RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

I DENGAN KUNJUNGAN
POSTPARTUM DI POLIKLINIK OBSGYN

RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Kelas 3A

Bekti Suhartimah (2720162818)

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Resume Keperawatan pada Ny. I dengan Kunjungan

Postpartum Spontan di Poliklinik Obsgyn RSUP Dr. Sardjito untuk memenuhi
tugas individu asuhan keperawatan PKK Maternitas semester V, pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat : Poli Obsgyn RSUP Dr. Sardjito

Mahasiswa,

(Bekti Suhartimah)

Mengetahui,

Pembimbing Lahan CI Akademik

(………………….) (Ni Ketut K,M.Kep., Sp.Kep.KMB)

2
 KONSEP DASAR MEDIK

A. Definisi
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan spontan yaitu proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan, presentasi belakang
kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 baik ibu maupun janin (Sarwono,
2009).
Persalinan dikatakan spontan apabila tidak ada komplikasi dan
persalinan dilakukan dengan tenaga ibu sendiri dan lama persalinan tidak boleh
lebih dari 24 jam (Oxorn, 2010).

B. Penyebab Persalinan
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

3
 4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. Tanda-tanda Persalinan
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody
show), (Hafifa, 2011).
Tanda-Tanda In Partu :
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar

4
D. Macam-Macam His
1. His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu
timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan.
His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga
pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang
jelek, baik fisik maupun mental.
2. His Sesungguhnya
Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik
dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup sehingga
menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta
mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan
serviks.

E. Faktor yang Mempengaruhi Proses Persalinan

Menurut Sumarah (2009), faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan
yaitu power, passage, passanger, posisi ibu dan psikologis.
1. Power (kekuatan)
Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi
involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan
plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer,
menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha
volunteer dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder,
dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter.
Kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu yang terdapat pada
penebalan lapisan otot di segmen uterus bagian atas. Dari titik pemicu,
kontraksi dihantarkan ke uterus bagian bawah dalam bentuk gelombang,
diselingi periode istirahat singkat. Kekuatan sekunder terjadi segera setelah
bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni
bersifat mendorong keluar. Sehingga wanita merasa ingin mengedan.

5
 Usaha mendorong ke bawah ini yang disebut kekuatan sekunder. Kekuatan
sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tatapi setelah dilatasi
serviks lengkap. Kekuatan ini penting untuk mendorong bayi keluar dari
uterus dan vagina. Jika dalam persalinan seorang wanita melakukan usaha
volunteer (mengedan) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat.
Mengedan akan melelahkan ibu dan menimbulkan trauma pada serviks
(Sumarah, 2009).
2. Passage (jalan lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan
lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang
keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses
persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir
yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus
ditentukan sebelum persalinan dimulai. (Sumarah, 2009).
3. Passanger (janin dan plasenta)
Janin dapat mempengaruhi jalannya kelahiran karena ukuran dan
presentasinya. Dari semua bagian janin, kepala janin merupakan bagian
yang paling kecil mendapat tekanan. Namun, karena kemampuan tulang
kepala untuk molase satu sama lain, janin dapat masuk melalui jalan lahir
asalkan tidak terlalu besar dan kontraksi uterus cukup kuat (Llewellyn,
2002)
Passanger atau janin, bergerak sepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi,
letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan
lahir, maka ia dianggap juga sebagai bagian dari passenger yang menyertai
janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada
kehamilan normal (Sumarah, 2009).
4. Psycology (psikologi ibu)
Wanita bersalin biasanya akan mengutarakan kekhawatirannya jika
ditanyai. Perilaku dan penampilan wanita serta pasangannya merupakan

6
 petunjuk berharga tentang jenis dukungan yang akan diperlukannya.
Membantu wanita berpartisipasi sejauh yang diinginkan dalam melahirkan,
memenuhi harapan wanita akan hasil akhir mengendalikan rasa nyeri
merupakan suatu upaya dukungan dalam mengurangi kecemasan pasien.
Dukungan psikologis dari orang-orang terdekat akan membantu
memperlancar proses persalinan yang sedang berlangsung. Tindakan
mengupayakan rasa nyaman dengan menciptakan suasana yang nyaman
dalam kamar bersalin, memberi sentuhan, memberi penenangan nyari non
farmakologi, memberi analgesia jika diperlukan dan yang paling penting
berada disisi pasien adalah bentuk-bentuk dukungan psikologis. Dengan
kondisi psikologis yang positif proses persalinan akan berjalan lebih mudah
(Sumarah, 2009).
5. Psycian (penolong)
Dalam menghadapi persalinan seorang calon ibu dapat
mempercayakan dirinya pada bidan, dokter umum, dokter spesialis
obstetric dan ginekologi, bahkan melakukan pengawasan hamil 12-14 kali
sampai pada persalinan. Pertemuan konsultasi dan menyampaikan keluhan,
menciptakan hubungan saling mengenal antar calon ibu dengan bidan atau
dokter yang akan menolongnya.Pembinaan hubungan antara penolong dan
ibu saling mendukung dengan penuh kesabaran sehingga persalinan dapat
berjalan dengan lancar. Kala I, perlu dijelaskan dengan baik bahwa
persalinan akan berjalan aman, oleh karena kepala masuk pintu atas
panggul, bahkan pembukaan telah maju dengan baik. Keberadaan bidan
atau dokter sangat penting untuk memberikan semangat sehingga
persalinan dapat berjalan baik. Untuk menambah kepercayaan ibu,
sebaiknya setiap kemajuan diterangkan sehingga semangat dan
kemampuannya untuk mengkoordinasikan kekuatan persalinan dapat
dilakukan (Bandiyah, 2009).

7
F. Peran Perawat Dalam Proses Persalinan (kala 1-4)
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi
menjadi 2 fase :
a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
b. Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
3) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat
tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin
turun ke pelvis.
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan
pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan
karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda
anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin
akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2
jam, pada multi 0.5 jam.

8
 3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh
plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan
atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.
Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

G. Mekanisme Persalinan
Menurut Sumarah, (2009), ada tujuh gerakan-gerakan janin dalam persalinan
atau gerakan kardinal yaitu engagement, penurunan, fleksi, rotasi dalam,
ekstensi, rotasi luar, ekspulsi.
1. Engangement
Engangement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan,
sedangkan pada multigravida dapat terjadi pada awal persalinan. Masuknya
kepala akan mengalami kesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan
sutura sagitalis dalam anteroposterior. Jika kapala masuk ke dalam pintu
atas panggul dengan sutura sagitalis melintang di jalan lahir, tulang parietal
kanan dan kiri sama tinggi, maka keadaan ini disebut sinklitismus. Kepala
pada saat melewati pintu atas panggul dapat juga dalam keadaan dimana
sutura sagitalis lebih dekat ke promontorium atau ke sympisis maka hal ini
di sebut Asinklitismus. Ada dua macam asinklitismus. Asinklitismus
posterior dan asinklitismus anterior.

9
 a. Asinklitismus Posterior
Yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati symfisis dan tulang
parietal belakang lebih rendah dari pada tulang parietal depan.
Terjadi karena tulang parietal depan tertahan oleh simfisis pubis
sedangkan tulang parietal belakang dapat turun dengan mudah
karena adanya lengkung sakrum yang luas.
b. Asinklitismus Anterior
Yaitu keadaan bila sutura sagitalis mendekati promontorium dan
tulang parietal depan lebih rendah dari pada tulang parietal
belakang.
2. Penurunan
Penurunan diakibatkan oleh kekuatan kontraksi rahim, kekuatan mengejan
dari ibu, dan gaya berat kalau pasien dalam posisi tegak. Berbagai tingkat
penurunan janin terjadi sebelum permulaan persalinan pada primigravida
dan selama Kala I pada primigravida dan multigravida. Penurunan semakin
berlanjut sampai janin dilahirkan, gerakan yang lain akan membantunya.
3. Fleksi
Fleksi sebagian terjadi sebelum persalinan sebagai akibat tonus otot alami
janin. Selama penurunan, tahanan dari serviks, dinding pelvis, dan lantai
pelvis menyebabkan fleksi lebih jauh pada tulang leher bayi sehingga dagu
bayi mendekati dadanya. Pada posisi oksipitoanterior, efek fleksi adalah
untuk mengubah presentasi diameter dari oksipitofrontal menjadi
suboksipitoposterior yang lebih kecil. Pada posisi oksipitoposterior, fleksi
lengkap mengkin tidak terjadi, mengakibatkan presentasi diameter yang
lebih besar, yang dapat menimbulkan persalinan yang lebih lama.
4. Putaran Paksi Dalam
Pada posisi oksipitoanterior, kapala janin, yang memasuki pelvis dalam
diameter melintang atau miring, berputar, sehingga oksipito kembali ke
anterior ke arah simfisis pubis. Putaran paksi dalam mungkin terjadi karena
kepala janin bertemu penyangga otot pada dasar pelvis. Ini sering tidak
tercapai sebelum bagian yang berpresentasi telah tercapai sebelum bagian

10
 yang berpresentasi telah mencapai tingkat spina iskhiadika sehingga
terjadilah engagement. Pada posisi oksipitoposterior, kepala janin dapat
memutar ke posterior sehingga oksiput berbalik ke arah lubang sakrum.
Pilihan lainnya, kepala janin dapat memutar lebih dari 90 derajat
menempatkan oksiput di bawah simfisis pelvis sehingga berubah ke posisi
oksipitoanterior. Sekitar 75% dari janin yang memulai persalinan pada
posisi oksipitoposterior memutar ke posisi oksipitoanterior selama fleksi
dan penurunan. Bagaimanapun, sutura sagital biasanya berorientasi pada
poros anteriorposterior dari pelvis.
5. Ekstensi
Kepala yang difleksikan pada posisi oksipitoanterior terus menurun di
dalam pelvis. Karena pintu bawah vagina mengarah ke atas dan ke depan,
ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melintasinya. Sementara kepala
melanjutkan penurunannya, terdapat penonjolan pada perineum yang
diikuti dengan keluarnya puncak kepala. Puncak kepala terjadi bila
diameter terbesar dari kepala janin dikelilingi oleh cincin vulva. Suatu
insisi pada perineum (episotomi) dapat membantu mengurangi tegangan
perineum disamping untuk mencegah perebakan dan perentangan jaringan
perineum. Kepala dilahirkan dengan ekstensi yang cepat sambil oksiput,
sinsiput, hidung, mulut, dan dagu melewati perineum.
Pada posisi oksipitoposterior, kepala dilahirkan oleh kombinasi ekstensi
dan fleksi. Pada saat munculnya puncak kepala, pelvis tulang posterior dan
penyangga otot diusahakan berfleksi lebih jauh. Dahi, sinsiput, dan oksiput
dilahirkan semantara janin mendekati dada. Sesudah itu, oksiput jatuh
kembali saat kepala berekstensi, sementara hidung, mulut, dan dagu
dilahirkan.
6. Putaran Paksi Luar
Pada posisi oksipitoanterior dan oksipitoposterior, kepala yang dilahirkan
sekarang kembali ke posisi semula pada saat engagement untuk
menyebariskan dengan punggung dan bahu janin. Putaran paksi kepala

11
 lebih jauh dapat terjadi sementara bahu menjalani putaran paksi dalam
untuk menyebariskan bahu itu di bagian anteriorposterior di dalam pelvis.
7. Ekspulsi (Pengeluaran)
Setelah putaran paksi luar dari kepala, bahu anterior lahir dibawah simfisis
pubis, diikuti oleh bahu posterior di atas tubuh perineum, kemudian seluruh
tubuh anak.

H. Partus Set
1. 2 klem Kelly atau 2 klem kocher
2. Gunting tali pusat
3. Benang tali pusat
4. Kateter nelaton
5. Gunting episiotomy
6. Alat pemecah selaput ketuban
7. 2 pasang sarung tangan
8. Kasa atau kain kecil
9. Gulungan kapas basah
10. Tabung suntik 3 ml dengan jarum i.m sekali pakai
11. Kateter penghisap de lee (penghisap lender)
12. 4 kain bersih
13. 3 handuk atau kain untuk mengeringkan bayi

I. Pengkajian Focus
1. Kala I
a. Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
b. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
c. Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.

12
2. Kala II
a. Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b. Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
c. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e. Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara)
3. Kala III
a. Aktivitas/ istirahat
1) Melaporkan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
3) Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e. Nyeri / ketidaknyamanan
1) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
2) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
3) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
4) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

13
 f. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g. Seksualitas
1) Servik dilatasi penuh (10 cm)
2) Peningkatan perdarahan pervagina
3) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
4) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
4. Kala IV
a. Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
2) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
3) Nadi melambat
c. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
d. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e. Seksualitas
1) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina

J. Diagnosa yang Mungkin Muncul

1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi
b. Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih
c. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik

14
2. Kala II
a. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b. Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
d. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pencetus
persalinan.
3. Kala III
a. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah
b. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
c. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
4. Kala IV
a. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas
b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat
berlebihan.
c. Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/ peningkatan anggota
keluarg

15
K. Perencanaan Tindakan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan agen cedera fisik keperawatan selama …...
(trauma mekanis, proses diharapkan nyeri berkurang
involusi, dan luka dengan kriteria hasil :
episiotomi). a. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang
normal
2. Perubahan pola eleminasi Setelah dilakukan asuhan
BAK (disuria) berhubungan keperawatan selama …...
diharapkan perubahan pola
NIC
1. Melakukan pengkajian secara
komprehensif mengenai lokasi,
karakteristik, lamanya, frekuensi,
kualitas nyeri dan faktor
presipitasi
2. Mengobservasi penyebab
ketidaknyamanan klien secara
verbal dan nonverbal
3. Menyakinkan klien akan
pemberian analgesik
4. Menggunakan komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
5. Mengkaji dampak dari
pengalaman nyeri (ggg tidur, ggg
hubungan)
6. Mengontrol faktor lingkungan
yang menyebabkan klien merasa
tidak nyaman (ruangan,
temperatur, cahaya)
7. Instruksikan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
seperti bimbingan imajinasi,
nafas dalam
1. Kaji dan catat cairan masuk dan
keluar tiap 24 jam
Rasional
1. Mengetahui kualitas nyeri pasien
2. Dapat mengurangi rasa cemas
dan takut sehingga mampu
mengurangi rasa sakit
3. Menurunkan nyeri
4. Komunikasi terapeutik mampu
menurunkan kecemasan
5. Mengetahui kondisi
ketidaknyamanan klien yang
kemungkinan mampu
mengagnggu kualitas hidupnya
6. Meminimalkan nyeri dengan
menciptakan lingkungan nyaman
7. Meningkatkan relaksasi
1. Mengetahui balance cairan pasien
sehingga diintervensi dengan
tepat
16
 dengan trauma perineum dan
saluran kemih.
3. Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
pengeluaran yang berlebihan;
perdarahan; diuresis; keringat
berlebihan.
eliminasi dapat teratasi kriteria 2. Anjurkan berkemih 6-8 jam post 2. Melatih otot-otot perkemihan
hasil : partum 3. Agar kencing yang tidak dapat
a. Kandung kemih kosong 3. Berikan teknik merangsang keluar, bisa dikeluarkan sehingga
secara penuh berkemih seperti rendam duduk, tidak ada retensi
b. Tidak ada residu urine aliran air keran 4. Mengurangi distensi kandung
>100-200cc 4. Kolaborasi pemasangan kateter kemih
c. Intake cairan dalam rentan
normal
d. Bebas dari ISK
e. Tidak ada spasme bladder
f. Balance cairan seimbang
Setelah dilakukan asuhan 1. Pertahankan catatan intake dan 1. Untuk mengetahui keseimbangan
keperawatan selama …... output cairan
diharapkan resiko kekurangan 2. Monitor status hidrasi 2. Untuk mencegah terjadinya
volume cairan dapat teratasi (kelembapan mukosa, nadi dehidrasi
kriteria hasil : adekuat, TD ortostastik) 3. Memberikan masukan cairan
a. Mempertahankan urine 3. Berikan cairan adekuat 4. Penurunan tekanan darah dapat
output sesuai dengan usia 4. Monitor vital sign mengidentifikasikan terjadinya
dan BB, BJ urine normal, perdarahan
HT normal.
b. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal.
c. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan.
17
4. Resiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan
pencetus persalinan.
5. Perubahan curah jantung b/d
fluktasi aliran balik vena
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …...
diharapkan resiko kerusakan
integritas kulit dapat teratasi
kriteria hasil :
a. Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
b. Menunjukan proses
perbaikan kulit
c. Perfusi jaringan baik
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …....
diharapkan kondisi
cardiovaskuler pasien
membaik dengan kriteria hasil:
a. TD dan nadi dbn
b. Suplay O2 tersedia
1. Bantu klien atau pasangan dengan
posisi tepat, pernapasan, dan
upaya untuk rileks. Yakinkan
klien tersebut merilekskan dasar
perineal sambil menggunakan
otot abdomen dalam mendorong.
2. Tempatkan klien pada posisi
lateral kiri untuk melahirkan, bila
nyaman.
3. Membantu klien sesuai
kebutuhan untuk memindahkan
ke meja kelahiran di antara
kontraksi.
1. Pantau TD dan nadi sering-sering
(setiap 5-15 menit). Perhatikan
jumlah dan konsentrasi haluaran
urin, tes terhadap albuminuria.
2. Pantau DJJ setelah setiap
kontraksi atau upaya mengejan.
3. Anjurkan klien atau pasangan
memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi, seperti
posisi rekumben lateral, posisi
fowler atau berjongkok.
4. Pantau TD dan nadi segera
setelah pemberian anastesia, dan
ulangi sampai klien stabil.
1. Membantu meningkatkan
peregangan bertahan dari perineal
vagina dan jaringan vagina.
2. Menurunkan tegangan parineal,
meningkatkan peregangan
bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomi.
3. Menurunkan resiko cedera,
khususnya bila klien tidak
mampu untuk membantu
pemindahan.
1. Peningkatan curah jantung 30%-
50% terjadi pada tahap
pengeluaran, penajaman pada
puncak kontraksi uterus.
2. Mendeteksi bradikardi janin dan
hipoksia berkenaan dengan
penurunan sirkulasi meternal dan
penurunan perfusi plasenta.
3. Pasisi rekumben tegak nan lateral
mencegah oklusi vena kava
inverior dan obstruksi aorta,
mempertahankan aliran balik
vena dan mencegah hipotensi.
4. Hipotensi adalah raksi merugikan
paling umum pada blok epidural
lumbal atau subaraknoid sat
dilatasi vaskular memeperlambat
18
aliran balik vena dan menurunkan
curah jantung.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Bandiyah, S. 2009. Kehamilan, Persalinan & Gangguan Kehamilan. Yogyakarta :

Nuha Medika.
Oxorn, Harry, Et Al. (2010). Ilmu Kebidanan Patologi & Fisiologi Persalinan.
Yogyakarta : Yayasan Essentia Medica

Bulechek Gloria M, dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi

Bahasa Indonesia, Edisi Keenam. Indonesia: Mocomedia

Damayanti, I. P., Maita & Triana. (2014). Buku ajar: Asuhan kebidanan
komprehensif pada ibu bersalin dan bayi baru lahir. Yogyakarta:
Deepublish
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Moorhead Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Bahasa
Indonesia, Edisi Kelima. Indonesia: Mocomedia

Mufdlilah dan Hidayat, Asri. 2008. Konsep Kebidanan. Yogyakarta: Mitra

Cendikia.

NANDA, 2015-2017, Nursing Diagnosis: Definitions and classification,

Philadelphia, USA

Prawirohardjo, Sarwono, 2006, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sumarah. 2009. Perawatan Ibu Bersalin : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin.
Yogyakarta : Fitramaya.

20