BAB I

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan Guru SMK
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Banjarsari, Surakarta, Jawa Tengah
Tanggal Masuk : 10 Agustus 2014
Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2014
No. RM : 00640856

B. Data Dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan.
Keluhan Utama : Kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dari poli geriatri untuk penyesuaian dosis insulin. Pasien
mengeluhkan kesemutan pada tangan kiri yang sering dirasakan semenjak
pasien dinyatakan menderita diabetes mellitus kurang lebih 15 tahun yang
lalu. Kesemutan dirasakan terus menerus terutama saat tangan kiri diam/tidak
digunakan untuk beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan kaku pada tengkuk 2
hari SMRS. Kaku dirasakan tiba-tiba, terus menerus dan sedikit membaik
dengan dipijat. Pasien menyatakan tidak pernah merasakan kaku pada tengkuk
sebelumnya. Pasien tidak minum obat untuk mengurangi keluhan ini.
Sejak 6 bulan SMRS, pasien merasakan pandangan kedua mata
semakin kabur perlahan-lahan. Pandangan kabur dirasakan terutama saat
melihat jarak dekat. Pasien menggunakan kacamata untuk membantu melihat
lebih jelas, namun pandangan masih dirasa kabur. Pasien belum pernah
memeriksakan diri ke dokter untuk keluhan pandangan kabur sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan pendengaran kedua telinga menurun
perlahan-lahan dan semakin parah sejak 6 bulan SMRS. Pasien sudah
berkonsultasi dengan dokter dan disarankan untuk memeriksakan telinga pada
spesialis THT namun belum dilaksanakan pasien. Pasien tidak menggunakan
obat/alat bantu untuk mendengar. Pasien menyangkal adanya tekinga
berdenging, sakit pada telinga, keluarnya sekret pada telinga.
Pasien menyatakan nafsu makannya tinggi namun berat badannya
menurun sebanyak 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien minum sebanyak
kurang lebih 3 liter dalam 1 hari. Pasien mengaku sering buang air kecil pada
pagi sampai sore hari kurang lebih 10 kali, dan pada malam hari kurang lebih
4-5 kali, masing-masing sebanyak 1 gelas belimbing. Air kencing berwarna
kuning jernih, tidak berpasir dan tidak terdapat darah. Pasien tidak merasakan
anyang-anyangan, gatal, nyeri atau panas saat buang air kecil. Pasien mengaku
buang air besar hampir setiap hari, sebanyak kira-kira 1 gelas belimbing,
konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak terdapat lendir maupun
darah. Pasien tidak merasakan demam.
Sekitar 15 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada
pinggang yang muncul tiba-tiba. Rasa nyeri tersebut ditahan oleh pasien dan
dikompres dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyerinya. Pasien
kemudian berobat ke rumah sakit dan dinyatakan bahwa pasien menderita
diabetes mellitus. Sejak saat itu pasien rutin kontrol ke poliklinik penyakit
dalam setiap satu bulan sekali dan mendapat obat yaitu metformin dan
glibenclamid. Saat pasien menginjak usia 60 tahun, pasien rutin kontrol ke
poliklinik geriatri dan mendapatkan obat yang sama. Sekitar 1 bulan yang lalu,
pasien menyatakan bahwa ia tidak diberikan obat oral saat kontrol dan
direncanakan untuk diberikan terapi insulin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Waktu Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan
Operasi
15 tahun Diabetes Mellitus RSUD Dr.Moewardi Metformin,
yang lalu Surakarta Glibenclamid
2004 Hernia inguinalis RSUD Dr. Moewardi Operasi
Surakarta

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi

Riwayat Alergi

Tahun Bahan/Obat Gejala

- - -

Riwayat Kebiasaan
Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat bebas OBH jika ada keluhan batuk

Anamnesis Sistemik
1. Keluhan utama : Sesak Nafas
2. Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)
3. Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-
), berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang kunang (-), pandangan buram
(+), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Pendengaran berkurang (+), keluar cairan atau
darah (-), telinga berdenging (-).
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
(-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
8. Leher : Leher kaku (-)
9. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
10. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), dahak putih kental (-),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).
11. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas (-).
12. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-), cepat
kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu
hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB
berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB
warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
13. Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-),
kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri pinggang (+), kaku otot (-), kejang (-),
leher cengeng (+)
14. Sistem genitouterina : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering
buang air kecil (+), air kencing warna seperti teh
 (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-), anyang-
anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah
(-).
15. Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/+), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Agustus 2014 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak lemah, kesan sakit berat, compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi cukup.
2. Tanda Vital
 Tensi : 120/70 mmHg
 Nadi : 68 kali /menit
 Frekuensi nafas : 18 kali /menit
 Suhu : 36,7 0 C
 VAS : 1 (sakit ringan)
3. Status gizi
 BB : 69 kg
 TB : 172 cm
 BMI : 23,32 kg/m2
 Kesan : normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-
), atrofi m. temporalis (-).
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-
/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), bau nafas aseton
(-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), tepi lidah hiperemis
(-), stomatitis (-), oral trush (-)
10. Leher : JVP R +4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-),distensi vena-vena
leher (-), kaku kuduk (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan kussmaul (-), sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-).
12. Thorax :
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-), pernafasan
kussmaul (-)
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi
 - Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada
SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar. Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =
kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor.
- Kiri : Sonor.
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
14. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah medial
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis
sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).

15. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-), venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
 Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-); hepar dan lien tidak teraba,
hemoroid (-)
16. Neurologis : Gangguan fungsi luhur (-), gangguan fungsi sensorik (-),
gangguan fungsi vegetatif (-), gangguan fungsi motorik (-);
kekuatan otot (A: 5/5, B: 5/5), tonus otot (A: 5/5, B: 5/5),
refleks fisiologis (A: +2/+2, B: +2/+2), refleks patologis (A: -
/-, B: -/-), tanda meningeal (-); kaku kuduk (-), brudzinsky I (-
), brudzinsky II (-), brudzinsky III (-), nervi cranialis (-)
17. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem - -
_ _ - -
 Superior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-),
Spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri
tekan(-), nyeri gerak (-), deformitas (-).

Inferior Kiri Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-),
Spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri
tekan (-), eritema (-)
Inferior Kanan Wasting muscle (-),sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-
), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 12 Agustus 2014 dengan hasil
sebagai berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 13,5 g/dl 12,1 – 17,6

HCT 38 % 33-45

AL 5,8 103/l 4.5 – 11.0

AT 184 103/l 150 – 450

AE 3,99 106/l 4,5 -5,9

KIMIA KLINIK

SGOT 14 ug/l 0-35

 SGPT 12 ug/l 0-45

Protein Total 5,3 g/dL 6,2 – 8,1

Albumin 3,6 g/dL 3,2 – 4,6

Globulin 1,7 g/dL -

Gula Darah Sewaktu 208 mg/dl 60-140

Creatine 0,6 mg/dl 0,9-1,3

Ureum 32 mg/dl <50

Asam Urat 3,0 mg/dL 2,4 – 6,1

Cholesterol Total 218 mg/dL 50 – 200

Cholesterol LDL 172 mg/dL 88 – 186

Cholesterol HDL 40 mg/dL 31 – 75

Trigliserida 72 Mg/dL <150

ELEKTROLIT

Natrium 133 mmol/L 132-146

Kalium 3,7 mmol/L 3.3-5.1

Calsium Ion 0,93 mmol/L 1,17 – 1,29

Hasil hitung osmolaritas :

(2x(Na+K))+(glu/18)+(Ur/6) = (2x (133+3,6))+(208/18)+(32/6)
= 290, 03
IV. RESUME
1. Keluhan Utama
Kesemutan

2. Anamnesis
Pasien dari poli geriatri untuk penyesuaian dosis insulin.
Pasien mengeluhkan kesemutan pada tangan kiri yang sering
dirasakan semenjak pasien dinyatakan menderita diabetes mellitus
kurang lebih 15 tahun yang lalu. Kesemutan dirasakan terus menerus
terutama saat tangan kiri diam/tidak digunakan untuk beraktivitas.
Pasien juga mengeluhkan kaku pada tengkuk 2 hari SMRS. Kaku
dirasakan tiba-tiba, terus menerus dan sedikit membaik dengan
dipijat. Pasien menyatakan tidak pernah merasakan kaku pada
tengkuk sebelumnya. Pasien tidak minum obat untuk mengurangi
keluhan ini.
Sejak 6 bulan SMRS, pasien merasakan pandangan kedua
mata semakin kabur perlahan-lahan. Pandangan kabur dirasakan
terutama saat melihat jarak dekat. Pasien menggunakan kacamata
untuk membantu melihat lebih jelas, namun pandangan masih dirasa
kabur. Pasien belum pernah memeriksakan diri ke dokter untuk
keluhan pandangan kabur sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan pendengaran kedua telinga
menurun perlahan-lahan dan semakin parah sejak 6 bulan SMRS.
Pasien sudah berkonsultasi dengan dokter dan disarankan untuk
memeriksakan telinga pada spesialis THT namun belum dilaksanakan
pasien. Pasien tidak menggunakan obat/alat bantu untuk mendengar.
Pasien menyangkal adanya tekinga berdenging, sakit pada telinga,
keluarnya sekret pada telinga.
Pasien menyatakan nafsu makannya tinggi namun berat
badannya menurun sebanyak 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien
minum sebanyak kurang lebih 3 liter dalam 1 hari. Pasien mengaku
 sering buang air kecil pada pagi sampai sore hari kurang lebih 10 kali,
dan pada malam hari kurang lebih 4-5 kali, masing-masing sebanyak
1 gelas belimbing. Air kencing berwarna kuning jernih, tidak berpasir
dan tidak terdapat darah. Pasien tidak merasakan anyang-anyangan,
gatal, nyeri atau panas saat buang air kecil. Pasien mengaku buang air
besar hampir setiap hari, sebanyak kira-kira 1 gelas belimbing,
konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak terdapat lendir
maupun darah. Pasien tidak merasakan demam.
Sekitar 15 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada
pinggang yang muncul tiba-tiba. Rasa nyeri tersebut ditahan oleh
pasien dan dikompres dengan air hangat untuk mengurangi rasa
nyerinya. Pasien kemudian berobat ke rumah sakit dan dinyatakan
bahwa pasien menderita diabetes mellitus. Sejak saat itu pasien rutin
kontrol ke poliklinik penyakit dalam setiap satu bulan sekali dan
mendapat obat yaitu metformin dan glibenclamid. Saat pasien
menginjak usia 60 tahun, pasien rutin kontrol ke poliklinik geriatri
dan mendapatkan obat yang sama. Sekitar 1 bulan yang lalu, pasien
menyatakan bahwa ia tidak diberikan obat oral saat kontrol dan
direncanakan untuk diberikan terapi insulin.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum tampak sakit ringan, compos mentis, GCS E4/V5/M6, kesan
gizi normal. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 68x /menit, frekuensi
pernafasan 18x /menit, suhu 36,7 0C.

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Eritrosit 3,99 juta/uL (↑), Protein total 5,3 g/dL (↑), GDS 208 (↑), Cholesterol
total 218 (↑), Calsium ion 0,93 (↓)