STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Alamat : Wonoharjo, RT/RW 02/10, Pracimantoro, Wonogiri
No. RM : 01263677
Tanggal masuk RS : 28 Juli 2014
Tanggal dikasuskan : 29 Juli 2014

B. Data Dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan.

Keluhan Utama
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak saat bernafas.
Sesak dirasakan muncul secara mendadak dan dirasakan terus- menerus baik
pagi, siang, maupun malam. Sesak tanpa disertai mengi dan tidak dipengaruhi
oleh debu, serta perubahan suhu dan cuaca. Sesak juga tidak berkurang baik
dengan tidur berbaring maupun tidur bersandar/diganjal dengan bantal,
perubahan posisi, maupun dengan istirahat. Pasien dan keluarga mengaku belum
membeli obat-obatan untuk meredakan sesak nafas pada pasien. Keluhan pada
pasien ini disertai mual, muntah, serta penurunan nafsu makan. Muntah berisi air
dan sisa makanan yang dimakan dan tidak disertai darah, sebanyak kira-kira
setengah sampai 1 gelas belimbing. Buang air besar 1-2 kali sehari sekali buang
air besar sebanyak kira-kira setengah gelas belimbing, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak, tanpa disertai adanya darah dan lendir. Buang air kecil 8-12
kali sehari sebanyak 1 gelas belimbing tiap buang air, warna kuning jernih, tanpa
disertai anyang-anyangan, rasa nyeri, dan rasa gatal.
 Sejak 1 minggu yang lalu, pasien juga mengeluhkan adanya kulit
kemerahan yang muncul pada punggung kakinya. Pada mulanya keluhan ini
berupa kulit yang tiba-tiba menjadi merah, nyeri, membengkak, dan teraba
hangat. Pasien dan keluarga mengaku hanya melakukan kompres air hangat
untuk meredakan keluhan ini, tapi keluhan ini tidak kunjung reda.
Sekitar 5 tahun yang lalu pasien mengaku sering merasakan lapar, haus,
mudah sekali kencing, dan badannya lemas. Keluhan tersebut dirasakan tiba-tiba
tanpa sebab. Semakin lama keluhan tersebut memberat. Keluhan tidak membaik
dengan pemberian makan, minum, dan istirahat. Porsi makan pasien meningkat
sehingga dia bisa makan sebanyak 5-6 kali sehari, meskipun begitu pasien
merasa berat badannya terus turun. Begitu juga porsi minum, kebutuhan minum
pasien bisa mencapai 3,5 liter sehari. Selain itu, pasien juga mengeluh
pandangannya yang memburam serta ujung-ujung jari kaki yang sering
kesemutan. Keluhan ini dirasa muncul mendadak. Kemudian pasien pergi ke
dokter puskesmas di dekat rumahnya dan diberitahu kalau pasien mengidap sakit
gula. Karena itu, pasien kemudian rajin kontrol ke puskesmas tersebut 1 bulan
sekali dan mendapat obat berupa metformin yang diminumnya sehari 2 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
4 tahun Asma Puskesmas setempat Salbutamol
yang lalu
5 tahun Sakit gula Puskesmas setempat Metformin
yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan:
: pasien
P
 : Ayah pasien. Menderita asma sejak dari kecil sampai sekarang.

: Kakak laki-laki pasien. Menderita diabetes sejak 10 tahun yang lalu

: Kakak perempuan pasien. Menderita diabetes sejak 7 tahun yang lalu.

Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun Bahan/Obat Gejala
- - -

Riwayat Kebiasaan
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat bebas Paramex, Mextril, Ultraflu jika ada keluhan saja

Anamnesis Sistemik
1. Keluhan utama : Sesak Nafas
2. Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)
3. Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat
(-), berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok
(-)
4. Mata : Mata berkunang kunang (-), pandangan buram
(+), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau
darah (-), telinga berdenging (-).
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
(-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
8. Leher : Leher kaku (-)
9. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
10. Sistem respirasi : Sesak napas (+), batuk (-), dahak putih kental (-),
darah (-), nyeri dada (-), mengi (-).
11. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
 ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas (-).
12. Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-),
nyeri ulu hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB
(-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan
(-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna
hitam (-).
13. Sistem muskuloskeletal :Lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-),
kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-), leher
cengeng (-)
14. Sistem genitouterina : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering
buang air kecil (+), air kencing warna seperti teh
(-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-), anyang-
anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah
(-).
15. Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-),
nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Juli 2014 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak lemah, kesan sakit berat, compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi cukup.
2. Tanda Vital
 Tensi : 140/ 80 mmHg
 Nadi : 110 kali /menit
 Frekuensi nafas : 32 kali /menit
 Suhu : 37,40 C
 VAS : 8 (sakit berat)
3. Status gizi
 BB : 50 kg
  TB : 160 cm
 BMI : 19,5 kg/m2
 Kesan : normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka
(-), atrofi m. temporalis (-).
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus
(-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (+), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), bau nafas
aseton (+), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), tepi lidah
hiperemis (-), stomatitis (-), oral trush (-)
10. Leher : JVP R +4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-),distensi vena-vena
leher (-), kaku kuduk (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (+), pernafasan kussmaul (+), sela iga
melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-).
12. Thorax :
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (+),
pernafasan kussmaul (+)
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (+)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada
SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
 - Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar. Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (+)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor.
- Kiri : Sonor.
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

14. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah medial
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis
sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar
  Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).

15. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-), venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
 Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-); hepar dan lien tidak teraba,
hemoroid (-)
16. Neurologis : Gangguan fungsi luhur (-), gangguan fungsi sensorik (-),
gangguan fungsi vegetatif (-), gangguan fungsi motorik (-);
kekuatan otot (A: 5/5, B: 5/5), tonus otot (A: 5/5, B: 5/5),
refleks fisiologis (A: +2/+2, B: +2/+2), refleks patologis (A:
-/-, B: -/-), tanda meningeal (-); kaku kuduk (-), brudzinsky I
(-), brudzinsky II (-), brudzinsky III (-), nervi cranialis (-)
17. Ekstremitas
Akral dingin - - Oedem
- +

Superior Ka/Ki Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-),
Spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri
tekan(-), nyeri gerak (-), deformitas (-).
Inferior Kiri Wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-),
Spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri
tekan (-), eritema (-)
Inferior Kanan Wasting muscle (-),sianosis (-), pucat (-), akral dingin
(-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-)

Status Lokalis Oedem (+), luka terbuka (-), nanah (-) darah (-), nyeri
Regio Dorsum tekan (+), eritema (+) batas tidak tegas dan teraba
Pedis Dextra hangat.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 28 Juli 2014 dengan
hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 13,9 g/dl 13.5-17.5

HCT 40 % 33-45
3
AL 34,9 10 /l 4.5 – 11.0
3
AT 568 10 /l 150 – 450
AE 4,53 106/l 4.1 -5.1
KIMIA KLINIK
SGOT 12 ug/l 0-35
SGPT 10 ug/l 0-45
Gula Darah Sewaktu 522 mg/dl 60-140
Creatine 0,8 mg/dl 0,9-1,3
Ureum 56 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium 136 mmol/L 136-145
Kalium 4,6 mmol/L 3.3-5.1
Chlorida darah 94 mmol/L 98-106
ANALISA GAS DARAH
PH 6,974 7,350-7,450
BE -25,9 mmol/L -2 - +3
PCO 2 19,3 mmHg 27,0-41,0
PO 2 58,6 mmHg 83,0-108,0
Hematokrit 47 % 37-50
HCO3 6,4 mmol/L 21,0-28,0
Total CO2 4,4 mmol/L 19,0-24,0
O2 Saturasi 98,9 % 94,0-98,0

SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

Hasil hitung osmolaritas :

(2x(Na+K))+(glu/18)+(Ur/6) = (2x (136+4,6))+(522/18)+(56/6)
= 319,5

IV. RESUME

1. Keluhan Utama
Sesak Nafas
2. Anamnesis
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak saat bernafas.
Sesak dirasakan muncul secara mendadak dan dirasakan terus- menerus baik
 pagi, siang, maupun malam. Sesak tanpa disertai mengi dan tidak dipengaruhi
oleh debu, serta perubahan suhu dan cuaca. Sesak juga tidak berkurang baik
dengan tidur berbaring maupun tidur bersandar/diganjal dengan bantal,
perubahan posisi, maupun dengan istirahat. Pasien dan keluarga mengaku
belum membeli obat-obatan untuk meredakan sesak nafas pada pasien.
Keluhan pada pasien ini disertai mual, muntah, serta penurunan nafsu makan.
Muntah berisi air dan sisa makanan yang dimakan dan tidak disertai darah,
sebanyak kira-kira setengah sampai 1 gelas belimbing. Buang air besar 1-2 kali
sehari sekali buang air besar sebanyak kira-kira setengah gelas belimbing,
warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tanpa disertai adanya darah dan
lendir. Buang air kecil 8-12 kali sehari sebanyak 1 gelas belimbing tiap buang
air, warna kuning jernih, tanpa disertai anyang-anyangan, rasa nyeri, dan rasa
gatal.
Sejak 1 minggu yang lalu, pasien juga mengeluhkan adanya kulit
kemerahan yang muncul pada punggung kakinya. Pada mulanya keluhan ini
berupa kulit yang tiba-tiba menjadi merah, nyeri, membengkak, dan teraba
hangat. Pasien dan keluarga mengaku hanya melakukan kompres air hangat
untuk meredakan keluhan ini, tapi keluhan ini tidak kunjung reda.
Sekitar 5 tahun yang lalu pasien mengaku sering merasakan lapar, haus,
mudah sekali kencing, dan badannya lemas. Keluhan tersebut dirasakan tiba-
tiba tanpa sebab. Semakin lama keluhan tersebut memberat. Keluhan tidak
membaik dengan pemberian makan, minum, dan istirahat. Porsi makan pasien
meningkat sehingga dia bisa makan sebanyak 5-6 kali sehari, meskipun begitu
pasien merasa berat badannya terus turun. Begitu juga porsi minum, kebutuhan
minum pasien bisa mencapai 3,5 liter sehari. Selain itu, pasien juga mengeluh
pandangannya yang memburam serta ujung-ujung jari kaki yang sering
kesemutan. Keluhan ini dirasa muncul mendadak. Kemudian pasien pergi ke
dokter puskesmas di dekat rumahnya dan diberitahu kalau pasien mengidap
sakit gula. Karena itu, pasien kemudian rajin kontrol ke puskesmas tersebut 1
bulan sekali dan mendapat obat berupa metformin yang diminumnya sehari 2
kali.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum tampak lemah, kesan sakit berat, compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi normal. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 110x /menit,
frekuensi pernafasan 32x /menit, suhu 37,40C. Nafas cuping hidung (+),bau
nafas aseton (+), retraksi intercostal (+), pernafasan kussmaul (+). Status
 lokalis regio pedis dextra: Oedem (+), eritema (+) di dorsum pedis batas tidak
tegas, nyeri (+) teraba hangat
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium:
Leukosit 34,9 (↑), Trombosit 568 (↑), GDS 522 (↑), Ureum 56 (↑),Klorida darah
94 (↓), PH 6,974 (↓), BE -25,9 (↓), PCO 2 19,3 (↓), PO2 58,6 (↓), HCO3 6,4 (↓),
Total CO2 4,4 (↓)
b. Lain-lain:
HBsAg: -

V. PROBLEM
A. Ketoasidosis Diabetikum
B. Diabetes Mellitus Type II non Obese
C. Sellulitis Pedis Dextra
 Rencana Awal

No Diagnosis/ Pengkajian Rencana Awal Rencana Terapi Rencana Rencana Prognosis

masalah (Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring

1. Ketoasidosis Anamnesis:  Glukosa Darah  Rehidrasi dengan Penjelasan  KUVS Ad vitam:

dubia ad bonam
Diabetikum  Riwayat DM Sewaktu NaCl 0,9%, guyur kepada pasien  Analisa Gas
sebelumnya  Analisa Gas 1 liter dalam 1 tentang Darah Ad sanationam:
Pemeriksaan fisik: Darah jam, selanjutnya kondisi dan  GDS dubia ad bonam
 Bau nafas aseton  Pemeriksaan 80 tpm dalam 8 komplikasinya
Ad fungsionam:
 Pernafasan Keton Urin jam, dilanjutkan 40 dubia ad bonam
kussmaul tpm dalam 16 jam.
Pemeriksaan  Inj Insulin rapid 10
penunjang: unit IV, jika GDS
 GDS : 522 mg/dl ulang >200,

 PH : 6,974 dipasang SP

 Osmolaritas : insulin 50 unit

319,5 dalam 50 cc NaCl

0,9% kecepatan
5cc/jam. Jika GDS
 <200 mg/dl
dipasang SP
insulin 50 unit
dalam 50 cc NaCl
0,9% kecepatan
2,5 cc/jam.
 Bolus biknat 2 fl
dilanjutkan dengan
drip biknat 8 fl
2. Diabetes Anamnesis:  GDP/ GDPP  Diet DM 1944 Edukasi  KUVS Ad vitam:
Riwayat: dubia ad bonam
Mellitus Type II  Profil lipid kkal lunak pasien dan  GDS
 Lemas
non Obese  Mudah haus,  Urin Rutin keluarga untuk  GDP
Ad sanationam:
sehari minum  HbA1c diet makanan  G 2 jam PP dubia ad bonam
hingga 3 liter dan olahraga
 HbA1c
Ad fungsionam:
sehari  Profil lipid
 Mudah lapar, bisa dubia ad bonam
makan sampai 5-6
kali sehari
 Riwayat
pengobatan di
puskesmas
dengan metformin
Pemeriksaan
 penunjang:
 GDS 522 mg/dl

3. Sellulitis Pedis Anamnesis:  Darah Rutin  Inj Ceftriaxon Penjelasan  Skor VAS Ad vitam:
dubia ad bonam
Dextra  Punggung kaki 2gr/24 jam kepada pasien  Observasi
kanan yang  Klindamisin 450 tentang adanya Ad sanationam:
membengkak dan mg/hari per oral kondisi dan perluasan dubia ad bonam
kemerahan komplikasinya
Ad fungsionam:
Pemeriksaan fisik: dubia ad bonam
 Eritema (+)
berbatas tidak
tegas pada
dorsum pedis (D)
 Oedem
 Nyeri tekan
 Teraba hangat