TERJEMAHAN JURNAL Maret 2018

OPERASI NON-OBSTETRI PADA PASIEN HAMIL

(S Bakshi, R Ambulkar, S Bhosale. Non-obstetric Surgery in a Pregnant Patient:

Objektive Anesthesia Review: A Comprehensive Textbook for the Examinees.
Kulkarina A, Divatia J, Patil V, Gegdoo R. 2013; 12(3): 120-122)

Disusun Oleh :
RESKIAWAN
N 111 17 095

Pembimbing
dr. Moh. Rizal, Sp.An

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA
PALU
2018
 Operasi Non-Obstetri pada pasien hamil

Seorang wanita berusia 29 tahun dengan riwayat persalinan yang buruk sebelumnya
dirawat karena terancam aborsi . Direncanakan Cervical cerclage.

Diskusikan rencana anestesi

Berapakah kejadian pembedahan selama kehamilan?

Sekitar 2% wanita hamil menjalani operasi non-obstetrik setiap tahun. Operasi

meliputi:

- Mereka yang berhubungan langsung dengan kehamilan, seperti serviks

cerclage
- Mereka yang secara tidak langsung berhubungan dengan kehamilan, seperti
ovarium kistektomi
- Tidak berhubungan dengan gestasi, seperti appendectomy

Apa etiologi kehilangan kehamilan dini ? apakah cerclage serviks?

Etiologi kehilangan kehamilan dini bervariasi dan sering kontroversial. Lebih

dari satu factor. Penyebab paling umum dari keguguran berulang adalah sebagai
berikut:

1. Penyebab genetic
- Gangguan pendengaran
- Gangguan multifaktorial
- inversi kromosom
2. Autoimun
3. Kelainan anatomis
- Anomali Uterine Müllerian
- Ketidak mampuan Serviks
- Leiomioma
- Polip rahim
4. Infeksi
5. Faktor lingkungan
 - Merokok
- Konsumsi alkohol berlebih
- Faktor endokrin
- Diabetes mellitus
- Antibodi antitiroid
- Defisiensi fase luteal
6. Gangguan hematologi.
Hampir 70% aborsi spontan dalam 12 minggu pertama adalah karena anomali
kromosom. Namun, kerugian akibat ketidakmampuan serviks cenderung terjadi
setelah trimester pertama.
Serviks biasanya tetap tertutup rapat selama kehamilan. Terkadang, mulai
terbuka lebih awal, yang menyebabkan keguguran. Untuk beberapa wanita, ini
terjadi berulang pada kehamilan berikutnya. Hal ini mungkin Karena kelemahan
serviks (incompetence) jika terjadi keguguran pada trimester kedua dan ketiga.
Salah satu pilihannya adalah Operasi cerclage serviks untuk melakukan jahitan
(jahitan) pada serviks agar leher rahim tetap tertutup.

Apa masalah utama pembedahan pada pasien hamil ?

- Keprihatinan ibu
- Efek pada perkembangan janin
- Masalah pada pembedahan

Kesehatan ibu: Selama kehamilan anatomi dan fisiologi wanita terjadi perubahan,
yang berimplikasi pada manajemen anestesi. Wanita hamil lebih rentanuntuk hipoksia
dan hypercapnia. Manajemen jalan napas bisa jadi secara teknis sulit dilakukan.
Kompensasi fisiologis untuk aortokaval. Kompresi dapat dikompromikan dengan
teknik anestesi yang mengganggu saraf simpatik dan bisa mengakibatkan hipotensi
yang dalam. Pada Wanita hamil factor resiko aspirasi asam lambung meningkat
selama induksi anastesi, atau sedasi yang lama

Efek pada perkembangan janin: Kehilangan janin, asfiksia janin, teratogenik efek
dari obat anestesi, ruptur membrane dini dan persalinan prematur.

Masalah bedah itu sendiri, terutama pada bedah non-obstetrik.

Risiko ibu dan bayi terkait dengan pembedahan perlu diberikan penjelasan dan
disertakan dalam persetujuan tertulis
Apa yang dikhawatirkan mengenai malformasi janin?

Waktu yang paling rentan untuk perkembangan janin adalah antara Hari ke 15
dan 30 setelah pembuahan; kerentanan menurun selanjutnya sampai hari ke 50.
Hampir setiap obat dan setiap Anestesi inhalasi bersifat teratogenik rendah pada
beberapa pasien kondisi tertentu. Belum ada yang diidentifikasi sebagai teratogen
yang pasti. Namun, kita tidak bisa berasumsi bahwa beberapa potensi teratogenisitas
tidak ada. Oleh karena itu sebagian besar untuk menunda operasi elektif sampai
setelah kehamilan. Jika ini tidak mungkin maka seharusnya dihindari pada trimester
pertama

Kategori risiko agen terapeutik pada janin Sesuai FDA AS adalah :

 Kategori A: Studi terkontrol menunjukkan tidak ada risiko pada janin selama
trimester pertama dan pada trimester berikutnya
 Kategori B: Penelitian pada hewan menunjukkan tidak ada risiko janin,
namun tidak ada penelitian terkontrol yang telah dilakukan pada manusia
 Kategori C: Penelitian telah menunjukkan risiko janin pada hewan
(teratogenik atau embriosidal) namun tidak terkontrol.
 Kategori D: telah terBukti adanya risiko pada janin manusia, namun
manfaatnya bisa diterima meski diketahui risikonya.
 Kategori X: kategori ini dikontraindikasikan pada pasien hamil pada manusia
atau hewan,karena penelitian telah menunjukkan teratogenisitas atau ada bukti
Risiko janin dari pengalaman manusia sebelumnya

Sebagian besar obat anestesi termasuk dalam kategori baik B atau C.

Obat berikut termasuk kategori B: Methohexital, propofol, enfluran, isofluran,

desfluran, sevofluran, lidokain, ropivakain, fentanil.

Apakah oksida nitrat merupakan teratogen?

Nitrous oxide mengoksidasi kobalamin dan menghambat aktivitas sintesis

metionin. Ini adalah link kunci dalam sintesis S-adenosylmetionin dan dalam siklus
asam tetrahidrofolik. Produksi DNA, deposisi myelin, folat dan metilasi. Reaksi
tergantung proses mungkin akan terpengaruh. Meskipun Teratogenisitas belum
ditunjukkan pada manusia, nitrat oksida sebaiknya dihindari selama trimester pertama
dan jika digunakan pada tahap kehamilan lainnya, pra perawatan pasien dengan Asam
folat atau folinat bisa memberi beberapa manfaat tambahan.
Bagaimana Anda akan memprioritaskan pasien ini?

Profilaksis aspirasi harus diberikan pada semua pasien lebih dari 14 minggu
kehamilan karena perubahan fisiologis pada Sfingter esofagus yang lebih rendah
meningkatkan risiko aspirasi. Antagonis H2 harus diberikan pada malam hari
sebelumnya dan 1 jam Sebelum operasi jika memungkinkan dan antasid non-
partikulat, sebagai natrium sitrat diberikan sesaat sebelum induksi anestesi. Agen
Prokinetik, seperti metoclopramide 10 mg intravena meningkatkan pengosongan
lambung. Kontraindikasi relatif lama dan kekhawatiran penggunaan benzodiazepin,
terutama di trimester pertama telah terhalau. Penggunaan yang tepat dari
benzodiazepin untuk mengobati kecemasan sangat penting sebagai katekolamin
Peningkatan rasa sakit atau kecemasan dapat mempengaruhi aliran darah uterin.

Bagaimana Anda akan memutuskan teknik anestesi?

Teknik anestesi bergantung pada status klinis, prosedur bedah dan preferensi
pasien. Bila mungkin, anestesi regional harus lebih diutamakan.

 Spinal anestesi: Kelebihannya adalah hanya menggunakan sedikit obat, dan

tidak memanipulasi jalan napas. Kelemahannya adalah hipotensi, aortokaval
kompresi dan kemungkinan hipoksia dan asidosis pada ibu (dalam kasus
tulang belakang tinggi).
 Anestesi epidural / anastesi blok daerah local pada tingkat yang lebih tinggi.
dan karenanya lebih banyak transfer plasenta, Namun, tidak ada efek
teratogenik yang terlihat pada manusia.
 Anestesi umum: Meskipun ada kontrol yang lebih baik terhadap jalan nafas
dan hemodinamika ada eksposur janin maksimum obat bius.

Jelaskan teknik untuk anestesi umum.

 Bersihkan jalur intravena

 Preoxygenasi minimal 3 menit (atau 8 kapasitas vital pernapasan dalam satu
menit dengan oksigen 15 L/menit)untuk menghindari hipoksia pada ibu dan
janin selama induksi dan intubasi
 Lakukan induksi dengan teknik sekuens menggunakan thiopentone dan
suksinilkolin.
 Hindari posisi terlentang; tempatkan uterus secara lateral, kemudian iris
dibagian bawah bokong kanan
  Untuk maintenance obat anestesi menggunakan obat yang aman seperti
opioid,
non-depolarisasi pelemas otot, agen inhalasi. Nitrous oxide dapat dihindari
dan konsentrasi lebih tinggi dari agen inhalasi dapat digunakan
 Hindari hiperventilasi dan hipoventilasi.
 Agen pembalik harus diberikan secara perlahan untuk menghindari
peningkatan tiba-tiba dari asetilkolin, yang mungkin merangsang kontraksi
uterus
 Bersihkan saat pasien terjaga dan sudah kembali refleks laring.

Bagaimana memantau pasien ini secara intraoperatif?

Pemantauan harus mencakup:

 Elektrokardiogram
 Oximetry Pulse
 Tekanan darah secara intermitten
 Pemantauan suhu
 Capnometer (jika anestesi umum direncanakan)
 urin output

Pemantauan janin harus mencakup pemantauan FHR eksternal dari 18 minggu

ke depan tapi apakah pemantauan dapat mempengaruhi, Hasilnya kontroversial.
Dianjurkan untuk mendokumentasikan FHR sebelum dan sesudah institusi anestesi
regional dan umum dan setelah selesai operasi. Keputusan untuk melakukan
pemantauan janin harus dilakukan secara individual dan mungkin didasarkan pada
usia kehamilan, jenis operasi dan fasilitas yang ada.

Apa peran terapi tocolytic pada pasien hamil yang menjalani operasi non-
obstetrik? Jelaskan mekanisme tindakan, efek samping secara singkat.

β-agonis secara rutin digunakan untuk tocolysis. Stimulasi β menyebabkan

relaksasi otot uterus. Fenoterol dan Ritodrine adalah β agonis yang paling umum
digunakan. Penggunaan Ritodrine onsetnya cepat dan waktu paruhnya singkat tapi
penggunaan jangka panjang menyebabkan takipilaksis. Sebaliknya Fenoterol
memiliki durasi tindakan yang lebih lama dan lebih selektif untuk reseptor β-2. Efek
sampingnya sesuai dengan efek farmakologis, yaitu takikardia, aritmia, hipotensi,
edema paru, dll.
 Penghambat saluran kalsium mengurangi masuknya Ca ++ ke sel dengan
menghambat saluran kalsium secara lambat. Satu studi menemukan kerja nifedipin
oral lebih baik dari pada agonis beta. Efek sampingnya meliputi takikardia dan
hipotensi ringan. Efek inhibitor sintesis prostaglandin, seperti indometasin untuk
tocolysis sudah lama diketahui. Baru-baru ini penghambat COX-2 telah dianjurkan
untuk melakukan toksisis. Karena tingkat tocolysis tidak besar dan pengalaman
terbatas mereka tidak begitu umum digunakan. Faktor lain yang mengkhawatirkan
adalah efek janin atau neonatal, seperti penutupan duktus arteriosus dini,
vasokonstriksi dan hipertensi pulmonal. Beberapa orang menganjurkan penggunaan
magnesium sulfat; namun belum terbukti menjadi agen tocolytic yang sangat efektif.

Jelaskan perawatan pasca operasi.

 Sediakan hidrasi yang adekuat

 Melanjutkan pemindahan uterus kiri
 Menyiapkan oksigen tambahan. Konsultasikan dengan dokter kandungan jika
tocolytics dibutuhkan pada periode pasca operasi, dan USG dapat diulang
untuk memastikan kesehatan janin
 gunakan Opioid sebagai pilihan untuk menghilangkan nyeri pasca operas
 Hindari penggunaan NSAID setelah trimester pertama karena beberapa agen
bisa menutup duktus arteriosus janin.