Anda di halaman 1dari 30

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK REFERAT MINI

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2018

UNIVERSITAS HALU OLEO

IKTERUS NEONATORUM

Oleh :

Nurul Asfa Sarifuddin, S.Ked

K1A1 13 098

Pembimbing :

dr. Hj. Musyawarah, Sp.A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI BAHTRAMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2018
IKTERUS NEONATORUM
Nurul Asfa Sarifuddin, Musyawarah

A. PENDAHULUAN
Ikterus Neonatorum adalah keadaan kuning pada bayi baru lahir akibat
penumpukan bilirubin dalam serum. Lebih dari separuh bayi yang lahir
kurang bulan mengalami ikterus.1
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling
1
sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi lahir cukup
bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan
oleh keadaan ini. Bayi dengan hiperbilirubinemia tampak kuning akibat
akumulasi pigmen bilirubin yang berwarna kuning pada sklera dan kulit. 2
Pada janin, tugas mengeluarkan bilirubin dari darah dilakukan oleh
plasenta, dan bukan oleh hati. Setelah bayi lahir, tugas ini langsung diambil
alih oleh hati, yang memerlukan sampai beberapa minggu untuk penyesuaian.
Selama selang waktu tersebut, hati bekerja keras untuk mengeluarkan
bilirubin dari darah. Walaupun demikian, jumlah bilirubin yang tersisa masih
menumpuk di dalam tubuh. Oleh karena bilirubin berwarna kuning, maka
jumlah bilirubin yang berlebihan dapat memberi warna pada kulit, sklera, dan
jaringan-jaringan tubuh lainnya.2
Pada kebanyakan kasus ikterus neonatorum, kadar bilirubin tidak
berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan. Sebagian besar tidak memiliki
penyebab dasar atau disebut ikterus fisiologis yang akan menghilang pada
akhir minggu pertama kehidupan pada bayi cukup bulan. Sebagian kecil
memiliki penyebab seperti hemolisis, septikemi, penyakit metabolik (ikterus
non-fisiologis).3

B. DEFINISI
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin dalam serum. Lebih dari separuh bayi yang lahir
kurang bulan mengalami ikterus.1
Ikterus Neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh
pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi
baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL.1
Ikterus dapat diklasifikasikan menjadi ikterus normal (fisiologis) dan
patologis. Ikterus fisiologis ditandai keadaan umum bayi toleransi minum
baik, berat badan naik, dan kuning menghilang pada minggu 1-2 pasca
kelahiran. Sedangkan ikterus patologis memiliki ciri dimulai sebelum usia 24
jam, peningkatan kadar bilirubin serum >5mg/dL/24 jam atau kadar bilirubin
terkonjugasi >2mg/dL (>20% bilirubin total). Disertai demam atau tanda sakit
(muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan berat badan, asfiksia, apnea,
takipnea, instabilitas), ikterus berat pada neonatus kurang bulan (telapak
tangan dan kaki bayi kuning), dan menetap ≥2 minggu.1

C. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, dari 4 juta neonatus yang lahir setiap tahunnya, sekitar
65% menderita ikterus dalam minggu pertama kehidupannya. Di Malaysia, hasil
survei pada tahun 1998 di rumah sakit pemerintah dan pusat kesehatan di bawah
Departemen Kesehatan mendapatkan 75% bayi baru lahir menderita ikterus
dalam minggu pertama kehidupannya.4
Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah
sakit pendidikan, diantaranya RSCM dengan prevalensi ikterus pada bayi baru
lahir tahun 2003 sebesar 58% untuk kadar bilirubin ≥5 mg/dL dan 29,3% untuk
kadar bilirubin ≥12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan, RS Dr. Sardjito
melaporkan sebanyak 85% bayi sehat cukup bulan mempunyai kadar bilirubin ≥5
mg/dL dan 23,8% mempunyai kadar bilitubin ≥13 mg/dL, RS Dr. Kariadi
Semarang dengan prevalensi ikterus neonatorum sebesar 13,7%, RS Dr.Soetomo
Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002. 4
Pada RSUD Raden Mattaher, kejadian ikterus neonatorum yang tercatat di
bagian perinatologi sejak Agustus 2012 sampai Januari 2013 sebanyak 100
kasus. Faktor risiko yang merupakan penyebab tersering ikterus neonatorum di
wilayah Asia dan Asia Tenggara antara lain, inkompatibilitas ABO, defisiensi
enzim G6PD, BBLR, sepsis neonatorum, dan prematuritas. 4

D. ETIOLOGI
Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh
pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi
baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL. Hiperbilirubinemia merujuk
pada tingginya kadar bilirubin terakumulasi dalam dan ditandai dengan
jaundis atau ikterus, suatu pewarnaan kuning pada kulit, sklera, dan kuku.5
Macam Ikterus Neonatorum ada 2 yaitu.5
a. Ikterus Fisiologis
Kadar bilirubin tidak terkonjugasi (unconjugated bilirubin, UCB) pada
neonatus cukup bulan dapat mencapai 6-8 mg/dL pada usia 3 hari, setelah
itu berangsur turun. Pada bayi prematur, awitan ikterus terjadi lebih dini,
kadar bilirubin naik perlahan tetapi dengan kadar puncak yang lebih
tinggi, serta memiliki waktu yang lama untuk menghilang, mencapai 2
minggu. Kadar bilirubin pada neonatus prematur dapat mencapai 10-12
mg/dL pada hari ke-5 dan masih dapat naik > 15mg/dL tanpa adanya
kelainan tertentu. Kadar bilirubin akan mencapai < 2mg/dL setelah usia 1
bulan, baik pada bayi cukup bulan maupun prematur.
Hiperbilirubinemia fisiologis dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme:
 Peningkatan produksi bilirubin (yang disebabkan oleh masa hidup
eritrosit yang lebih singkat, peningkatan eritopoiesis inefektif),
 Peningkatan sirkulasi enterohepatik, defek uptake bilirubin oleh hati,
defek konjugasi karena aktifitas uridine difosfat glukuronil transferase
(UDPG-T) yang rendah, penurunan ekskresi hepatik
b. Ikterus Nonfisiologis
Keadaan dibawah ini menandakan kemungkinan hiperbilirubinemia non
fisiologis dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, Awitan ikterus
terjadi sebelum usia 24 jam, peningkatan bilirubin serum yang
membutuhkan fototerapi, peningkatan bilirubin serum > 5 mg/dL/24 jam,
kadar bilirubin terkonjugasi > 2mg/dL, bayi menunjukkan tanda sakit
(muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan berat badan, apnea,
takipnea, instabilitas suhu), ikterus yang menetap > 2 minggu. Penyebab
ikterus patologis antaralain:
 Infeksi bakteri berat atau infeksi intrauterin: sifilis kongenital,
TORCH
 Penyakit hemolitik: inkompabilitas golongan darah (Rh, ABO),
defisiensi enzim G6PD
 Penyakit Hati: Hepatitis, Atresia Bilier
 Hipotiroidisme Kongenital
 Ibu DM
 Riwayat Persalinan dengan alat, seperti vakum atau forsep
 Trauma lahir saar persalinan (sefal hematoma)

E. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS


1. Patofisiologi
Bilirubin adalah produk akhir katabolisme protoporfirin besi atau
heme, yang sebanyak 75% dari hemoglobin dan 25% dari heme di hepar
(enzim sitokrom, katalase dan heme bebas), mioglobin otot, serta eritropoesis
yang tidak efektif di sum-sum tulang.Metabolisme bilirubin terdiri dari
tahapan : 1
a. Pembentukan bilirubin
Bilirubin merupakan salah satu hasil pemecahan hemoglobin yang
disebabkan oleh kerusakan sel darah merah (SDM). Ketika sel darah merah
dihancurkan, hasil pemecahannya terlepas ke sirkulasi, tempat hemoglobin
terpecah menjadi 2 fraksi yakni heme dan globin. Bagian globin digunakan
lagi oleh tubuh , dan bagian heme diubah menjadi bilirubin yang tidak
terkonjugasi, yakni suatu zat yang tidak larut dalam air tetapi larut dalam
lemak sehingga bersifat lipofilik dan terikat oleh albumin.5
Pada bayi yang baru lahir. Sekitar 75% produksi bilirubun berasal
dari katabolisme heme hemoglobin dari eritrosit sirkulasi. Satu gram
hemoglobin akan menghasilkan 34 mg bilirubin dan sisanya 25% disebut
early labeled bilirubin yang berasal dari pelepasan hemoglobin karena
eritropoesis yang tidak efektif dalam sumsum tulang, jaringan yang
mengandung protein heme (mioglobin, sitokrom, katalase, peroksidase)
dan heme bebas. Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10
mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3-4 mg/kgBB/hari.
Produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit
bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa (120
hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat
dan juga reabsorsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi
enterohepatik) 1
b. Transportasi bilirubin
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial,
selanjutkan dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin.
Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap
bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan
molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada abumin serum ini
merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan
ditransportasi ke sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak
dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. Selain itu,
albumin juga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat-obatan yang
bersifat asam seperti penisilin dan sulfonamide. 1
Pada bayi kurang bulan ikatan bilirubin akan lebih lemah yang
umumnya merupakan komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi,
asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemi. Hal tersebut tentunya akan
mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas dan beresiko pula
untuk keadaan neurotoksisitas oleh bilirubin. Bilirubin dalam serum
terdapat dalam 4 bentuk yang berbeda, yaitu1 :
a. Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan
membentuk sebagian besar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum.
b. Bilirubin bebas
c. Bilirubin terkonjugasi (terutama monoglukoronida dan diglukoronida)
yaitu bilirubin yang siap dieksresikan melalui gnjal atau system bilier.
d. Bilirubin terkonjugasi yang terikat dengan albumin serum (ð-
bilirubin). Pada dua minggu petama kehidupan ð-bilirubin tidak akan
tampak. Peningkatan kadar ð-bilirubin secara signifikan dapat
ditemukan pada bayi lahir normal yang lebih tua dan pada anak.
Konsentrasi meningkat bermakna pada keadaan hiperbilirubinemia
terkonjugasi persisten karena kelainan pada hati. 1
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma
hepatosit, albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin,
ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein
Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Keseimbangan
antara jumlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari sintesis de novo,
resirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan,
pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konjugasi bilirubin akan
menentukan konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi dalam serum, baik pada
keadaan normal ataupun tidak normal.
Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak
terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.
Penelitian menunjukan hal ini terjadi karena adanya defisiensi ligandin,
tetapi hal itu tidak begitu penting dibandingkan dengan defisiensi
konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke
empedu selama 3-4 hari pertama kehidupan. Walaupun demikian
defisiensi ambilan ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi
ringan pada minggu kedua kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatik
mencapai kecepatan normal yang sama dengan orang dewasa. 1
c. Konjugasi bilirubin
Di hati bilirubin tidak terkonjugasi akan dilepas dari molekul
albumin dan dengan adanya bantuan enzim glukoronil trasnferase bilirubin
akan di konjugasi menjadi bilirubin terkonjugasi yang bersifat larut dalam
air. 5
Bilirubin ini kemudian dieksresikan ke dalam kanalikulus empedu.
Sedangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke
retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. Pada keadaan
peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke hati akan terjadi retensi
bilirubin tak terkonjugasi seperti halnya pada keadaan hemolisis kronik
yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglukoronida.1
Penelitian in vitro tentang enzim UDPG-T pada bayi baru lahir
didapatkan defisiensi aktifitas enzim, tetapi setelah 24 jam kehidupan,
aktifitas enzim ini meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke hati
sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun. Kapasitas total
konjugasi akan sama dengan orang dewasa pada hari ke-4 kehidupan. Pada
periode bayi baru lahir, konjugasi monoglukoronida merupakan konjugat
pigmen empedu yang lebih dominan. 1
d. Eksresi bilirubin
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan dieksresikan
kedalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna. Di usus
kerja bakteri mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi urobilinogen yang
memberikan warna khas pada feses. Sebagian besar bilirubin terkonjugasi
diekskresikan ke feses dan sebagian kecil dieliminasi di urin. Normalnya
tubuh dapat mempertahankan keseimbangan antara dekstruksi sel darah
merah dan penggunaan atau ekspresi produk feses. Tetapi bila
keterbatasan perkembangan atau proses patologis mempengaruhi
keseimbangan ini, bilirubin akan terakumulasi dalam jaringan dan
mengakibatkan jaundis. 5
Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa, yaitu
pada mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim
beta-glukoronidase yang dapat menghidrolisa monoglukoronidase dan
diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang
selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain itu pada bayi baru lahir,
lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat
dirubah menjadi urobilin (suatu produk yang tidak dapat diabsorbsi). 1
Bayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi
yang relatif tinggi didalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang
meningkat, hidrolisis bilirubin glukoronida yang berlebih dan konsentrasi
bilirubin yang tinggi ditemukan didalam mekonium. Pada bayi baru lahir,
kekurangan relative flora bakteri untuk mengurangi bilirubin menjadi
urobilinogen lebih lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus
dibandingkan dengan anak yang lebih tua atau orang dewasa. Peningkatan
hidrolisis bilirubin konjugasi pada bayi baru lahir diperkuat oleh aktivitas
beta-glukoronidase mukosa yang tinggi dan eksresi monoglukoronida
terkonjugasi. 1

2. Patogenesis
a. Ikterus Fisiologis
Ikterus fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi
yang kurang maupun cukup bulan selama minggu pertama kehidupan yang
frekuensinya pada bayi cukup bulan dan kurang bulan berturut-turut
adalah 50-60% dan 80%. Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh faktor
tunggal tapi kombinasi dari berbagai faktor yang berhubungan dengan
maturitas fisiologis bayi yang baru lahir disebabkan oleh kombinasi
peningkatan ketersediaan bilirubin dan penurunan clearance bilirubin.
Peningkatan ketersediaan bilirubin merupakan hasil dari produksi bilirubin
dan early bilirubin yang lebih besar serta penurunan usia sel darah merah.
Resirkulasi aktif bilirubin di enterohepatik, yang meningkatkan kadar
serum bilirubin tidak terkonjugasi, disebabkan oleh penurunan bakteri
flora normal, aktifasi beta glucoronidase yang tinggi dan penurunan
motilitas usus. Ikterus fisiologis umumnya terjadi pada bayi yang baru
lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama > 2 mg/dl. 1,6
b. Ikterus Non Fisiologis
Ikterus non fisiologis terjadi sebelum umur 24 jam kehidupan
dengan peningkatan kadar bilirubin total serum > 5mg/dl. Ikterus non
fisiologis biasanya bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau
setelah 14 hari pada bayi yang kurang bulan, dan adanya tanda-tanda
penyakit yang mendasari pada setiap bayi misalnya muntah, letargis, malas
menetek, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea, atau suhu
yang tidak stabil. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum memerlukan
fototerapi. 1
c. Ikterus yang Berhubungan dengan Pemberian ASI
Bayi yang mendapat ASI eksklusif lebih besar kemungkinannya
mengalami peningkatan kadar serum bilirubin tidak terkonjugasi dalam
minggu pertama setelah lahir dibandingkan bayi yang mendapat susu
formula. Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi pada bayi yang mendapat
ASI juga diketahiu berlangsung lebih lama dan kadar puncaknya lebih
tinggi dari pada bayi yang mendapat susu formula. Sekitar 1 dari setiap
200 bayi yang mendapat ASI mengalami hiperbilirubinemia yang
berkepanjangan. Kadar bilirubin biasanya mencapai rentan 10-20 mg/dl,
mencapai puncak pada minggu ke-2 sampai ke-3 setelah lahir. Ikterus ASI
timbul secara perlahan, ikterus mungkin menghilang pada akhir minggu
ke-3, atau mungkin menetap selama 2 sampai 3 bulan. Diagnosis ikterus
ASI memerlukan ekslusi kausa lain hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi.
Bayi yang terkena tampak lincah dan tidak terdapat sekuele. Pada kasus
yang jarang, saat konsentrasi bilirubin serum melebihi 20 mg/dl selama 3
minggu pertama, penghentian menyusui selama 3-4 minggu akan
menurunkan secara bermakna kadar bilirubin serum. Konsentrasi bilirubin
serum dapat meningkat 1-3 mg/dl saat bayi kembali mendapat ASI, tetapi
menurun dalam 1-2 hari. Komponen ASI banyak mengandung beta-
glukuronida menyebabkan bilirubin terkonjugasi diubah kembali menjadi
bilirubin tak terkonjugasi yang diserap kembali masuk ke kompartemen
intravaskular. 6

F. DIAGNOSIS
Berbagai faktor resiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia
yang berat. Perlu penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai faktor
resiko, terutama untuk bayi-bayi yang pulang lebih awal. Selain itu juga perlu
dilakukan pencatatan medis bayi dan disosialisasikan pada dokter yang
menangani bayi tersebut.
American Academic of Pediatric (AAP) 2004 mengelompokkan faktor
risiko menjadi 3 kelompok 1,7 :
1. Faktor risiko mayor
a. Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin
transkutaneus terletak pada daerah resiko tinggi.
b. Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan.
c. Inkompatibilats golongan darah dengan tes antiglobulin direk positif
atau penyakit hemolitik lainya (defisiensi G6PD/glukosa-6-fosfat
dehidrogenase),
d. Umur kehamilan 35-36 minggu.
e. Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi.
f. Sefalhematom atau memar yang bermakna.
g. ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat
badan yang berlebihan.
h. Ras Asia Timur.
2. Faktor risiko minor
a. Sebelum pulang kadar bilirubin serum total atau bilirubin
transkutaneus terletak pada daerah risiko sedang.
b. Umur kehamilan 37-38 minggu.
c. Sebelum pulang bayi tampak kuning.
d. Riwayat anak sebelumnya kuning.
e. Bayi makrosomia dari ibu DM.
f. Usia ibu ≥ 25 tahun.
g. Bayi laki-laki.
3. Faktor risiko kurang
Faktor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya risiko ikterus yang
signifikan :
a. Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada
daerah risiko rendah.
b. Umur kehamilan ≥ 41 minggu.
c. Bayi mendapat susu formula penuh
d. Bayi dipulangkan setelah 72 jam.

Gambar 2. Normogram penentuan risiko hiperbilirubinemia pada bayi sehat usia


36 minggu atau lebih dengan beat badan 2000 gram atau lebih atau usia kehamilan
35 minggu atau lebih dan berat badan 2500 gram atau lebih berdasarkan observasi
kadar bilirubin serum. 1,7
1. Anamnesis
a. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat
janin, malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal)
b. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi
c. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya
d. Riwayat inkompatibilitas darah
e. Riwayat keluarga yang menderita anemia hemolitik, pembesaran hepar
dan limpa. 8
2. Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir
atau beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu
sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan
bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada
neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi
apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.1
Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam
ruangan dengan pencahayaan yang baik, dengan menekan kulit dengan
tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan. Ikterus
pada kulit bayi tidak terperhatikan pada kadar bilirubin kurang dari 4
mg/dl. 1
Pemeriksaan fisis difokuskan pada identifiksi dari salah satu
penyebab ikterus patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, peteki,
ekstravasasi darah, memar kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali,
kehilangan berat badan, dan bukti adanya dehidrasi. Untuk mengantisipasi
komplikasi yang timbul, maka perlu diketahui daerah letak kadar bilirubin
serum total beserta faktor resiko terjadinya hiperbilirubinemia yang berat.1
Tabel 1. Perkiraan klinis derajat ikterus 8
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari 1 Bagian tubuh manapun
Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat
Hari 3 dan seterusnya Tangan dan kaki

Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama
dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari ke dua, maka
digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar
secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin
serum untuk memulai terapi sinar.8
Penyakit kuning biasanya terlihat ketika tingkat bilirubin sekitar 5 - 7
mg / dL (86-120 umol / L) dan berlangsung dari kepala sampai kaki
sebagai tingkat kenaikan bilirubin. Kramer menggambarkan hubungan
antara kadar serum bilirubin dan perkembangan perubahan warna kulit.9
Tabel 2. Penilaian ikterus neonatorum menurut Kramer 9
Bagian tubuh Derajat Rentang serum bilirubin
µmol/L mg/dl
Kepala dan leher 1 68 - 133 4–8
Badan atas (diatas 2 85-204 5-12
umbilikus)
Perut bawah dan paha 3 136-272 8-16
(dibawah umbilikus )
Lengan dan ekstremitas 4 187-306 11-18
bawah
Telapak tangan dan kaki 5 ≥306 ≥18

Gambar 3. Penilaian ikterus neonatorum menurut Kramer 9


3. Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus
dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi
yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang
hiperbilirubinemia berat. Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat,
lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar
dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum bilirubin. Pemeriksaan
serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi
dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur
untuk menentukan pilihan terapi sinar atau tranfusi tukar. 1
‘Transcutaneous bilirubin (TcB)’ dapat digunakan untuk
menentukan kadar serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel
darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL
(<257 μmol/L), dan tidak ‘reliable’ pada kasus ikterus yang sedang
mendapat terapi sinar. 1
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi
menentukan penyebab ikterus antara lain 1 :
a. Golongan darah dan ‘Coombs test’
b. Darah lengkap dan hapusan darah
c. Hitung retikulosit, skrining G6PD atau ETCOc

G. PENATALAKSANAAN
Tahap paling penting dalam tatalaksana ikterus pada bayi adalah
menentukan penyebab primernya. Tanpa memandang penyebab ikterusnya,
perhatian ditujukan terhadap kemungkinan terjadinya kernikterus pada
hiperbilirubinemia indirek. Pada keadaan ini sebaiknya dihindari pemberian
zat-zat yang dapat mengikat albumin dan menggantikan ikatan albumin
dengan bilirubin. Obat yang telah lama dikenal dapat menggantikan ikatan
bilirubin-bilirubin adalah sulfonamide. Kemudian muncul obat lain seperti
seftriakson yang dikatakan sangat kuat menggeser ikatan bilirubin dan sebagai
pencetus terjadinya kernickterus.1
Hiperbilirubinemia direk bukan merupakan suatu proses fisiologis,
sehingga apabila terjadi hal ini menandakan adanya suatu proses patologis.
Meskipun demikian, tidak seperti bilirubin indirek, hiperbilirubinemia direk
tidak secara langsung bersifat toksik terhadap sel otak bayi. Pilihan terapi
untuk menurunkan kadar bilirubin (bilirubin indirek) meliputi fototerapi,
transfusi tukar, induksi enzim, serta interupsi sirkulasi enterohepatik. 1

1. Farmakoterapi
Farmakoterapi telah digunakan untuk mengelolah
hiperbilirubinemia dengan merangsang induksi enzim-enzim hati dan
protein pembawa, guna mempengaruhi penghancuran heme, atau untuk
mengikat bilirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik
menurun, antara lain 1 :
a. Immunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan Rh
yang berat dan inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis
isoimun dan menurunkan tindakan transfusi tukar.
b. Fenobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang
aktivitas, dan konsentrasi UDPGT dan ligandin serta dapat
meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin. Penggunaan fenobarbital
setelah lahir masih kontrovesional dan secara umum telah
direkomendasikan. Diperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat
perubahan bermakna, hal ini membuat penggunaan fototerapi tampak
jauh lebih mudah. Fenobarbital telah digunakan pertama kali pada
inkompatibilitas Rh untuk mengurahi jumlah transfusi tukar.
Penggunaan fenobarbital profilaksis untuk mengurangi fototerapi atau
transfusi tukar pada bayi dengan defisiensi G6PD ternyata tidak
membuat hasil.
c. Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloproto
porphyrin juga telah diteliti. Zat ini adalah analog sintesis heme.
Protoporphyrin telah terbukti efektif sebagai inhibitor kompetitif dari
heme oksigenase, enzim ini diperlukan untuk katabolisme heme
menjadi biliverdin. Dengan zat-zat ini heme dicegah dari katabolisme
dan dieksresikan secara utuh didalam empedu.
d. Pada penelitian terhadap bayi kurang dan cukup bulan, bayi dengan
atau tanpa penyakit hemolitik, tin-protoporpgyrin (Sn-MP) dapat
menurunkan kadar bilirubin serum. Penggunaan fototerapi setelah
pemberian Sn-MP berhubungan dengan timbulnya eritema fototoksik.
Sn-MP kurang bersifat toksik, khususnya jika digunakan bersamaan
dengan fototerapi. Pada penelitian terbaru dengan penggunaan Sn-MP,
maka fototerapi pada bayi cukup bulan tidak diperlukan lagi,
sedangkan pada bayi kurang bulan penggunaannya telah banyak
berkurang. Pemakaian obat ini masih dalam percobaan dan keluaran
jangka panjang belum diketahui, sehingga pemakaian obat ini
sebaiknya hanya digunakan untuk bayi yang mempunyai resiko tinggi
terhadap kejadian hiperbilirubinemia yang berkembang menjadi
disfungsi neurologi dan juga sebagai clinical trial.
e. Pemberian beta-glukoronidase pada bayi sehat cukup bulan yang
mendapat ASI, seperti asam L-aspartik dan kasein hoidrolisat dalam
jumlah kecil (5ml/dosis 6 kali sehari) dapat meningkatkan pengeluaran
bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan
bayi kontrol. Kelompok bayi yang mendapat campuran whey/kasein
(bukan inhibitor beta glukoronidase) kuningnya juga tampak menurun
dibandingkan dengan kelompok kontrol, hal ini mungkin disebabkan
oleh peningkatan ikatan bilirubin konjugasi yang berakibat pada
penurunan jalur enterohepatik.
2. Fototerapi dan Transfusi Tukar
Penatalaksanaan bayi dengan hiperbilirubinemia 1
Terapi
Lakukan fototerapi intensif atau transfusi tukar sesuai indikasi
 Lakukan pemeriksaan laboratorium
 Bilirubin total dan direk
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus
dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada
bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko
tinggi terserang hiperbilirubinemia berat. Pemeriksaan serum
bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi
dan tingginya kadar bilirubin.1

 Golongan darah (ABO, Rh) dan tes antibodi direct (Coombs)


betujuan untuk mencari penyakit hemolitik dan ikterus yang
dicurigai akibat inkompabilitas golongan darah dari bayi yang
baru lahir.
 Serum albumin
Serum albumin merupakan suatu pilihan untuk mengukur dan
mempertimbangkan kadar albumin kurang dari 3 g/dl sebagai
suatu faktor risiko untuk menurunkan ambang batas penggunaan
fototerapi. Kadar albumin serum harus diukur jika
dipertimbangkan transfusi tukar dan digunakan rasio
bilirubin/albumin yang berkaitan dengan kadar bilirubin total
serum dan faktor-faktor lainnya yang menentukan dilakukan nya
transfusi tukar.7
 Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis untuk
melihat morfologi eritrosit dan ada tidaknya hemolisis.
 Jumlah retikulosit digunakan untuk memperkirakan tingkat
eritropoiesis. Peningkatan jumlah retikulosit menunjukan
peningkatan produksi eritrosit respon terhadap hemolisis.10
 ETCO ( End-Tidal Carbon monoxide) dapat mengidentifikasi ada
atau tidak adanya hemolisis dan pengukuran ini sala satu tes klinis
yang mengukur langsung kadar katabolisme heme dan indeks
produksi bilirubin.7
 G6PD
Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase
dehydrogenase (G6PD) direkomendasikan untuk bayi ikterus
yang mendapat fototerapi dengan riwayat keluarga atau etnis/asal
geografis yang menunjukan kecenderungan defisiensi G6PD atau
pada bayi dengan respon terhadap fototerapi yang buruk.7
 Bila anamnesis dan atau tampilan klinis menunjukan
kemungkinan sepsis lakukan pemeriksaan kultur darah, urine dan
liquour untuk protein, glukosa, hitung sel dan kultur.
 Tindakan
 Bila bilirubin total ≥ 25 mg atau ≥ 20 mg pada bayi sakit atau
bayi ≤38 minggu, lakukan pemeriksaan golongan darah atau cross
match pada pasien yang akan direncanakan transfusi tukar.
 Pada bayi dengan penyakit autoimun hemolitik dan kadar
bilirubin total meningkat walau telah dilakukan fototerapi intensif
atau dalam 2-3 mg/dl kadar transfusi tukar, berikan
immunoglobulin intravena 0,5-1 g/kg selama 2 jam dan boleh
diulang bila perlu 12 jam kemudian.
 Pada bayi yang mengalami penurunan berat badan lebih dari 12%
atau secara klinis atau bukti secara biokimia menunjukan tanda
dehidrasi, dianjurkan pemberian susu formula atau ASI tambahan.
Bila pemberian peroral sulit dapat diberikan intravena.
 Pada bayi mendapat fototerapi intensif
 Pemberian minum dilakukan setiap 2-3 jam
 Bila bilirubin total ≥25mg/dl pemeriksaan ulangan dilakukan
dalam 2-3 jam
 Bila bilirubin total 20-25 mg/dl, pemeriksaan ulangan dilakukan
dalam 3-4 jam, bila <20 mg/dl diulang dalam 4-6 jam. Jika
bilirubin total terus turun periksa ulang dalam 8-12 jam.
 Bila kadar bilirubin total tidak turun atau malah mendekati kadar
transfusi tukar atau perbandingan bilirubin total dengan albumin
meningkat mendekati angka untuk transfusi tukar maka lakukan
transfuse tukar.
 Bila kadar bilirubin total kurang dari 13-14 mg/dl fototerapi
dihentikan.
 Tergantung ada penyebab hiperbilirubinemia, pemeriksaan
bilirubin ulangan boleh dilakukan setelah 24 jam setelah bayi
pulang untuk melihat kemungkinan terjadinya rebound.

a. Fototerapi
Fototerapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar
blue-green spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) diserap dengan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada kulit dan mengubahnya
menjadi stereoisomer yang larut dalam air yang dapat diekskresikan
melalui empedu tanpa konjugasi. Kekuatan paling kurang 30 uW/cm2
(diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan
bayi langsung dibawah sumber sinar dan kulit bayi terpajan lebih luas).
Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada
bayi – bayi yang mendapat fototeapi intensif , kemungkinan besar
terjadi proses hemolisis. 1
Keputusan untuk melakukan fototerapi didasarkan pada umur
bayi dan kadar serum bilirubin total. Sala satu kontraindikasi
dilakukannya fototerapi adalah hiperbilirubinemia direk, seperti terjadi
kolestatis dan penyakit pada hati, karena akan menyebabkan terjadinya
perubahan warna kulit menjadi coklat keabu-abuan (baby bronze
syndrome). 1
Gambar 4. Panduan fototerapi pada bayi usia kehamilan ≥35 minggu
Panduan penggunaan fototerapi intensif yang harus digunakan ketika
serum total bilirubin melebihi garis diindikasikan untuk setiap kategori. 1,7
 Sebagai patokan gunakan bilirubin total
 Faktor resiko : isoimune hemolytic disease, defisiensi G6PD, asfiksia,
letargi, suhu tubuh yang tidak stabil, sepsis, asidosis, atau kadar
albumin < 3g/dl.
 Pada bayi dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolehkan
untuk melakukan fototerapi pada kadar bilirubin total sekitar medium
risk line. Merupakan pilihan untuk melakukan intervensi pada kadar
bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayi bayi yang
mendekati usia 35 minggu dan dengan kadar bilirubin total serum
yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia mendekati 37 6/7 minggu.
 Diperbolehkan melakukan fototerapi baik dirumah sakit atau dirumah
pada kadar bilirubin total 2-3 mg/dl dibawah garis yang ditunjukan,
namun pada bayi-bayi yang memiliki faktor resiko fototerapi
sebaiknya tidak dilakukan dirumah. 1
b. Transfusi tukar
Transfusi tukar merupakan metode tercepat menurunkan
konsentrasi bilirubin serum. Indikasi transfusi tukar beragam dan dapat
berhubungan dengan adanya anemia maupun peningkatan kadar
bilirubin serum. Pada penyakit hemolitik neonatal, indikasi transfusi
antara lain anemia (hematokrit < 45%) direct coombs’ test positif, dan
kadar bilirubin darah umbilkus > 4mg/dl, peningkatan kadar bilirubin
serum > 0,5mg/dl/jam. Kadang-kadang transfusi tukar untuk kasus
hemolitik dapat dihindari dengan menggunakan immunoglobulin
intravena dosis tinggi. Indikasi transfusi tukar atas hiperbilirubinemia
sendiri adalah kadar bilirubin > 15 mg/dl selama > 48 jam, indeks
saturasi salisilat > 8,0 dan HABA binding < 50% pada 2 kali
pengambilan berjarak 4 jam, rasio kadar bilirubin total serum (mg/dl)
disbanding kadar protein total serum (g/dl) > 3,7 , dan rasio kadar
bilirubin serum dibanding kadar protein total serum > 7,0. Walaupun
banyak resiko transfusi tukar yang telah dijabarkan, angka
mortalitasnya masih rendah (0,6%) jika dilakukan dengan benar.10
Komplikasi pada transfusi tukar antara lain hipokalsemia dan
hipomagnesia, hipoglikemik, gangguan keseimbangan asam basa,
hiperkalemia, gangguan kardiovaskular, perdarahan, infeksi, hemolisis,
Graft versus host disease, hiopotermiam hipertermia, dan
kemungkinan terjadinya enterokolitis. 1
Gambar 5. Panduan transfusi tukar 1,6
Panduan ini menjelaskan perkiraan transfusi tukar dilakukan pada bayi
yang diobati dengan phototerapi intensif. Jika bayi yang diperiksa kadar
total serum bilirubin di atas tingkat pertukaran, maka ulangi pengukuran
total serum bilirubim setiap 2-3 jam dan mempertimbangkan pertukaran
jika total serum bilirubin tetap di atas garis setelah 6 jam fototerapi
intensif. Rasio total serum bilirubin / albumin (TSB [mg/dl]/ ALB[g /dl] :
8,0 untuk bayi berisiko rendah, 7,2 untuk bayi risiko menengah, dan 6,8
untuk bayi risiko tinggi). 11
 Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukan keadaan tanpa
patokan pasti terdapat klinis yang luas dan tergantung respon terhadap
fototerapi.
 Direkomendasikan transfusi tukar segera bila bayi menujnjukan gejala
ensefalopati akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high
pith cry, demam ) atau bila kadar bilirubin total ≥ 5mg/dl diatas garis
patokan.
 Faktor resiko : penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD,
asfiksia, letargis, suhu tidak stabil, sepsis, asidosis.
 Periksa kadar albumin dan hitung rasio albumin total/albumin.
 Sebagai patokan adalah bilirubin total.
 Pada bayi yang sehat dan usia kehamilan 35-37 minggu (resiko
sedang) transfuse tukar dapat dilakukan bersifat individual
berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya. 1
Tabel 3. Rasio bilirubin total/albumin sebagai penunjang untuk
memutuskan untuk transfusi tukar. 1

Kategori resiko Rasio B/A Saat Transfusi Tukar


Harus Dipertimbangkan
Bilirubin Total Bilirubin Total
(mg/dl)/ (mg/dl)/Albumin
Albumin (g/dl) (g/dl)

8,0 0,94
Bayi ≥ 38 0/7
Bayi 35 0/7 mg dan sehat atau
≥38 0/7 mg jika resiko tinggi 7,2 0,84
atau isoimmune hemolityc
disease atau defisiensi G6PD
Bayi 35 0/7 – 37 6/7 mg jika
resiko tinggi atau isoimmune 6,8 0,80
hemolityc disease dan
defisiensi G6PD

Tabel 4. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat


cukup bulan .1

Kadar bilirubin total serum (mg/dl [mol/L)


Usia Pertimbangkan Fototerapi Transfusi Transfusi
(jam) fototerapi tukar jika tukar dan
fototerapi fototerapi
intensif gagal intensif
25-48 ≥12 (170) ≥15 (260) ≥20 (340) ≥25(430)
49-72 ≥15(260) ≥18(310) ≥25(430) ≥30(510)
>72 ≥17(290) ≥20(340) ≥25(430) ≥30(510)
H. KOMPLIKASI
1. Bilirubin Ensefalopati
Bilirubin enselopati menunjukan keadaan klinis yang timbul
akibat efek toksik bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu basal ganglia
pada berbagai nuklei batang otak. Keadaan ini tampak pada minggu
pertama sesuadah bayi lahir dan dipakai istilah akut bilirubin
enselofati. Manifestasi klinis akut bilirubin encefalopati : pada awal
bayi dengan ikterus berat akan tampak letargis, hipotonik, dan refleks
hisap buruk, sedangkan pada fase intermediet ditandai dengan
moderate strupor, iritabilitas, dan hipertoni. Untuk selanjutnya bayi
akan demam, high pitched cry, kemudian akan menjadi drowsiness dan
hipotoni. Manifestasi hipertonia dapat berupa retrocolis dan
opistotonus. Sedangkan istilah kerikterus digunakan untuk keadaan
klinis yang kronik dengan sekuele yang permanen karena toksik
bilirubin. 1
2. Kernickterus
Kernikterus temuan neuropatologis yang berhubungan dengan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi berat dan dinamakan demikian
karena timbulnya warna kuning pada beberapa tempat diotak,
misalnya ganglia basalis, cerebellum, dan nuclei di dasar ventrikel ke
IV. 10
Manifestasi kernikterus : pada tahap yang kronis bilirubin
ensefalopati, bayi yang bertahan hidup, akan berkembang menjadi
bentuk etheoid cerebral palsy yang berat, gangguan pendengaran,
displasia dental-enamel, paralisis upward gaze. 1

I. PENCEGAHAN
American Academy of Pediatrics tahun 2004 mengeluarkan strategi
praktis dalam pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru
lahir (<35 minggu atau lebih) dengan tujuan untuk menurunkan insidensi
dari neonatal hiperbilirubinemia berat dan esefalopati bilirubin serta
meminimalkan risiko yang tidak diperlukan. Pencegahan dititik beratkan
pada pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk
menurunkan shunt enterohepatik, menunjang kestabilan bakteri flora
normal, dan merangsang aktifitas usus halus. 1,7
1. Pencegahan Primer1,7
a. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi secara rutin paling sedikit 8-
12 kali per hari untuk beberapa hari pertama.
b. Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dextrose atau air pada
bayi yang mendapat ASI tidak mengalami dehidrasi.
2. Pencegahan sekunder1,7
Harus melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan
terjadinya hiperbilirubinemia berat, selama periode neonatal
a. Tentang golongan darah : semua wanita hamil harus diperiksa
golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk
antibodi isoimun yang tidak biasa.
b. Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negative, dilakukan
pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan darah dan tipe Rh
(D) darah tali pusat bayi.
c. Bila golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk dilakukan
tes golongan darah dan tes Coombs pada darah tali pusat bayi, tetapi
hal itu tidak diperlukan jika dilakukan pengawasan, penilaian terhadap
risiko sebelum keluar Rumah Sakit (RS) dan tindak lanjut yang
memadai.
d. Penilaian klinis : harus mematiskan bahwa semua bayi secara rutin
dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol
terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda
vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam.
e. Protokol untuk penilaian ikterus harus melibatkan seluruh staf
perawatan yang dituntut untuk dapat memeriksa tingkat bilirubin
secara transkutaneus atau memeriksakan bilirubin serum total.
3. Evaluasi Laboratorium1,7
a. Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total
harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalm 24 jam
pertama setelah lahir. Penentuan waktu dan perlunya pengukuran
ulang bilirubin transkutaneus atau bilirubin serum total tergantung
pada daerah dimana kadar bilirubin serum total terletak (gambar 3),
umur bayi, dan evolusi hiperbilirubinemia.
b. Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total
harus dilakukan bila tampak ikterus yang berlebihan. Jika derajat
ikterus meragukan, pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau bilirubin
serum harus dilakukan, terutama pada kulit hitam, oleh karena
pemeriksaan derajat ikterus secara visual seringkali salah.
c. Semua kadar bilirubin harus di interpretasikan sesuai dengan umur
bayi dalam jam.

4. Penyebab Kuning1,7
a. Memikirkan kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang
menerima fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan
tidak dapat dijelaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisis.
b. Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi
harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium
tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat
indikasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
c. Bayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 3 minggu harus dilakukan
pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi unutkk
mengidentifikasi adanya kolestasis. Juga dilakukan penyaringan
terhadap tiroid dan galaktosemia.
d. Bila kadar bilirubin direk atau bilirubin konjugasi meningkat,
dlakukan evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis.
e. Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase dehydrogenase
(G6PD) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat
fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnis/asal geografisyang
menunjukan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan
respon terhadap fototerapi yang buruk.
5. Penilaian Risiko sebelum bayi dipulangkan 1,7
a. Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai terhadap
risiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua perawatan
harus menetapkan protocol untuk menilai risiko ini. Penilaian ini
sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur 72 jam.
b. Ada dua pilihan rekomendasi klinis yaitu :
 Pengukuran kadar bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin
serum total sebelum keluar RS, secara individual atau kombinasi
untuk pengukuran yang sistematis terhadap risiko.
 Penilaian factor risiko klinis.
6. Kebijakan dan prosedur rumah sakit1,7
Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orang tua saat
keluar dari RS, termasuk penjelasan tentang kuning, perlunya monitoring
terhadap kuning, dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan. 1,6
a. Tindak lanjut : semua bayi harus diperiksa oleh pertugas kesehatan
professional yang berkualitas beberapa hari setelah keluar RS untuk
menilai keadaan bayi dan ada tidaknya kuning. Waktu dan tempat
untuk melakukan penilaian ditentukan berdasarkan lamanya
perawatan, dan atau tidaknya factor risiko untuk hiperbilirubinemia
dan risiko masalah neonatal lainnya.
b. Saat tindak lanjut berdasarkan tabel dibawah :
Tabel 5. Saat tindak lanjut 1,7
Bayi Keluar RS Harus Dilihat Saat Umur
Sebelum umur 24 jam 72 jam
Antara umur 24 dan 47,9 jam 96 jam
Antara umur 48 dan 72 jam 120 jam
Untuk beberapa bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam, diperlukan 2
kunjungan tindak lanjut yaitu kunjungan pertama antara 24072 jam
dan kedua antara 72-120 jam. Penilaian klinik harus digunakan dalam
menentukan tindak lanjut. Pada bayi yang mempunyai factor risiko
terjhadap hiperbilirubinemia, harus dilakukan tindak lanjut yang lebih
awal atau lebih sering. Sedangkan bayi yang risiko kecil atau tidak
berisiko, waktu pemeriksaan kembali dapat lebih lama. 1,7

c. Menunda pulang dari rumah sakit


Bila tindak lanjut yang memadai tidak dapat dilakukan, terhadap
adanya peningkatan risiko timbulnya hiperbilirubinemia berat,
mungkin diperlukan penundaan kepulangan dari RS sampai tindak
lanjut yang memadai dapat dipastikan atau periode risiko terbesar telah
terlewati (72-96 jam).
d. Penilaian tindak lanjut
Penilaian tindak lanjut harus termasuk berat badan bayi dan perubahan
presentase berat lahir, asupan yang adekuat, pola buang air besar dan
buang air kecil, serta ada tidaknya kuning. Penilaian klinis harus
digunakan untuk menentukan perlunya dilakukan pemeriksaan
bilirubin. Jika penilaian visual meragukan, kadar bilirubin
transkutaneus dan bilirubin total serum harus diperiksa. Perkiraan
kadar bilirubin secara visual dapat keliru, terutama pada bayi dengan
kulit hitam.

J. PROGNOSIS
Prognosis ikterus neonatorum baik jika pasien menerima
pengobatan sesuai dengan pedoman yang berlaku. Namun pada beberapa
pasien terjadi peningkatan bilirubin secara berlebihan dapat berpotensi
menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut
bertahan hidup pada jangka panjang akan menimbulkan sekuele
neurologis. Kerusakan otak akibat kernikterus menjadi resiko yang besar,
dan meningkat kejadiannya dalam beberapa tahun terakhir ini karena
kesalahpahaman pada bayi sehat yang kuning biasa diabaikan. 1
DAFTAR PUSTAKA
1. Sukadi, A. 2010. Hiperbilirubinemia dalam Buku Ajar Neonatologi. Edisi
Pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. P.147-169
2. Mathindas, S., Wilar, R., Wahani, A. 2013. Hiperbilirubinemia Pada
Neonatus. Jurnal Biomedik, Vol 5(1),p.4-10
3. Maulida, L.F. 2014. Ikterus Neonatorum. PROFESI: Surakarta. Vol.10, p.39-
43
4. Tazami, R.M., Mustarim., Syah, M. 2013. Gambaran Faktor Risiko Ikterus
Neonatorum pada Neonatus di Ruang Perinatologi RSUD Raden Mattaher
Jambi. The Jambi Medicine Journal, Vol.1,p.1-7
5. Bunyaniah, D. 2013. Pengaruh Fototerapi Terhadap Derajat Ikterik Pada
Bayi Baru Lahir Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. FIK Universitas
Muhammadiyah Surakarta.
6. Bucuvalas, J.C., Balistreri, W. 2006. Hepar dan Saluran Empedu dalam Buku
Ajar Pediatri Rudolph. Volume 2 Edisi 20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC. P. 1243-1264
7. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. 2004. Management of
Hyperbilirubinemia in the Nerborn Infants 35 Weeks of Gestational. Journal
of the American Academy of Pediatrics. P.297-315
8. World Health Organization. 2003. Managing Newborn Problem; Aguide for
Doctor, Nurses, and Midwives. Geneva: Departemen of Reproduction Health
and Research. P.77-89.
9. Wan, A.S.L et al. 2016. Management of Neonatal Jaundice. Clinical Practice
Guidelines. Malaysian Family Physician. Vol.11,p.16-19
10. Martiza, I. 2015. Ikterus dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jilid
I. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. P.263-284