Dak DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RSMH - FK UNSRI DIVISI TUMBUH KEMBANG - PEDIATR! SOSIAL Nama Anak Jenis Kelamin Usia Pendidikan : Formulir M-CHAT-R™ ohon jowab pertanyean bet il tentang anak anda. Pkrkan bagaimane peroku anak anda ‘blsenya. Jka pera melst anak anda melekukan taakan ft beberaps kal, namin ca tidak stu melakukannya, maka jewab tek. Lngkari YA atau TIDAK pada stan pertanyaan No. PERTANYAAN TAWABAN, ‘la Anda menunjuk suet dl ruangan, apakah anak ando 4 | metinatrye? Misatnya ka anda menunjuk hewan atau mainan, | YA | TIDAK: apakah anak anda meta ke arah hewan atau mainan tersebut? 2_ | Pemahkan anda berpkrbawa anak anda tu? Ya | TIDAK ‘Apakah anak anda pera barman pore-pura, Misalnya berure pure 3 | minum dar ges kosong,berpre-pura berbicare menggunakan va | Tipak telepon, atau menuaolboneka atau bonekabratang? ‘Apaka anak Anda Senang memanjat? Misalnya memanjae rs) Me, 4 | stu a taman bermain. se | va | aon 5 | Aaah anak Ana ment Geran ah Ga VE TEE | a | rapa ‘Apakah ak Ad dapat manu dengan ta ar Una METIS 6 | sesuatuatou meminta pertoionga? Misainya meunjuk ke arch ya | mipak ‘mainan atau ueh yang dak dat digapainys. ‘Apakah anak Anda dapat menuriuk dengen sata jr untae 7 | memperthatian kepada Anca banwa aca sesuat yang menark ral | ane erhatiannya? Mlsalnya menunjuc ke aren pesanat terbang ong, atau menunjuk ke aah tk jalan ‘Aookah anak Anda berinatutuk barn dengan Sak an? 8 | Misalnya memperatian anak ain bamaln tersenyum kepade va | Toa mereka, atau menghamott mereka. ‘Apakan ‘nak Anda merbawa maina, enunjuRan Kepada Anda, dan 9 | meminea Ande untuk memegangrya? Misalnya memperthatkan ya | Tipax ung, boneka binatang ber, atau tak main,‘aka anak Anda wefan dan ero respons Bie Gipangal 10 | romonya? Misalnya mena, bara eau babbling, menghentkan apa | YA | TIDAK ‘yang sedang dkerekan pads saat Ande memengal naman. ‘esbis Anda tersenyum kepadanys, apa ia trsenyum Kerbal 11 oe va | Toa ‘pala anak Anda merase tergangpu och sere Sear Tar. Misalnys 12 | Siar peredot cebu atu suara musk yang Keres. 24a TE [Aoakan anak Anca dapat bela? TE “Reka nak Bede menetap ke mata Anda bia Ande rica 14 | kepedanye, atau bermain dengannya, atau sedang membanturys ~ smemakal be. "i [Hoan anak An encabe ii aps ana Ada Rar? sae | rielambal de-dah, bertepuktangan, tau membvatsvara-svara Mk. la anda menoleh untuk melnet ke aah sesuat, apakah anak ANd | vq furut mesnat ke serve untuk mencar ape yang ance that? ‘aka anak Anda bers aoar anda memperhatianaya? Misalnya 17 | apakan a melt ke rah Anda untuk mendapat pun, atau * at saya 16 “eakah anak Ande mengers apabia Avda menjaruhnye Untuk 18 | mengeraan sesuatu? Misalnya "etakkan bul datas mee,"tanoa | YA ‘menunjulke ara buku atau meja, “Amb sepat “pala ada Sesutu hel bar, pach anak Ana relat We wajah ADS 19 | thtuk mengetanl preston Anca? Misalnya bia mendengarsuara | YA ‘yang aneh, methat mainan bar, apakah i melt ke wah Ans? ge) 2) 2g EF S| tan ark Ada enya arg menbaurtanbamek [ya | Tipak bergeral? Misalnya diay, digoyang di tungka nda, | 'SKOR TOTAL “arber RGA Os Fan, BEAST, Gren A The Wood Chel or Rion in Toe evan wih Fal (CHAT) se publned 2008‘SKORING ‘Untuk semua item kecuall nomor 2,5,22, jawaban TIDAK rununjukkan risiko 'ASD. Untuk iter 2,5,12, Jawaban YA menunjukkan risiko ASD RISIKO RENDAH: Skor total 0-2. Bla anak berumur kurang dar 2tabun,lakukan lag skrining pada umur 2 tahun, Tidak pert tindakan lin kecuall geala atau Kecurigazn ASD ‘mencalok. RISIKO SEDANG: Stor total 3-7. Lkukan folow-up. Untuk mendapat tambatian Informs. Bila skor tetap 2 atau lebih berart anak posi ASD. Rujuk anak ke pusat tdagnosis dan intervensi. Bla skor follow-up 0-1, hail ASD negati. Tidak peru tindakan fain Kecval gefala atau kecurgaan ASD mencolok. Lakukan skrining Kembali pada kunjungan bert RISIKO TINGGI. Stor total 8-20. Rujuk anak untuk dlagnesis dan interven tanpa peru melakukan skrining folw-up. Mengetabui,