ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama : Tn.S
Usia : 43 Tahun
Alamat : Marabahan
No. Register : xxx.xx.xx.xx.
Kriteria Klien : Parsial (Delerium)
Tanggal MRS : 30 Mei 2018
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2018

I. PENGKAJIAN
1. RiwayatPenyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan megalami kecelakaan tunggal saat
mengendarai kendaraan roda 2, di karenkan jalan licin akibat hujan
pasien jatuh dan kepala terbentur aspal, pasien tidak menggunakan
helm, keluar darah dari hidung dan telinga, muntah 2 kali pasien masuk
RS Y pada tanggal 29 mei 2018 di beri penanganan heacthing luka
sepanjang 10 cm dan pasien kemudian di rujuk ke Rumah sakit Z
untuk pemeriksaan lanjutan kemudian oleh keluarga pasien kembali di
rujuk ke RS.x tanggal 30 mei 2018 jam 21.30 WITA
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan belum pernah keluarga lain mengalami
kecelakaan hingga mengalami penurunan kesadaran
d. Diagnosa Medis
Cidera Kepala Sedang (CKS)
2. Secondary Survey
a. B1 (Breath)
Pasien tampak sesak napas, napas cepat dan dangkal, irama napas
irreguler (fase ekspirasi memanjang), pasien menggunakan NRM 10
Lpm, RR 30x/menit, SpO2 100%. Tidak nampak tarikan dinding dada.

b. B2 (Blood)
TD 140/80mmHg, MAP 100 mmhg, nadi 114x/menit, CRT <2 detik,
akral teraba hangat. Suara jantung lup dup.
c. B3 (Brain)
GCS : E 3, V 4, M3. Kesadaran Pasien Delirium.
d. B4 (Bowel)
 terpasang NGT dibagian hidung. Diet etramix 6x200 cc dalam 7 jam,
infus NaCl 90 cc, Ceftriaxone 2 cc, tramadol 2 cc.
e. B5 (Bladder)
Input infus 90 cc dan urine output 160 cc
f. B6 (Bone)
Terdapat luka lecet di ekstremitas atas dan fraktur pada lengan kanan,
serta skala otot 2.

3. Pemeriksaan Penunjang

4. Terapi Farmakologi

N Nama Nama Dosi Pembe Indikasi kontraindikasi Tanggung

o Dagan jawab
Generik s rian
g Perawat

1 Entramix Entrami 6 x 200 Makanan diet Seperti jenis obat  Menanyak

. x cc khusus yang lainnya, entramix an dengan
mengandung : juga bisa pasien
maltodestrin, memberikan salah sebelum
minyak nabati satu atau beberapa memberik
(mengandung efek sampingnya an obat
antioksidan sekaligus pada apakah
asam sitrat), penggunanya. ada alergi
suktosa, Untuk dapat terhadap
kalsium mengantisifasinya, obat yang
kaseinat, berikut macam ingin
konsentrat efek samping yang diberikan
protein whey, dapat ditimbulkan atau tidak
serat pangan, oleh entramix :  Observasi
perisa vanila, pasien
mineral dan  Tidak boleh setelah 15
vitamin, serta diberikan menit
diperuntukkan kepada pemberian
bagi : pengguna yang iv
memiliki alergi 
 Penderita terhadap
keterbatasa penggunaan
n entramix atau
kemampuan bahan pembuat
mengkonsu entramix.
msi,
mencerna
atau
menyerap
makanan
biasa, misal
: pada
penderita
anoreksia
 Orang yang
kebutuhan
gizinya
ditentukan
 secara
medis,
misal :
penderita
dengan
malnutrisi.

2 Nacl 90 cc Hiponatremia Hipernatremia,  Observasi

. retensi cairan output
atau sindrom
urine
rendah garam.
Mengembalik
an
keseimbangan
cairan tubuh
dan NaCl,
pengganti
cairan
ekstraseluler,
terapi untuk
alkalosis
metabolik,
pelarut untuk
obat yang
diberikan
secara iv drip
3 Ceftriax 1g 2 cc  Membantu  Memiliki  Menanyak
. one an dengan
mengobati hipersensitif
pasien
meningitis atau alergi
sebelum
 Mengatasi terhadap
memberik
pneumonia Ceftriaxone dan an obat
 Membantu obat antibiotik apakah
mengatasi cephalosporin ada alergi
keracunan lainnya, seperti terhadap
darah cefadroxil dan obat yang
ingin
 Mengobati cefalexin.
diberikan
gonore  Memiliki
 (kencing hipersensitif atau tidak
 Observasi
nanah) atau alergi
pasien
 Infeksi pada terhadap
setelah 15
pasien penicilin dan menit
neutropenia obat pemberian
(kelainan antibakteri beta iv
darah) laktam lainnya.
 Mengatasi  Neonatus (bayi
sepsis baru lahir
 Peradangan sampai usia 28
pelvis hari) yang
 Infeksi mengalami hipe
saluran rbilirubinemia
kemih  Tidak digunakan
 Infeksi dengan larutan
salura atau produk
pernafasan yang
bawah mengandung
 Infeksi intra- kalsium
abdomen pada bayi.
 Mengatasi
flu dan pilek
 Otitis media
bakterial
akut (infeksi
telinga
bagian
tengah)
 Profilaksis
bedah
4 Tramado 100 2 cc Mengobati dan  Keracunan akut  Monitor
. l mg pasien
mencegah alkohol,
terhadap
nyeri yang hipnotik,
tingkat
sedang hingga analgesik atau
rasa sakit
berat, seperti obat-obat yang  Monitor
 tersebut mempengaruhi terhadap
dosis
dibawah ini : SSP lainnya
pemberian
 Nyeri akut  Penderita yang
ke pasien
dan kronik mendapat  Kolaboras
yang berat pengobatan i dengan
 Nyeri pasca penghambat dokter
bedah monoamin
oksidase
(MAO)
 Penderita yang
hipersensitif
terhadap
TRAMADOL.

Banjarmasin, 2018

(…………………………………….)
 II. ANALISA DATA
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
Data Subjektif Gangguan neurologis (trauma Ketidakefektifan Pola Nafas
 Keluarga pasien kepala)
mengatakan pasien jatuh
dan kepala terbentur
aspal, pasien tidak
menggunakan helm,
keluar darah dari hidung
dan telinga,
Data Objektif
1  Pasien tampak sesak
napas,
 napas cepat dan dangkal,
 irama napas irreguler
(fase ekspirasi
memanjang),
 pasien menggunakan
NRM 10 Lpm,
 RR 30x/menit,

Data Objektif Gangguan Muskular Hambatan Mobilitas Fisik
 Terdapat luka lecet di
ekstremitas atas
 fraktur pada lengan
2 kanan, serta skala otot 2.
 Kesadaran Pasien
Delirium.
 GCS = 10
Resiko Jatuh
Faktor Resiko
 Kesadaran Pasien
3
Delirium.
 GCS = 10
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan gangguan neurologis
(Trauma kepala)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
3. Resiko Jatuh
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Adapun tujuan dilakukan intervensi selama jangka
waktu pendek 1x30 Menit
Status Pernafasan
Manajemen Jalan Nafas
a. Jumlah pernafasan dalam batas normal
1. Monitor pernafasan dan status oksigen
b. Irama Nafas dalam batas normal
2. Buka jalan nafas menggunakan cara chin lift atau jaw
c. Bernafas dengan jalan nafas yang normal
Ketidakefektifan Pola trust
Adapun tujuan dilakukan intervensi dalam jangka
Nafas berhubungan 3. Posisikan pasien untuk memventilasi secara maksimal
waktu panjang 2x24 jam yaitu :
dengan gangguan 4. Kolaborasi untuk menggunakan oksigen.
1 Status Pernafasan : Ventilasi
neurologis (Trauma Terapi Oksigen
d. Jumlah pernafasan dalam batas normal
kepala) 1. Monitor pemberian oksigen
e. Irama Nafas dalam batas normal
2. Monitor masuknya oksigen
f. Kedalaman nafas dalam batas normal
3. Bebaskan jalan nafas dimulut, hidung dan trakea.
Status Pernafasan : Pertukaran Gas
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
a. Saturasi oksigen dalam batas normal
b. Keseimbangan perfusi ventilasi
c. Tidak ada tanda sianosis

2 Hambatan mobilitas Fisik Adapun tujuan dilakukan intervensi selama jangka Terapi Aktivitas
berhubungan dengan waktu pendek 1x30 Menit 1. Monitor aktivitas pasien
 Mobilitas
a. Mampu melakukan pergerakan yang seimbang
b. Kontraksi otot normal
2. Monitor tingkat kesadaran pasien
c. Melakukan pergerakan sesuai instruksi
3. Monitor peningkatan level aktivitas
Adapun tujuan dilakukan intervensi selama jangka
4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk melakukan latihan
waktu panjang 2x24 Menit
aktivitas
Status Neurologis: mengontrol motorik sentral
Energy Management
a. Mampu mempertahankan bentuk tubuh yang
ganguuan muskular 1. Monitor intake dan nutrisi pasien
normal
2. Monitor pernafasan pada saat aktivitas
b. Melakukan pergerakan sesuai instruksi
3. Ajarkan kepada keluarga untuk melihat kepatuhan
c. Tidak ada kejang
aktivitas pasien sesuai perintah
Aktivitas Toleransi
4. Ajarkan kepada pasien untuk melakukan ROM
a. Saturasi oksigen normal pada saat aktivitas
b. Pernafasan normal
c. Skala aktivitas meningkat
d. Tekanan darah normal
3 Resiko Jatuh Adapun tujuan dilakukan intervensi selama jangka Circulatory Care
waktu pendek 1x30 Menit 1. Monitor tingkat kesadaran pasien
Pencegahan Perilaku Jatuh 2. Monitor adanya keluhan nyeri
a. Mampu meminta bantuan 3. Monitor aktivitas sensorik dan motorik
b. Mampu menggunakan pengaman tempat tidur 4. Monitor pernafasan pasien
c. Mampu mengurangi hambatan untuk mencegah 5. Monitor intake dan output nutrisi
 jatuh
Adapun tujuan dilakukan intervensi selama jangka
waktu panjang 2x24 Menit 6. Ajarkan keluarga pasien untuk menggunakan pengaman
Tingkat Keparahan Cedera tempat tidur
a. Tidak ada luka akibat jatuh 7. Berikan risraint untuk pengaman.
b. Tidak terlalu lelah
c. Tidak ada fraktur
V. IMPLEMENTASI
No. Tanggal/Jam TindakanKeperawatan Paraf

VI. CATATAN OBSERVASI

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAPIE)

VII. EVALUASI
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jika Ada Pemeriksaan Baru Setelah Pengkajian

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………