

diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada persalinan.
Pertama, pengurangan diameter horisontal menimbulkan pelurusan kolumna vetebralis janin,
dengan menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah
didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang
ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5 sampai 10 cm: tekanan yang diberikan
dengan cara ini dikenal sebagai tekanan sumbu janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus,
serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu-
satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek
ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan
serviks.

GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINAN

Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses ekspulsi janin adalah
gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini terbentuk oleh
kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya pernapasa paksa dengan glotis
tertutup. Gaya ini disebut mengejan.

Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi, tapi intensitasnya
biasanya lebih besar. Dilatasi serviks yang sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus
yang bekerja pada serviks yang melunak berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi dapat
terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan dapat melakukan perintah
tersebut selama terjadi kontraksi uterus.

Meskipun tekanan intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan persalinan

spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks membuka lengkap. Secara spesifik, tenaga ini
merupakan bantuan tambahan yang diperlukan oleh kontraksi-kontraksi uterus pada kala dua
persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit pada kala satu selain menimbulkan
kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin juga penting pada kala tiga persalinan,
terutama bila ibu yang melahirkan tidak diawasi. Setelah plasenta lepas, ekspulsi spontan
plasenta dapat dibantu oleh tekanan intraabdominal ibu yang meningkat.

His sesungguhnya His palsu

Rasa sakit Rasa sakit
- Teratur - Tidak teratur
- Interval makin pendek - Interval panjang
- Semakin lama semakin kuat - Kekuatan tetap
- Dirasakan paling sakit di daerah - Disarasakn terutama di daerah perut
punggung - Tak ada perubahan walaupun
- Intensitas makin kuat kalau penderita penderita berjalan
berjalan
keluar show tidak keluar show

serviks membukan dan menipis serviks tertutup dan tak ada pembukaan
Tabel 1: perbedaan His sesungguhnya dan His palsu

PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA SERVIKS

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan
menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen
bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung
mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi
dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks yang sudah melunak. Untuk
lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai
berdiameter sekitar 10 cm; pada saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin
tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tapi paling sering bagian terbawah
janin mulai tururn sediki ketika sampai pada kala dua persalinan. Penurunan bagian terbawah
janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun pada multipara, khususnya yang
paritasnya tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.
PENDATARAN SERVIKS

Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari sepanjang sekitar 2
cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut
sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os
serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah uterus, sementara
kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggir os internum ditarik ke atas
beberapa sentimeter sampai menjadi bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari
segmen bawaj uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu proses pembentukan
terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang
sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari
aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran
sempurna pada serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif mulai.
Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.

Gambar 13. Pendataran serviks

DILATASI SERVIKS

Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah
yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi struktur-struktur ini
mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika
kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong
amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada
bagian bawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput
ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada
pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran
dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN

POLA DILATASI SERVIKS

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri klinis kontraksi
uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan
persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin,
tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan
persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal
mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif.
Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase deselerasi.
Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar, dan
oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan
proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai nilai
prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase
landai maksimum sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan,
sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik.
Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di
sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan mulai;
setelah itu hanya progresivitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat
ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan,
Gambar 14. Kerja hidrostatik selaput ketuban untuk menimbulkan pendataran dan dilatasi cervix

C
Kurva 1. Pola dilatasi serviks

Gerakan-gerakan anak pada persalinan

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan
pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri
melintang.

Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan

kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena (putaran
paksi luar), dan ekspulsi.

Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang

berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement
terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin
diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan
itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin,
terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

Gambar 15. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala
janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai
engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala.
 Gambar 16. Pengukuran engagement
Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu
atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi
pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala
ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan
dengan fleksi yang ringan.2

Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala
, engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas
panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubunubun
kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila
diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam
sinklitisme.

Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian

depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus
terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak
tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.

Gambar 17. Sinklitisme

Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat
sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus
posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus
anterior1.
 Gambar 18. asinklitismus anterior Gambar 19. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika
derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul
yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus
posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin
mengambil kesempatan memanfaatkan daerahdaerah yang paling luas di rongga
panggul4.

2. Descens (penurunan kepala)

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement
dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum
terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus
biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau
lebih dari empat gaya4: a. Tekanan cairan amnion

b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi

c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar
panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada
janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.
 Gambar 20. Proses Fleksi

Gambar 21 Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C) Fleksi
lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke
bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah
ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis.
Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir,
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak
terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi
sebelum kepala sampai ke Hodge III kadangkadang baru terjadi setelah kepala
sampai di dasar panggul2.
 Gambar 22. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 23. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).
Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B)
asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala

b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah
depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani kiri
dan kanan.

c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu
bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan
 ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada
perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu
mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul
yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas2.

Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput
sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi
hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang
menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion2.

Gambar 24. Permulaan ekstensi Gambar 25. Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak
untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar).
Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang
sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 26. Rotasi eksterna

 7. Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 27. Kelahiran bahu depan

Gambar 28. Kelahiran bahu belakang

PERLEPASAN PLASENTA

Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan ekspulsi
plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai. Karena
bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong.
Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan
organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa sentimerer
di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang berada di bawah batas
ketinggian umbilikus.

Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang
tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap
permukaan yang mengecil ini, organ ini membesar ketebalannya, tetapi elastisitas
plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya
menyebabkan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua
spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi
pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pada seksio
sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati langsung bila plasenta berimplantasi di
posterior.

Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang longgar.
Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang
terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat,
bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses
pemisahan.

Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian dari desidua
tersebut dibuang bersama plasenta, sementara sisanya tetap menempel pada
miometrium. Jumlah jaringan desidua yang tertinggal di tempat plasenta bervariasi.
Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Karena
bagian perifer plasenta merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya
mulai di mana pun. Kadangkala beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga
persalinan, yang mungkin menjelaskan terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut jantung
janin tepat sebelum ekspulsi janin.

EKSTRUSI PLASENTA

Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya
oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah
uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar
akibat meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan untuk
menyelesaikan pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan menaikkan fundus,
sambil melakukan traksi ringan pada pusat.

MEKANISME PERSALINAN

3.2 KALA PERSALINAN

Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :
Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, disebut
kala pembukaan.

Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengedan mendorong janin keluar hingga lahir
 Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri
Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

A. Kala I (Kala Pembukaan)

Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut
mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini
berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses
membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.

1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai
mencapai ukuran diameter 3 cm

2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:

Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat,
dari 4cm, menjadi 9 cm

Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam

pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi

demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Kurva 1. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah
saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis2.

Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu
lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan
diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah
rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran2.

Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang
pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida
ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila
pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam,
sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1

Gambar 29. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit
sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Ibu merasa pula2 :

1. Tekanan pada rectum

2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada
waktu his.

Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada
primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.
C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah
anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini
dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada
segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai
tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri
teraba sedikit di bawah pusat1,2.

Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini
dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau
lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5.

Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah
rahim bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring
lepasnya plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang.
Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu
2-3 menit5.

Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :

Uterus menjadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (±250
cc)

Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir

Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.

D. Kala IV (Kala Pengawasan) 6

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak
ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban
harus sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum
harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume
keadaan umum ibu.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008
2. Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The McGraw-Hill
Companies: New York.
3. Hacker et al. 2010. Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition. Elseviers
Saunders: Pennsylvania.
4. Ragusa , Antonio, Mona Mansur, Alberto Zanini, Massimo Musicco, Lilia Maccario, dan
Giovanni Borsellino. 2005. Diagnosis of Labor: a Prospective Study. Medscape General
Medicine. Download from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681656/
5. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York.
6. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.
Jakarta : EGC. 2004
7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta :
EGC. 2013
8. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.